Органопротекция – цель терапии сартанами при артериальной гипертензии Чесникова Анна Ивановна Ростовский государственный медицинский университет

Главная цель лечения больных АГ Максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности Снижение повышенного АД Защита органов- мишеней Лечение ассоциированных клинических состояний Органопротекция Многофакторные вмешательства

Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов (ВНОК 2010) Поражение органов-мишенейАссоциированные клинические состояния Гипертрофия ЛЖ БРА, ИАПФ, АК Предшест- вующий МИ БРА, ИАПФ, Д, АК, ББ Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ Предшест- вующий ИМ ББ, ИАПФ, БРА МАУИАПФ, БРАИБСББ, АК, ИАПФ Поражен. почекИАПФ, БРАХСНД, ББ, ИАПФ, БРА, ант.альд. Особые клинич. ситуации ИСАГДиуретики, АКМА парокс.ИАПФ, БРА Метаболический синдром БРА, ИАПФ, АК МА постоянная ББ, недигид- ропирид. АК Сахарный диабет БРА, ИАПФ ПН/ про- теинурия ИАПФ, БРА, ПД Беременность АК, метилдопа, ББ Забол-я ПААК

БРА Предгипертония (TROPHY) Стресс –индуцированная гипертония (STARLET) Нарушение толерантности к глюкозе (NAVIGATOR) Гипертрофия левого желудочка (LIFE) Группы высокого риска с АГ (VALUE) и без (ONTARGET) Сахарный диабет (RENAAL, IDNT, IRMA-2, MARVAL) После пересадки почек Изолированная систолическая АГ После инфаркта миокарда (OPTIMAAL, VALIANT) Острый период инсульта Вторичная профилактика церебральных ослож. (MOSES) Когнитивная функция у пожилых пациентов (SCOPE) Сердечная недостаточность (Val-HeFT, ELITE II) Диастолическая дисфункция (CHARM) Клинические исследования по АГ с использованием БРА

Динамика АД на фоне терапии Лозапом Чазова И.Е., Кардиоваскулярная терапия и практика, 2005

B - РамиприлB - Лозартан N = 1 926N = НАД (оптимальное, нормальное, высокое нормальное АД) Мягкая и умеренная АГ Тяжелая АГИзолированная систолическая АГ CORD Степень тяжести АГ в динамике (ч/з 6 мес.) Измерено в положении сидя

CORD Основные результаты Гипотензивная эффективность Лозартана и Рамиприла сопоставима 50 мг лозартана = 5 мг рамиприла 100 мг лозартана = 10мг рамиприла Побочные эффекты и их количество сопоставимы за исключением кашля, который в 8 раз выше на рамиприле

L- CARD: многоцентровое исследование эффективности ЛОЗАПа у пациента с АГ в Чехии p < 0,00001

L- CARD: многоцентровое исследование эффективности ЛОЗАПа 49 % больных достигли целевого уровня АД

Динамика суточного профиля АД на фоне терапии Лозапом и Лозапом Плюс

ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин Поражение органов-мишеней при ГБ (Рекомендации ВНОК и РМОАГ по АГ, 2010 )

Равный контроль АД в обеих группах Адаптировано из: Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995–1003. Систолическое Диастолическое Среднее АД мм рт.ст Время (месяцы) Атенолол (n=4588) Лосартан (n=4605) Больные АГ II-III степени с ГЛЖ

Корнельский индекс Индекс Соколова-Лайона Среднее изменение от исходной (%) Лозартан Атенолол 10,2 % 9,0 % 15,3 % 4,4 %. Dahlöf B et al Lancet 2002;359: Уменьшение ГЛЖ p

Время (месяцы) Время (месяцы) ОР: 0,67 [95% ДИ: 0,55–0,85], p

Доля пациентов с первым событием (%) Частота развития Инфаркта миокарда, инсульта и СС смерти Лозартан Атенолол LIFE: основной комбинированный показатель Месяц Лозартан (n) Атенолол(n) Скорректированное снижение риска 13.0%, p=0.021 Нескорректированное снижение риска 14.6%, p=0.009 Dahlöf B et al Lancet 2002;359: Количество с риском % p=0,021

ЭЛЛА-ГЛЖ Цель исследования: Оценка эффективности Лозапа и Лозапа Плюс по влиянию на АД и ГЛЖ в условиях поликлинической практики у больных АГ на протяжении 12 месяцев лечения АГ 1 ст. Лозап 50 мг/сут АГ ст. Лозап Плюс 1т./сут 4 нед. 8 нед. Целевое АД не достиг- нуто – Лозап Плюс 1 таб+ Лозап 50 мг/сут Целевое АД достигнуто – терапия прежняя Целевое АД не достигнуто – коррекция терапии Целевое АД достигнуто – терапия прежняя 12 мес. 6 мес. ЭКГ Чазова И.Е., Чихладзе Н.М. и др. Антигипертензивная и кардиопротективная эффективность Лозартана у больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда левого желудочка: результаты длительного (6–12 мес) наблюдения в условиях поликлинической практики. Системные гипертензии 2010, 4, с Дизайн исследования:

Динамика средних значений показателя Соколова- Лайона на протяжении 12 месяцев лечения у пациентов с исходной ГЛЖ Р

Динамика средних значений критерия Корнельского произведения на протяжении 12 месяцев лечения у пациентов с исходной ГЛЖ Р < 0,002 Чазова И.Е., Чихладзе Н.М. и др. Антигипертензивная и кардиопротективная эффективность Лозартана у больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда левого желудочка: результаты длительного (6–12 мес) наблюдения в условиях поликлинической практики. Системные гипертензии 2010, 4, с. 5-9.

Динамика средних значений ДАД у пациентов с отсутствием (ГЛЖ-) или наличием (ГЛЖ+) ЭКГ-критериев к 12-му месяцу лечения Чазова И.Е., Чихладзе Н.М. и др. Антигипертензивная и кардиопротективная эффективность Лозартана у больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда левого желудочка: результаты длительного (6–12 мес) наблюдения в условиях поликлинической практики. Системные гипертензии 2010, 4, с. 5-9.

Динамика средних значений САД у пациентов с отсутствием (ГЛЖ-) или наличием (ГЛЖ+) ЭКГ-критериев к 12-му месяцу лечения Чазова И.Е., Чихладзе Н.М. и др. Антигипертензивная и кардиопротективная эффективность Лозартана у больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда левого желудочка: результаты длительного (6–12 мес) наблюдения в условиях поликлинической практики. Системные гипертензии 2010, 4, с Целевой уровень систолического АД достигнут у 77% пациентов

Сосуды УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с Лодыжечно/плечевой индекс < 0,9 Поражение органов-мишеней при ГБ (Рекомендации ВНОК и РМОАГ по АГ, 2010)

Влияние антигипертензивных препаратов (кроме ИАПФ) на течение бессимптомного атеросклероза ИсследованиеПрепаратыТИМ мм/год сонной артерии ELSAЛацидипин/метопролол-0,006 LIFEЛозартан / Атенолол-0,008 INSIGHTНифедипин/ко- амилозид -0,0081 VHASВерапамил/хлорталитон-0,010 Zanchetti A, et al. J Hypertens 1998; 16: 1667–76. Simon A, et al. Circulation 2001; 103: 2949–54. Zanchetti A, et al. Circulation 2002; 106: 2422–7. Рекомендации по выбору препаратов (ВНОК, 2010) Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ

Почки небольшое повышение сывороточного креатинина: мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) МАУ мг/сут отношение альбумин/креатинин в моче 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин Поражение органов-мишеней при ГБ (Рекомендации ВНОК, 2010)

A Randomized Controlled Study of Benazepril and Losartan inChronic Renal Insufficiency Динамика АД Динамика протеинурииДинамика клиренса креатинина Динамика уровня мочевины

Исследование RENAAL Основные компоненты ТПН Месяцы % с событием p=0.002 Снижение риска: 28% П Л ТПН или смерть П (+ОГП ) Л (+ОГП) Месяцы % с событием П Л Р=0.010 Снижение риска: 20% Удвоение уровня креатинина Месяцы % с событием Р=0.006 Снижение риска: 25% П (+ОГП) Л (+ОГП) П Л Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12): Лозартан пациентов с СД 2 типа и нефропатией

Исследование RENAAL: динамика протеинурии Степень тяжести протеинурии определялась по отношению альбумин / креатинин в первой утренней порции мочи Месяцы Медиана процентного изменения р

Годы Выживаемость (летальность от всех причин) Нормоальбуминурия (n=191) Микроальбуминурия (n=86) Макроальбуминурия (n=51) Gall, MA et al. Diabetes 1995;44:1303 P

МАУ (мг/сут) Лозап До терапии После терапии Эналаприл ** Достоверное снижение МАУ по сравнению с исходным уровнем Р между группами - недостоверно ЭЛЛА Уровень МАУ в динамике

p

Снижение смертности у больных с СД 2 т Месяц исследования Доля больных, % Атенолол Лозартан L H Lindholm et al. Lancet 2002;359: % общая смертность Лозартан Атенолол

Значение повышенного уровня МК при АГ Является независимым ФР сердечно- сосудистых осложнений при АГ: увеличение уровня МК на 1 мг/дл у пациентов с АГ приводит к повышению частоты сердечно- сосудистых осложнений на 10% Является звеном патогенеза солезависимой АГ Повышается на ранних стадиях почечной недостаточности (особенно при ХСН) Кобалава Ж.Д., 2001,Johnson R.J., e.a., 2003,Ochiai M.E., e.a., 2005

Лозартан снижал уровень мочевой кислоты На основании данных Høieggen A et al Kidney Int 2004;65:1–9. Креатинин сыворотки Мочевая кислота сыворотки НД мкмоль/л Атенолол Лозартан p

Применение лозартана у больных с АГ и подагрой 471,6 428,5 * А.Е. Ильина, В.Г. Барскова, Е.Л. Насонов, 2008 на 9% Динамика уровня мочевой кислоты в сыворотке крови

Применение лозартана у больных подагрой 3,6 4,2 * А.Е. Ильина, В.Г. Барскова, Е.Л. Насонов, 2008

Применение лозартана у больных подагрой Лозартан способен повышать экскрецию МК до 30%. Liberopoulos E, Christed D, Elisaf M. J Hypertens 2002; 20(2):347. Лозартан предложен экспертами Европейской лиги ревматологов в качестве препарата выбора в лечении АГ у больных подагрой благодаря своему гипоурикемическому эффекту Артериальная гипертония (Рекомендации ВОЗ и МОАГ) А.Е. Ильина, В.Г. Барскова, Е.Л. Насонов, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(2), С. 53

Церебропротективные свойства БРА пациент старше 65 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 4 года наблюдения Li Nien-Chen et al Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ 2010; 340: b5465и

Гипотензивная эффективность лозартана 50 мг и 100 мг сопоставима Лозартан 100 мг оказывает более выраженное органопротективное действие Гипотензивная эффективность лозартана 50 мг и 100 мг Органопротективное действие лозартана 50 мг и 100 мг Fan Fan Hou et al Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses (ROAD) Study: A Randomized Controlled Study of Benazepril and Losartan in Chronic Renal Insufficiency J Am Soc Nephrol 2007, 18: ЭЛЛА: Максимальная доза – максимальная органопротекция

Высокая приверженность к лечению длительность приема максимальная органопротекция Оценка приверженности в течение 1 года лечения Диуретики 64% 58% 50% 43% 38% Бета блокаторы Лозартан Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция p