Кафедра нервных болезней. Отделение боли и заболеваний периферической нервной системы клиники им. А. Я. Кожевникова. Первый МГМУ им. И.М.Сеченова А.В.Алексеев

Эпидемиология поясничных болей 58-84% взрослой популяции испытывали когда-либо боль в пояснице. 17% - хронические боли в пояснице. 13,8% - длительность болей не менее двух недель в течение последних 6 месяцев. 11% - социальная дезадаптация из-за болевого синдрома. Epidemiology of Pain. IASP Press. Seattle, Deyo R.A., Weinstein J.N. Low back pain. N.Engl.J.Med. 2001,334,

Острые – до 6 недель Подострые недель Хронические – более 12 недель Боли в спине

Источники болевой импульсации при болях в пояснично-кресцовой области Капсулы суставов (дугоотросчатых, кресцово- подвздошных); Связки и фасции; Нервные окончания наружной 1/3 межпозвоночного диска; Надкостница и ее кровеносные сосуды; Твердая мозговая оболочка, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань; Мышцы. Bogduk & Twomey, Merskey & Bogduk, 1994

Анатомия позвоночного двигательного сегмента

СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНОЙ ГРЫЖИ I - Пролапс II - Протрузия III - Экструзия IV - Секвестр

Норма Дегенерация диска Сглаженный лордоз Гиперлордоз Варианты вовлечения фасеточных суставов

Сакролизация Люмбализация Аномалии строения пояснично-крестцового отдела позвоночника

± 2см ±2°±2° Анатомо-физиологические особенности крестцово-подвздошного сочленения

100% 85% 15% Вертебральный синдром (спондилез, спондилоартроз) Миогенный синдром (миофасциальная боль) Радикулопатия Клинические проявления болевого синдрома поясничного отдела позвоночника

Неспецифические (суставно-мышечные) боли в спине. Радикулопатия. Специфические заболевания (исключаются на основе отсутствия симптомов «опасности» и результатов дополнительных методов обследования). Типология болей в спине

(« красные флажки ») Факторы тревоги (« красные флажки ») при болях в спине Возраст дебюта после 50 лет. Серьезная травма позвоночника в анамнезе. Онкологический анамнез. Снижение веса без видимых причин. Температура тела выше 37,8ºС. Неврологический дефицит. Подозрение на анкилозирующий спондилит. Злоупотребление медикаментами или алкоголем. Лечение кортикостероидами. Отсутствие улучшения более 1 мес. Поиск материальной компенсации.

Аномалии развития (разница длины ног, косой таз, сколиоз и др.) Неловкие «неподготовленные» движения Чрезмерные физические и статические нагрузки (позное перенапряжение) Переохлаждение Эмоциональный стресс Избыточный вес Основные причины неспецифических болей в спине

Ограничение движений в определенном отделе позвоночника, болезненность при движении Мышечное напряжение, слабость, болезненность при пальпации, участки локальной повышенной плотности Боль провоцируется движением с участием вовлеченной мышцы Суставно-мышечные боли (мышечно-тонический синдром)

Распространение боли при вовлечении крестцово- подвздошного сочленения Распространение боли при вовлечении фасеточного сустава Распространение боли при болевых синдромах без вовлечения корешков спинного мозга

Основные методы диагностики болей в спине Клиническая диагностика : Нейроортопедическая диагностика ; ВАШ, психологическое анкетирование ( тревога депрессия ); Консультации специалистов ( психиатр, нейропсихолог, окулист, терапевт др.) Инструментальная диагностика : Rö- графия, КТ, КТ - миелография, МРТ ; Электронейро - миография ;

Поясничный «остеохондроз» и спондилез (рентгенография) обнаруживается у большинства людей среднего и пожилого возраста

Схема вовлечения в патологический процесс мышечного компонента при афферентном раздражении Мышечные ноцицепторы Афферентное раздражение Усиленная обратная афферентация Мышечные эфференты (мотонейроны)

Патофизиология формирования болевого синдрома Тканевое повреждение БОЛЬ Мышечный спазм

Формы мышечного сокращения при афферентном раздражении Мышечное сокращение Концентрическое (физиологическое) Эксцентрическое (внешняя сила воздействия на мышцу больше силы, производимой самой мышцей) Пролонгированное сокращение мышцы Миозин Актин

Пролонгированное мышечное сокращение Разрыв саркоплазматического ретикулума Скольжение актиновых и миозиновых нитей Локальное мышечное сокращение без нейрогенной активации Активация «спящих» ноцицепторов Вторичная гипералгезия Выход кальция в межклеточное пространство Повышенное потребление О 2 Гипоксия Ишемия Снижение концентрации АТФ Высвобождение вазоактивных воспалительных веществ Боль

Общие принципы терапии болевых синдромов Воздействие на: 1. источник боли; 2. рецепторы боли и периферические волокна; 3. задние рога спинного мозга; 4. проводящие системы боли; 5. мотивационно-аффективную сферу и регуляцию поведения

Медикаментозная терапия болей в спине НПВП миорелаксанты антидепрессанты ГАМК-ергические антиконвульсанты инъекции местных анестетиков в триггерные точки блокады суставов (дугоотросчатых, крестцово- подвздошных) с местными анестетиками и кортикостероидами венотонические препараты эпидуральное введение местных анестетиков и кортикостероидов при радикулопатии

Образование простагландинов с защитной функцией гастропротекция усиление перфузии почек регуляция образования тромбоцитов Присутствует в норме ЦОГ-1ЦОГ-2 Циклооксигеназа ( ЦОГ ) Образование простагландинов в воспаленных тканях воспаление боль Образуется в случае повреждения Биохимические аспекты формирования воспалительной боли

Мовалис – золотая середина Неселективные ингибиторы ЦОГ 2: индометацин, диклофенак, пироксикам Высокий риск желудочно - кишечных и гиперволемических сердечно - сосудистых осложнений ( задержка натрия и воды, отёки, повышение АД ) Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ 2: МОВАЛИС Низкий риск желудочно-кишечных и сердечнососудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД, не вызывает тромбозы) Специфические ингибиторы ЦОГ 2, коксибы : рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб Низкий риск желудочно - кишечных и высокий риск тромботических сердечно - сосудистых осложнений ( ишемический инсульт, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда ) ЦОГ 2/ ЦОГ 1 1/1-2 ЦОГ 2/ЦОГ 1 3/1 ЦОГ 2/ ЦОГ 1 200/1

1 этап: Количество пациентов: 761 – 49,0 13,5 лет женщин – 57,1%; мужчин – 42,4%. Диагноз: радикулопатия – 25,6% люмбоишиалгия – 74,4% Средняя длительность заболевания – 45,2 мес. Средняя длительность обострения – 1,0 мес. 2 этап: Количество пациентов: 362 – 51,5 14,3 лет Диагноз: радикулопатия – 11,6% люмбоишиалгия – 88,4% Клиническая характеристика обследованных пациентов

Оценка эффективности лечения Исследователем Пациентом

Результаты катамнестического опроса (2 года) Радикулопатия Люмбоишиалгия

Заключение Первый и единственный ингибитор ЦОГ-2 в инъекционной форме. Инъекционная форма мовалиса быстро и эффективно купирует болевой синдром по параметрам спонтанной и провоцируемой физической нагрузкой боли, снижая ограничения двигательной активности. Пошаговое лечение мовалисом (сочетание инъекций с оральной формой) сокращает сроки реабилитации обострения поясничных болей. Применение мовалиса не сопровождается традиционными для НПВП осложнениями. Обладает устойчивостью терапевтического эффекта.