Синдром обструктивного апноэ сна при артериальной гипертензии – больше, чем дополнительное повышение артериального давления? Щекотов В.В., Янкина Т.И. Пермь, 2011

СОАС – состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна (достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови), грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью СОАС – состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна (достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови), грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью С. Guilleminault, 1973 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОАС

«Апноэ» - снижение амплитуды дыхательного потока на 80% и более «Апноэ» - снижение амплитуды дыхательного потока на 80% и более «Гипопноэ» - снижение потока менее чем на 80% и больше чем на 50% «Гипопноэ» - снижение потока менее чем на 80% и больше чем на 50% Диагноз СОАС должен быть поставлен, если эпизоды апноэ длятся не менее 10 с и возникают не реже 5 раз в 1 ч. Диагноз СОАС должен быть поставлен, если эпизоды апноэ длятся не менее 10 с и возникают не реже 5 раз в 1 ч. С. Guilleminault, 1973

ПАТОГЕНЕЗ СОАС спадание стенок глоточного отдела ВДП при сохранении дыхательных усилий гипоксия и гиперкапния метаболический ацидоз стрессовая реакция с активацией РААС и подъемом АД повышение тонуса мышц ВДП с восстановлением их проходимости частичное или полное пробуждение

ПАТОГЕНЕЗ СОАС Р.В. Бузунов, И.В. Легейда

Храп Указания на остановки дыхания во сне Частые пробуждения и неосвежающий сон Учащенное ночное мочеиспускание Одышка в ночное время Отрыжка и изжога в ночное время Ночная потливость Разбитость по утрам Артериальная гипертония Утренние головные боли Выраженная дневная сонливость Снижение потенции КЛИНИКА СОАС Р.В. Бузунов, И.В. Легейда

Гиперсимпатикотония Десенситизация барорецепторов Водно-электролитные нарушения ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ АД ПРИ СОАС

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И СОАС гипоксия и фрагментация сна изменение функционального состояния ГГНС освобождение адипоцит- опосредованных гормонов и цитокинов инсулинорезистентность

Facchini FS et al.: Am J Hypertens 1996 Oct; 9(10 Pt 1): Reaven GM : Physiol Rev 1995 Jul; 75(3): Reaven GM : J Intern Med Suppl 1994; 736:13-22 Nilsson PM et al.: J Hypertens 1994 Aug; 12(8):965-9 Flack JM et al.: Am J Med 91: 11S-21S, 1991 ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И АГ

АССОЦИАЦИЯ АГ И ДЛП Частая ассоциация АГ и дислипидемии может быть связана как со случайным сочетанием этих широко распространенных факторов риска, так и с общими для двух патологий метаболическими нарушениями Частая ассоциация АГ и дислипидемии может быть связана как со случайным сочетанием этих широко распространенных факторов риска, так и с общими для двух патологий метаболическими нарушениями Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК, 2007

КОМОРБИДНОСТЬ СОАС И АГ «Синдром взаимного отягощения» «Синдром взаимного отягощения» Единая патогенетическая парадигма Единая патогенетическая парадигма «Порочные круги» «Порочные круги»

50% больных с СОАС страдают АГ (Guilleminault С., 1976; Tilkian А., 1976; Kales А., 1985) 30% пациентов с АГ имеют СОАС (Lavie Р., 1985; Kales А., 1984; Fletcher Е 1985; Williams А., 1985) ИССЛЕДОВАНИЯ АССОЦИАЦИИ СОАС И АГ

C. Guilleminault et al., 1981 C. Guilleminault et al., 1981 A. Kales et al., 1984; A. Kales et al., 1984; «Sleep Heart Health Study» «Sleep Heart Health Study» F.J. Nieto et al., 2000; F.J. Nieto et al., 2000; «Wisconsin Sleep Cohort Study» «Wisconsin Sleep Cohort Study» P.E. Peppard et al., 2000 P.E. Peppard et al., 2000 E. Pimenta et al., 2008 E. Pimenta et al., 2008

Синдром апноэ во сне оказывает существенное влияние на течение гипертонической болезни, вызывая ее ускоренное прогрессирование и более раннее развитие осложнений Калинкин А.Л. Авт. дисс. канд.мед.наук. М., ИССЛЕДОВАНИЯ АССОЦИАЦИИ СОАС И АГ

Пациенты с тяжелым СОАС и АГ на фоне антигипертензивной терапии достигают целевого АД менее чем в 42% случаев Большая часть таких больных имеют маскированную АГ РАГИ СОАС РАГ И СОАС З.Н.Сукмарова, А.Ю.Литвин, И.Е.Чазова, А.Н.Рогоза, 2011 ИССЛЕДОВАНИЯ АССОЦИАЦИИ СОАС И АГ

У больных АГ с СОАС и ожирением наблюдаются более высокие уровни АД, особенно диастолического Нарушение циркадного ритма АД СОАС у больных с АГ ассоциируется с худшим прогнозом в отношении сердечно- сосудистой смертности, требует более частых госпитализаций, применения большего количества антигипертензивных средств для контроля АД РАГИ СОАС РАГ И СОАС Ю.В. Свиряев, Авт. дисс. док.мед.наук СПб., 2010 г ИССЛЕДОВАНИЯ АССОЦИАЦИИ СОАС И АГ

ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОЙ АГ Частые причины Синдром обструктивного апноэ во сне Ренопаренхиматозные заболевания Первичный альдостеронизм Стенозы почечных сосудов Редкие причины Феохромоцитома Болезнь Кушинга Гиперпаратериоз Коарктация аорты Опухоли мозга JNC-VII, 2003

Не выявленные вторичные формы АГ Не выявленные вторичные формы АГ СОАС СОАС Отсутствие немедикаментозного лечения Отсутствие немедикаментозного лечения Прием препаратов, повышающих АД или снижающих эффективность АГТ Прием препаратов, повышающих АД или снижающих эффективность АГТ Тяжелое ПОМ Тяжелое ПОМ Перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами Перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами ПРИЧИНЫ РАГ Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК, 2007

ГИПОТЕЗА Тяжелый СОАС обусловливает резистентность к лечению артериальной гипертензии, ассоциированной дислипидемии и инсулинорезистентности Тяжелый СОАС обусловливает резистентность к лечению артериальной гипертензии, ассоциированной дислипидемии и инсулинорезистентности

ЦЕЛЬ Оценить динамику АД, показателей липидного и углеводного обменов у больных СОАС в процессе комбинированной терапии Оценить динамику АД, показателей липидного и углеводного обменов у больных СОАС в процессе комбинированной терапии

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) > 5 АГ 1-3 степени продолжительностью не менее года Индекс массы тела более 25 кг/м² Дислипидемия (ДЛП) Информированное согласие на участие в исследовании

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ Цирроз печени ХПН ХОБЛ и бронхиальная астма Злокачественные новообразования ОНМК и ИМ, перенесенные за шесть месяцев до наблюдения Состояние после аортокоронарного шунтирования Клинически выраженная застойная сердечная недостаточность III-IV по NYHA

МЕТОДИЧЕСКАЯ БАЗА Кардиореспираторное мониторирование – скрининговая система Breas SC 20 (Швеция) Кардиореспираторное мониторирование – скрининговая система Breas SC 20 (Швеция) Исследование офисного АД по методу Короткова Исследование офисного АД по методу Короткова Липиды– «AU640» (Olympus, Германия) Липиды– «AU640» (Olympus, Германия)

МЕТОДИЧЕСКАЯ БАЗА Углеводный обмен -«Immulite 2000» (DPC, США) HOMA-IR : HOMA-IR (Matthews DR,1985): ИРИ (мкЕД/мл) * глюкоза (ммоль/л) 22,5 22,5 Норма не более 2,77

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Лизиноприл 10 мг Лизиноприл 20 мг + Индапамид 1.5 мг + Бисопролол 5-10 мг Симвастатин 20 мг Немедикаментозное вмешательство День 0День 30День 60День 90 День 720

Критерии Американской академии медицины сна ИАГ* 5-15легкая степень ИАГ* 15-30средняя степень ИАГ* более 30тяжелая степень ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОАС ИАГ*,событий в час = все количество полных и неполных остановок дыхания во сне / количество часов наблюдения дыхания во сне / количество часов наблюдения (Hosselet J., 2001)

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ Степень тяжести СОАС Апноэ легкой степени (n=22) Апноэ средней степени (n=22) Апноэ тяжелой степени (n=36) Возраст, годы 50,55±8,2750,36±14,848,61±7,20 Пол: Муж Жен 45% (n=10) 55% (n=12) 73% (n=17)* 27% (n=5) 95% (n=34)* 5% (n=2) Давность АГ, годы 7,09±3,6810,77±7,2913,81±8,67*

ОФИСНОЕ АД р=0,01 р=0,008

ИАГ И ОФИСНОЕ АД ИАГ ДАД r =+0,28 САД r = +0,34

ЛИПИДЫ Р=0.01 Р=0.03

ИАГ и ЛПОНП, ТГ ИАГ ЛПОНП r =+0,25 ТГ r = +0,37

САТУРАЦИЯ И ЛПВП SpO2 mean ЛПВП r =+0,54

ИНДЕКС HOMA-IR ИСХОДНО р

ИА И HOMA-IR ИА HOMA-IR r =+0,56

СТЕПЕНЬ СНИЖЕНИЯ САД И ДАД р=0,04 Апноэ легкой степени Апноэ средней степени Апноэ тяжелой степени

Достижение Недостижение ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ САД Апноэ легкой степени Апноэ средней степени Апноэ тяжелой степени

ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ ДАД Апноэ легкой степени Апноэ средней степени Апноэ тяжелой степени Достижение Недостижение

Апноэ легкой степени (n=22) Апноэ средней степени (n=22) Апноэ тяжелой степени (n=36) лизиноприл 10 мг 32%9%9%0% лизиноприл 20 мг 23%14%0%0% лизиноприл 20 мг+ индапамид 1,5 мг 22,5%41%36% лизиноприл 20 мг + индапамид 1,5 мг+ бисопролол 5 мг 22,5%36%64%* ОБЪЕМ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ АПНОЭ

ОХС И ЛПНП ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Все отличия достоверны

ДИНАМИКА ХС ЛПНП, % р=0,01 Апноэ легкой степени Апноэ средней степени Апноэ тяжелой степени

ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ ЛПНП Достижение Недостижение Апноэ легкой степени Апноэ средней степени Апноэ тяжелой степени

ДИНАМИКА ХС ЛПВП, % Апноэ легкой степени Апноэ средней степени Апноэ тяжелой степени

ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ ЛПВП Достижение Недостижение Апноэ легкой степени Апноэ тяжелой степени Апноэ средней степени

ДИНАМИКА ТГ, % р=0,03 р=0,04 Апноэ легкой степени Апноэ средней степени Апноэ тяжелой степени

ВЗАИМОСВЯЗЬ ИАГ И ТГ ИАГ ТГ r = +0,31

ВЗАИМОСВЯЗЬ САТУРАЦИИ И СТЕПЕНИ СНИЖЕНИЯ ИАТ SpO 2 ИАт r = +0.37

ИНДЕКС HOMA-IR ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Все изменения достоверны Целевой уровень (2,77)

РИСК ПО ШКАЛЕ PROCAM ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Целевой уровень (10%) Все изменения достоверны

ВЗАИМОСВЯЗЬ ИАГ И СТЕПЕНИ СНИЖЕНИЯ РИСКА ПО PROCAM ИАГ Риск по PROCAM r = +0,46

ВЛИЯНИЕ ТЯЖЕСТИ СОАС НА ТЕРАПИЮ АГ, ДЛП И ИР СОАС тяжелого течения обусловливает резистентность к терапии больных СОАС тяжелого течения обусловливает резистентность к терапии больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями