ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Д.м.н., профессор АРШИН ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Характеристика ревматоидного артрита Распространенность ~ 1% взрослого населения Начинается обычно между 30 и 50 годами В 5-6 раз чаще встречается у женщин Течет хронически, с прогрессированием и приводит к инвалидизации Приводит к сокращению продолжительности жизни (от 3 до 18 лет)

Артриты

- Смертность у б-х РА на 70% выше чем у б-х ОА - Безболевая ишемия - 50% в 3 раза чаще, чем при ОА - Стабильная ИБС в 2 раза чаще (50%), чем при ОА (27%) - ИБС развивается на 10 лет раньше, чем при ОА - Более частое чем в популяции рецидивирование ИМ и летальность (после первого ИМ), (после первого ИМ), - Основная причина преждевременной летальности при РА (50%) заболевания ССС**. заболевания ССС**. Материалы доклада академика РАМН Насонова Е. Л. Директора ГУ Институт ревматологии РАМН Кардиоваскулярная патология + РА

причины увеличения сердечно- сосудистого риска при РА Сочетание с АГ (45%) Сочетание с АГ (45%) Воспалительные механизмы атерогенеза + дислипидемия Воспалительные механизмы атерогенеза + дислипидемия Наличие эндотелиальной дисфункции Наличие эндотелиальной дисфункции Повышение уровня тромбогенных факторов Повышение уровня тромбогенных факторов Побочные эффекты терапии (НПВП) Побочные эффекты терапии (НПВП) Гиподинамия Гиподинамия

У больных РА с АГ ускорен атерогенез

Особенности атерогенеза при РА –Образование аутоиммунных комплексов, которые содержат липопротеиды (макрофаги-пенистые клетки) –Активация липопротеидлипазы –Активация перекисного окисления –Экспрессия в атеросклеротических бляшках ЦОГ-2 рецепторов –Повреждение эндотелия (васкулит) –Воспаление капсулы липидной бляшки

Особенности атерогенеза при РА повышение активности РА повышение активности РА снижение уровня общего ХС и ЛПНП при большем снижении ХС ЛПВП (>индекса атерогенности)

У больных РА с АГ - выраженные атерогенные нарушения Актуален вопрос применения статинов с учетом их плейотропных эффектов и омега-3 ПНЖК

Объяснение высокого сердечно-сосудистого риска у больных РА+АГ Зарегистрировано больных РА (БМС МУЗ 2002г.) 1848 Зарегистрировано больных РА (БМС МУЗ 2002г.) 1848 Включено в анализ 1622 (88%) Включено в анализ 1622 (88%)

Артериальная гипертония встречается среди больных РА в 45,4%, что выше популяционного уровня.

Факторы риска АГ при РА немодифицируемые: 1.возраст больных, 2.женский пол, 3.наследственность по АГ (больше 1 родственника 1 линии родства с АГ), 4.поздний дебют РА (после 50 лет), модифицируемые: 1.индекс массы тела (свыше 28), 2.число сопутствующих хронических заболеваний (больше 2), 3.уровень холестерина в крови (выше 5,4 ммоль/литр), 4.нагрузка (произведение продолжительности приёма препарата на среднесуточную дозу препарата, стандартизованную к единице) ЦОГ-2 неселективными НПВП (свыше 8,6 у.е.), 5.нерациональное использование (неиспользование) базисных средств.

На формирование АГ у больных РА оказывают влияние такие процессы, как ремоделирование сердца и сосудов, появление психовегетативного синдрома, хронобиологические нарушения, изменения гемостаза, микроциркуляции, функционального состояния почек и эндотелия. Целесообразно выделение девяти патогенетических моделей гипертонии при ревматоидном артрите.

Классификация АГ при РА 1. Эссенциальная АГ 1. Эссенциальная АГ 2. Вторичная АГ 2. Вторичная АГ 3. Смешанная АГ 3. Смешанная АГ (патогенетические модели АГ при РА) 1) Артериальная 1) Артериальная 2) Венозная 2) Венозная 3) Эндотелиальная 3) Эндотелиальная 4) Почечная 4) Почечная 5) Хронобиологическая 5) Хронобиологическая 6) Психовегетативная 6) Психовегетативная 7) Воспалительная (ревматоидопосредован.) 7) Воспалительная (ревматоидопосредован.) 8) Медикаментозная 8) Медикаментозная 9) Комбинированная 9) Комбинированная

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ДЫБАЛЬ Сергей Викторович

АГ у больных РА характеризуется как: преимущественно систолическая с высоким пульсовым давлением, имеющая неблагоприятную динамику АД в утренние часы, высокие показатели «нагрузки давлением», сниженный суточный индекс АД, сердечного ритма. Формируется патологическая структура циркадного ритма АД: dipper составляет 20,1%,nondipper-52,1%, nightpeaker –20,1%,overdipper-7,7% и появляется феномен ночного анакрото- катакротического сближения АД.

СТРУКТУРНО- ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ И ВЕНОЗНЫХ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Япаров Валерий Маликович

При сочетании АГ с РА выраженность структурно- функциональных нарушений артериальных и венозных сосудов больше, чем при каждом заболевании в отдельности. Ремоделирование артерий проявляется увеличением толщины сосудистой стенки, снижением эластичности, повышением жесткости и упругости, а вен – снижением тонуса, увеличением ёмкостных и кинетических качеств.

КОШУРНИКОВА ЕКАТЕРИНА ПЕТРОВНА ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Снижение вариабельности ритма сердца имеется у больных АГ, РА и при сочетании заболеваний, но осуществляется разными механизмами. У больных с АГ при нормальном вкладе парасимпатической составляющей отмечается избыточное симпатическое влияние. У больных с РА недостаточные парасимпатические влияния формируют относительный симпатический преваленс. При сочетании РА с АГ функционируют оба механизма. Ночью одновременная активация симпатической и парасимпатической систем формирует феномен вегетативной гиперамфотонической дисфункции с симпатическим преваленсом.

Для больных РА с АГ характерен специфический психо- вегетативный синдром, который проявляется: формированием ревматоидного типа личности, усугублением тревожных, депрессивных расстройств и появлением симптомов психоорганических нарушений, крайне высоким симпатическим уровнем вегетативного тонуса, асимпатикотоническим типом реактивности, двухзвеньевой эфферентной недостаточностью, сниженной глубокой сенсорной чувствительностью, псевдонормальным типом вегетативного обеспечения деятельности.

Структурно-функциональное ремоделирование сердца у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией Касимова Татьяна Юрьевна Структурно-функциональное ремоделирование сердца у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией

При сочетании РА с АГ патологические типы ремоделирования встречаются в 96,4% случаев: 13,4% - эксцентрическая гипертрофия, 78,6% - концентрическая гипертрофия, 4,2% - концентрическое ремоделирование, при этом, эксцентрическая гипертрофия ассоциирована в большей степени с артритом, а концентрическая гипертрофия с гипертонией. В 70% выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка, из которой на скрытую приходится 24%. Диастолическая дисфункция правого желудочка имеется у 81% больных, в том числе у 42% - скрытая. Нарушение кинетики сердца и сосудов демонстрирует у больных с сочетанной патологией высокие энергетические затраты на обеспечение гемодинамики.

РОЗЕНБЕРГ АННА СЕРГЕЕВНА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК ПОЧЕЧНЫЙ КРОВОТОК И ГЕМОСТАЗ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

У больных РА с АГ нарушения гемостаза, микроциркуляции, функционального состояния почек и эндотелия тесно взаимосвязаны и выражены в большей степени, чем при изолированных АГ и РА. Нарушение сосудодвигательной функции эндотелия встречается в 50%. Патология почек характеризуется снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Изменения гемостаза проявляются повышением агрегационных свойств тромбоцитов, гиперкоагуляцией и угнетением фибринолиза с повышенным фибринообразованием и формированием хронического ДВС-синдрома.

Сочетание НПВП и гипотензивной терапии у больных РА с АГ

НПВП - дестабилизация артериальной гипертензии: нарушение синтеза простагландинов (PgE2) – важнейших регуляторов тонуса артериол (ЦОГ-1 и ЦОГ-2 зависимый процесс) НПВП - дестабилизация артериальной гипертензии: нарушение синтеза простагландинов (PgE2) – важнейших регуляторов тонуса артериол (ЦОГ-1 и ЦОГ-2 зависимый процесс)

Повышение АД отмечается как на фоне приема н-НПВП, так и «коксибов» Мета – анализ 19 РКИ, n=45451 Aw T., Haas S., Liew D., Krum H. Meta-analysis of cyclooxygenase-2 inhibitors and their effects on blood pressure. Arch Intern Med. 2005,165(5):

У больных АГ применение НПВС АД Неселективные ИЦОГ - САД у 84% больных, ДАД – у 38% Неселективные ИЦОГ - САД у 84% больных, ДАД – у 38% Селективные ИЦОГ-2 - САД у 42%, ДАД – у 33% Селективные ИЦОГ-2 - САД у 42%, ДАД – у 33% У больных без АГ: Неселективные ИЦОГ - САД у 22%, ДАД – у 17% Неселективные ИЦОГ - САД у 22%, ДАД – у 17% Селективные - САД у 21% и ДАД у 16% Селективные - САД у 21% и ДАД у 16%

АТ 1 АТ 2 Апоптоз Ангиотензин II эндотелий Ангиотензин I АнгиотензиногенАнгиотензиноген ренин КИНИНАЗА II (АПФ) Ангиотензин (1- 7) АТ х В2В2 PGI 2 NO Кининогены Брадикинин неактивные кинины ингибиторы АПФ гладкомышечна я клетка калликреин ы PAI Антифибриноли- тический эффект

НПВП снижают эффективность: иАПФ иАПФ В-блокаторы В-блокаторы Мочегонные Мочегонные Блокаторы АТ2 Блокаторы АТ2 Не влияют на антагонисты Са Не влияют на антагонисты Са

Оптимальное сочетание НПВП и гипотензивных препаратов Нормодипин + ЦОГ2 селективные и неселективные НПВП Нормодипин + ЦОГ2 селективные и неселективные НПВП Диротон + ЦОГ2 селект.НПВП Диротон + ЦОГ2 селект.НПВП Энам + ЦОГ2 селект.НПВП + при хорошем функц. состоянии печени Энам + ЦОГ2 селект.НПВП + при хорошем функц. состоянии печени Теветен + ЦОГ2 селект. при воспалительной модели АГ Теветен + ЦОГ2 селект. при воспалительной модели АГ

Имеется риск развития кардиоваскулярных осложнений Очень высокий Избегать приема НПВП. При необходимости – ЦОГ-2 селект. целекоксиб + аспирин ВысокийУмеренный ЦОГ-2 селект. целекоксиб + аспирин тНПВП Сочетание факторов риска: ЖКТ и ССС ЦОГ-2 селект. целекоксиб + ИПП + аспирин А.Е. Каратеев и соавт. Применение нестероидных противвоспалительных препаратов. 2009

Специфичность vs. Селективность ГруппаНазвание ЦОГ-1ЦОГ-2 Повреждение слизистой ЖКТ Специфичес Целекоксиб Этерококсиб -+- Селективные Мелоксикам, Нимесулид +/-+ Дозо- зависимое Неселективные Аспирин, Диклофенак, Кетопрофен Ибупрофен +++

НПВП должны назначаться строго по показаниям на минимально короткий период Раннее использование в лечении РА болезнь-модифицирующих препаратов уменьшает потребность в НПВП