Патогенетическая терапия болевого синдрома: безопасность врача и пациента

«Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такового повреждения» (Международная Ассоциация по Изучению Боли) 3 Острая длится несколько недель, обычно имеется причинный фактор, проходящая Хроническая длится 3-6 месяцев и дольше, ведет к подавлению физических и социальных функций человека (например, ревматоидный артрит) Баринов А.Н. Лечение хронической боли. Лечащий врач, 2005; 6

- ТКАНЕВЫЕ АЛГОГЕНЫ, ВЫДЕЛЯЮЩИЕСЯ ВО ВНЕКЛЕТОЧНУЮ СРЕДУ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ: а. ТУЧНЫХ КЛЕТОК (ГИСТАМИН, ИОНЫ К + и Н + ) б. ТРОМБОЦИТОВ (СЕРОТОНИН, АДФ) в. МАКРОФАГОВ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ФНО, СЕРОТОНИН) г. ЭНДОТЕЛИЯ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ФНО, ЭНДОТЕЛИНЫ, ПРОСТАГЛАНДИНЫ ) - АЛГОГЕНЫ, ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ В ПЛАЗМЕ КРОВИ: а. БРАДИКИНИН б. КАЛЛИДИН - АЛГОГЕНЫ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕСЯ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОКОНЧАНИЙ С-АФФЕРЕНТОВ: а. СУБСТАНЦИЯ Р б. НЕЙРОКИНИН А в. КАЛЬЦИТОНИН ГЕН-РОДСТВЕННЫЙ ПЕПТИД

Эмоциональный Двигательный Вегетативный Сенсорный Когнитивный Б О Л Ь МНОГОКОМПОНЕНТНОСТЬ БОЛИ

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО АКТИВНОСТЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ В НОЦИЦЕПТОРАХ ИЛИ В НОЦИЦЕПТИВНЫХ ПУТЯХ ПРИ ПОВРЕЖДАЮЩИХ СТИМУЛАХ, НЕ ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЬЮ, А ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ПРОЦЕСС ОБНАРУЖЕНИЯ И ПЕРЕДАЧИ СИГНАЛА Taxonomy Committee of the International Association for the Study of Pain КОНЕЧНАЯ ОЦЕНКА (ВОСПРИЯТИЕ И ОСОЗНАНИЕ) НОЦИЦЕПТИВНЫХ СИГНАЛОВ НАШИМ МОЗГОМ В ВИДЕ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ, ЭМОЦИИ, ПЕРЕЖИВАНИЯ ЗАВИСИТ ОТ МНОЖЕСТВА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ.

ОЩУЩЕНИЕ БОЛИ МОЖЕТ ВОЗНИКАТЬ НЕ ТОЛЬКО ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ТКАНИ ИЛИ В УСЛОВИЯХ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ, НО ДАЖЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ КАКОГО-ЛИБО ПОВРЕЖДЕНИЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЧЕЛОВЕКОМ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ, ЕГО ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И ПОВЕДЕНИЕ МОГУТ НЕ КОРРЕЛИРОВАТЬ С ТЯЖЕСТЬЮ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Соматогенные (ноцицептивные) Неврогенные (невропатические) Психогенные (психологической природы)

СОМАТОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Возникают в результате активации ноцицепторов При: - Травме - Ишемии - воспалении - Растяжении тканей

Соматогенная боль Обусловлена активностью нервных проводящих путей в ответ на потенциально опасные для повреждения тканей стимулы Послеоперационная боль Висцеральная боль Посттравматическая боль Артриты Миозиты

ПОДАВЛЕНИЕ СИНТЕЗА МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (НЕСТЕРОИДНЫЕ И СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА) ОГРАНИЧЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ ИЗ ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЦНС ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ И РЕГИОНАРНЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ ПРЯМОЕ ПОДАВЛЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ АНТАГОНИСТЫ ГЛУТАМАТА И NMDA-РЕЦЕПТОРОВ АКТИВАЦИЯ СТРУКТУР АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛГЕТИКИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ, ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ СНИЖЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОГО НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ ИГЛОУКАЛЫВАНИЕ, ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ, ТОКСИН БОТУЛИЗМА ТИПА А, ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - ведущая группа препаратов для медикаментозной терапии болевого синдрома Более 30 миллионов человек в мире принимают НПВП ежедневно ЕЖЕГОДНО ЕЖЕГОДНО В США ВЫПИСЫВАЕТСЯ БОЛЕЕ РЕЦЕПТОВ БОЛЕЕ РЕЦЕПТОВ НА НПВП БОЛЕЕ МИЛЛИАРДА И ПРОДАЕТСЯ БОЛЕЕ МИЛЛИАРДА БЕЗРЕЦЕПТУРНЫХ НПВП

Основные лечебные эффекты НПВП - анальгетическийболевой синдром - противовоспалительный локальная и системная воспалительная реакция - жаропонижающийлихорадка - антиагрегантныйгиперкоагуляционный синдром

1.Повреждение ткани 2.Высвобождение химических медиаторов: образование простагландинов происходит под воздействием ЦОГ- 1/ЦОГ-2 3.Расширение кровеносных сосудов, приводящее к покраснению и повышению температуры 4.Повышение проницаемости сосудистой стенки, приводящее к экссудации жидкости и к отеку 5.Привлечение воспалительных клеток к месту повреждения 6.Чувствительность болевых рецепторов повышена и химические медиаторы вызывают боль НПВП CEL ,3,4 Билибин Д. П., Бабиченко И.И., Ходорович Н.А. Патофизиологические и патоморфологические аспекты острого и хронического воспаления. Учебно-методическое пособие. М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2003: стр.2-9 Энциклопедия матери и ребенка; под ред. Лукьяновой Е.М. Киев: издательство «украинская энциклопедия» имени М.П. Бажана, 1993: стр Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. Монография. М.: Реафарм,2004.:стр.14-24

Желудок Воспаление Кишечник Лихорадка Почки Боль Тромбоциты НПВП (-) Механизм действия традиционных НПВП Чичасова Н. Врач, 2002, 9, ЦОГ-1 ЦОГ-1 фермент циклооксигеназа 1 фермент циклооксигеназа 1 Постоянно активна. Отвечает за физиологические реакции. Отвечает за физиологические реакции.ЦОГ-2 фермент циклооксигеназа 2 фермент циклооксигеназа 2 синтезируется при воспалении CEL-05-03

Желудочно-кишечные диспепсия язвы Кровотечение/ перфорация Кардио-ренальные артериальная гипертензия периферические отеки Тромбоцитарные нарушение агрегации повышение риска кровотечения Печеночные повреждение печеночных клеток Почечные Снижение клубочковой фильтрации интерстициальный нефрит

Гастропатия Энтеропатия Гепатотоксичность Кардиоваскулярные риски : инфаркты инсульты неконтролируемые подъемы АД Нефропатия Риск кровотечений любой локализации

Серьезные осложнения со стороны ЖКТ *, связанные с применением традиционных НПВП, у большинства больных (80%) протекают бессимптомно С симптомами Без симптомов * Кровотечение, перфорация, обструкция пилорического отдела желудка. 80 % 20 % Singh et al.The Journal of Rheumatology, 1999, Volume 25, Supp. 56

19

Исследование безопасности на протяжении всего ЖКТ Прямое строгое сравнение двух существующих стратегий снижения НПВП- ассоциированного риска Исследование демонстрирует клиническую значимость снижениия уровня гемоглобина, т.к. при кровотечениях в нижних отделах ЖКТ (жизнеугрожающие состояния) могут отсутствовать явные клинические проявления Chan et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with ostheoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. //The Lancet, Volume 376, Issue 9736, Pages Алексеев В.В. Желудочно-кишечные осложнения при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (по материалам исследования CONDOR). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, , с

21 1 Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. (published online June 17,2010) ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Международное мультицентровое рандомизированное, двойное- слепое исследование 4500 пациентов рандомизировано в - группу терапии целекоксиба 200 мг два раза в день или - группу комбинации диклофенак SR 75 мг два раза в день плюс омепразол 20 мг раз в день в течение 6 месяцев Проводилось в 196 центрах в 32 странах ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Международное мультицентровое рандомизированное, двойное- слепое исследование 4500 пациентов рандомизировано в - группу терапии целекоксиба 200 мг два раза в день или - группу комбинации диклофенак SR 75 мг два раза в день плюс омепразол 20 мг раз в день в течение 6 месяцев Проводилось в 196 центрах в 32 странах CONDOR

22 Возможны дополнительные визиты при изменении состояния здоровья СкринингРандомизация 1:1 Целекоксиб 200 мг два раза в день Диклофенак SR 75 мг два раза в день + омепразол 20 мг раз в день Финальный визит Визит 1Визит 2Визит 3Визит 4Визит 5Визит 6 14 дней1 месяц 2 месяца Опрос после исследования Телефонное интервьюирование 6 месяцев N = Дизайн исследования CONDOR 1 1 Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. (published online June 17,2010)

23 Пациенты, включенные в исследование CONDOR, имели низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 1 Пациенты, принимающие аспирин, даже в низких дозах, и пациенты не принимающие аспирин, но нуждающиеся по мнению исследователя в профилактическом приеме низких доз аспирина, исключались из исследования. Кроме того, из исследования исключались следующие категории пациентов: Пациенты с ранее диагностированной ИБС (напр., инфаркт миокарда, стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия), атеросклероз периферических артерий и/или цереброваскулярные заболевания (напр., ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) Пациенты с ранее выполненной операцией реваскуляризации коронарных артерий, церебральных, почечных, периферических артерий и аорты * Пациенты, которые по мнению исследователя имеют клинически значимые ишемические или другие электрокардиографические изменения. * Следует использовать принятые методики расчета рисков. Например, при > 10% 10-летнем риске серьезных ССЗ пациент должен рассматриваться как кандидат на терапию аспирином, если аспирин будет назначен пациента следует исключить из исследования. 1 Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. (published online June 17,2010)

По данным исследования CONDOR частота клинически значимых ЖК осложнений составила: 0.9% (20/2238) в группе целекоксиба 3.6% (81/2246) в группе диклофенак плюс омепразол Относительный риск 4.32 Достоверно ниже (P < ) у пациентов получавших целекоксиб Выводы: Целекоксиб превосходит комбинацию нсНПВС и ИПП в отношении Клинически значимых осложнений со стороны ЖКТ

«Результаты CONDOR должны способствовать пересмотру рекомендаций по снижению риска ЖКТ - осложнений при использовании НПВП» 20,21 Целебрекс – единственный из НПВП, назначение которого оправдано без гастропротекторов 2 ! FDA Предупреждает*: 22 о внесении в инструкции по применению ИПП (омепразол, эзомерпазол, лансопразол, пантопразол, рабепразол) указания о возможном повышении риска переломов бедра, запястья или позвоночника при применении этих препаратов! * Май 2010 Chan et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with ostheoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. //The Lancet, Volume 376, Issue 9736, Pages Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. – М.: ИМА-ПРЕСС,2009: ;

Язвенной болезнью желудка и 12 п.к. в анамнезе. гастритом энтеропатией (дисбактериозы, анемия) патологией печени артериальной гипертензией получающие аспирин по поводу ССЗ перенесшие инфаркты и инсульты с нарушением функцией почек Высоким риском кровотечения (миомы, ПМС) Выбор Целебрекса – возможность минимизации рисков осложнений.

Целебрекс можно принимать независимо от приема пищи CEL Инструкция к медицинскому применению препарата Целебрекс П N015986/

Сроки терапии. Определяются характером патологического процесса. Минимальный – 5-7 дней. Максимально безопасный (подтвержденный исследованиями) - 33 месяца. Возможен однократный прием 400 мг. Целебрекс - самый безопасный из всех эффективных Целебрекс - самый безопасный из всех эффективных

Жизнь пациента в руках врача Задумайтесь о выборе НПВС