Остеопороз: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика и прогноз Алексеева Л.И. НИИР РАМН

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости, предрасполагающей к увеличению риска переломов. Прочность кости отражает плотность (г/см²,³) и качество кости (архитектура, обмен, накопление повреждений, минерализация) Нормальная кость Остеопороз NIH Consensus Development Conference on osteoporosis, 2000

Эпидемиология остеопороза Широкое распространение – страдает 200 млн. женщин во всем мире¹ – 1/3 женщин в возрасте от 60 до 70 лет – 2/3 женщин в возрасте 80 лет и выше Почти 20-25% женщин свыше 50 лет имеют один или более переломов² США: 25% ³ Австралия: 20% 4 Западная Европа: 19 Германия: 21% 6 Скандинавия: 26% 5 1. International Osteoporosis Foundation 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S 3. Ettinger B et al., J Bone Miner Res 1992;7: % всех случаев остеопороза 30% всех остеопоретических переломов бедра Бимодальное распределение: до 50 лет остеопороз у мужчин (вторичный) встречается чаще, чем у женщин Госпитальная смертность после переломов у мужчин в 2 раза выше (30-50%), чем у женщин (

Возрастно-половая структура населения Возраст, лет Тыс. человек перепись 2002 г. на 1 января 2010 г. СЕГОДНЯ: Каждый пятый житель России (30,7 млн. человек – 8,56 млн муж. и млн жен)– в пенсионном возрасте. Каждый восьмой россиянин (12,9% жителей страны) - в возрасте 65 лет и старше, женщины составляют более двух третей (68,7%). В 2031г: 40,1млн. человек (29%)– в пенсионном возрасте.

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами при минимальной травме позвоночника и трубчатых костей, которые обуславливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста. Позвонки Шейка бедра Предплечье Остеопоретические переломы - наиболее тяжелое осложнение

Переломы позвонков повышают риск развития новых переомов У женщин с переломом позвонка риск последующего перелома позвонка увеличен в 5 раз, а перелома бедра в 2 раза Black et al., J Bone Miner Res 1999 Melton et al, Osteoporos Int 1999 У одной из 5 женщин последующий перелом случается в течение года после первого перелома Lindsay et al., JAMA, 2001

Риск летальности при остеопоротических переломах (Fracture Intervention Trial - FIT)* Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11: * Любые симптоматические Относительный риск с поправкой на возраст (95% ДИ) Не-позвоночные Другие Предплечье Позвоночник Бедро

Факторы, влияющие на прочность кости КОСТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ - Костная резорбция - Костеобразование КОЛИЧЕСТВО КОСТИ Костная масса Минеральное содержание кости/плотность КАЧЕСТВО КОСТИ Архитектоника Органический матрикс Наличие микро- повреждений Прочности кости Риск переломов

Adapted from Baron R. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. 2003;1-8. Raisz LG. J Clin Invest. 2005;115: Резорбция Реверсия Stromal and bone lining cells Osteoid Preosteoblasts Формация Минерализация Активация Фаза отдыха Стромальные и покрывающие клетки Osteoclasts Apoptotic Osteoclasts Osteoblasts Когда костный обмен повышен, потеря костной ткани превышает образование Костное ремоделирование John Hunter в 1770гг обнаружил, что при формировании новой кости старая кость резорбируется Dr John Hunter National Portrait Gallery, London

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Анкилозирующий спондилоартрит Первичный (85%) – постменопаузальный (I типа) – сенильный (II типа) – ювенильный – идиопатический Вторичный (15%) ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ Болезнь / синдром Иценко-Кушинга Сахарный диабет I типа Тиреотоксикоз Гипогонадизм Гиперпаратиреоз БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Нарушение всасывания Заболевания печени БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ХПН Канальцевые нарушения БОЛЕЗНИ КРОВИ Миеломная болезнь Лейкозы, лимфомы ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Несовершенный остеогенез Синдром Марфана ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ Овариэктомия Иммобилизация Алкоголизм Трансплантация Классификация остеопороза

Выявление модифицируемых и немодифицируемых факторов риска ОП Анамнез и клиническая картина (наличие переломов у родственников, снижение роста, мышечной силы, увеличение грудного кифоза, функциональные ограничения) Инструментальные и лабораторные методы оценки состояния костной ткани Диагностика остеопороза

Переломы позвонков (клинические и рентгенологические) Острые или хронические боли в спинеОстрые или хронические боли в спине или пояснице (неспецифический признак) Снижением роста (на 2 см за год или Снижением роста (на 2 см за год или на 4 см и более за жизнь) на 4 см и более за жизнь) Увеличение грудного кифоза Увеличение грудного кифоза Уменьшение расстояния между Уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев 2 пальцев Появление расстояния между Появление расстояния между стеной и затылком при измерении роста Клинические проявления остеопороза – признаки состоявшихся переломов

Факторы риска остеопороза и переломов Пожилой возраст Перелом во взрослом возрасте в анамнезе Евпропеоидная раса Женский пол Деменция Курение Низкая масса тела Дефицит эстрогенов Недостаточное поступление в организм кальция/витамина D в течение всей жизни Алкоголизм Нарушение зрения Частые падения Неадекватная физическая активность Немодифицируемые факторы Модифицируемые факторы Факторы риска падений немощность низкая физическая активность нарушение зрения снижение клиренса креатинина нарушение сна Сочетание нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект, при увеличении их числа риск возрастает (А).

Количество кости – Минеральная плотность кости (МПК) Качество кости (микроархетиктоника): – МРТ – Биопсия кости – гистоморфометрия (2-D – плоскостные параметры) и микро СТ (3-D – объемные параметры) Микро компьютерная томография мКТ (3D) Микро магнитно-резонансная визуализация: Микро магнитно-резонансная визуализация: мМРВ (3D) мМРВ (3D) Костный обмен – Сывороточный СТх (C-телопептид), сывороточный NTx (N- телопептид), NTx в моче, сывороточный BSAP (костноспецифичная щелочная фосфатаза) Методы оценки состояния костной ткани

Денситометрия костей T-критерий 0–1–2–2.5 Пиковая костная масса Остеопения Норма Остеопороз DEXA = Dual-Energy X-ray Absorptiometry Показания к DEXA Женщины старше 65 лет Женщины в период менопаузы до 65 лет, имеющие факторы риска ОП Мужчины в возрасте 70 лет и старше Взрослые с переломами при минимальной травме (например, падение с высоты собственного роста) Взрослые с заболеваниями и состояниями, приводящими к снижению костной массы Взрослые принимающие препараты,приводящие к снижению костной массы Мониторинг эффективности лечения (Исследование не назначается в случае, когда заведомо известно, что пациент не будет получать терапию)

Остеокласт Подавление резорбции Стимуляция костеобразования Препараты для лечения остеопороза Препараты двойного действия (DABA) Стронция ранелат Активные метаболиты витамина D Бисфосфонаты Кальцитонин Эстрогены СМЭР Деносумаб Кальций Остеобласт Фториды Анаболики Паратгормон Андрогены СТГ

Снижение частоты переломов при 3-5-летнем лечении - основной критерий Снижение частоты переломов при 3-5-летнем лечении - основной критерий Увеличение минеральной плотности кости Увеличение минеральной плотности кости Нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма Нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром) Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром) Высокая приверженность к лечению и точное следование указаниям врача Высокая приверженность к лечению и точное следование указаниям врача В научных исследованиях – гистоморфометрия, МРТ, КТ (характеристики качества кости) В научных исследованиях – гистоморфометрия, МРТ, КТ (характеристики качества кости) КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА

БИСФОСФОНАТЫ ПрепаратПоказанияДозировка Алендронат Остеопороз, БП 10, 70 мг Ризедронат Остеопороз, БП 5, 35 мг Ибандронат МТС, гиперСа, ОП 2,5, 150 мг 3мг в/в Золедронат МТС, гиперСа, БП, ОП 5 мг в/в 1 раз в год

Мета-анализ эффективности бисфосфонатов для предупреждения всех переломов в клинических исследованиях и реальной жизни Wilkes, et.al., 2009 epub ahead of print Публикация Кол-во пациентовОтношение шансовПереломы Внепозвоночные Позвонки Бедро Луч Все Исследования баз (MPR80% vs MPR

Возможные аспекты безопасности бисфоcфонатов переносимость со стороны ЖКТ Фибрилляция предсердий Остеонекроз челюсти (ОНЧ) ОФР / гриппоподобный синдром Почечная безопасность Противопоказания к БФ Противопоказания: Противопоказания: чувствительность к любому из компонентов препарата чувствительность к любому из компонентов препарата гипокальциемии гипокальциемии Не рекомендуется: Не рекомендуется: пациентам с тяжелой почечной недостаточностью пациентам с тяжелой почечной недостаточностью беременным и кормящим женщинам беременным и кормящим женщинам детям детям Осторожно применять у пациентов с активными формами заболеваний верхних отделов ЖКТ Осторожно применять у пациентов с активными формами заболеваний верхних отделов ЖКТ

Противопоказания к БФ Противопоказания: Противопоказания: чувствительность к любому из компонентов препарата чувствительность к любому из компонентов препарата гипокальциемии гипокальциемии Не рекомендуется: Не рекомендуется: пациентам с тяжелой почечной недостаточностью пациентам с тяжелой почечной недостаточностью беременным и кормящим женщинам беременным и кормящим женщинам детям детям Осторожно применять у пациентов с активными формами заболеваний верхних отделов ЖКТ Осторожно применять у пациентов с активными формами заболеваний верхних отделов ЖКТ

Стронция ранелат действует одновременно на процессы образования кости и резорбции кости ОБРАЗОВАНИЕ КОСТИ КОСТНАЯ РЕЗОРБЦИЯ БИВАЛОС+ - БИВАЛОС Пре-ОБ - предшественники остеобластов; ОБ - остеобласты Пре-ОК - предшественники остеокластов; ОК - остеокласты Пре-ОБ Пре-ОБ Пре-ОK костеобразование Костную резорбцию ОБ ОKОK ОKОK БИВАЛОС Механизм действия Репликация Дифференцировка Marie PJ et al. Calcif Tissue Int. 2001;69:

Кортикальная толщина + 18% P=0.008 Число трабекул+ 14%P=0.05 Сепарация трабекул - 16%P=0.04 Структурный модельный индекс - 22% P=0.013 Палочковидная структураПалочковидная структура Пластинчатая структураПластинчатая структура Стронция ранелат Плацебо Arlot ME, et al. J Bone Miner Res. 2008;23(2): Стронция ранелат улучшает кортикальную и трабекулярную микроархитектуру (Зx –летнее исследование)

Частота возникновения переломов позвонков в течение 8 лет терапии 14,9% Частота переломов у пациенток в исследованиях SOTI/TROPOS, получавших Бивалос 13,7% Пациентки, получавшие Бивалос в течение 8 лет Частота переломов (%) Время, лет Частота переломов в группе плацебо (SOTI) = 32% (неопубликованные данные)

Профилактика Предотвращение или замедление потери костной массы – Методы профилактики: – Создание достаточной пиковой массы костной ткани – Профилактика ускоренной потери костной массы при наличии немодифицируемых факторов риска и при ранней менопаузе – Своевременная и полная коррекция заболеваний, способствующих снижению МПК (диабет, заболевания щитовидной железы и др.) – Прием препаратов Са и витамина Д – Нормализация физических нагрузок – Своевременное выявление низкой костной массы

ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Монопрепараты кальция, содержащие в 1 табл. не менее мг кальция Карбонат кальция Кальций Упсавит Кальций Форте Сандоз Тамс Кальций ( мг) в комбинации с витамином D ( МЕ) Витрум Кальциум Калтрейт 600 Кальций D3 Никомед Кальций D3 Никомед Форте Кальций Седико Кальций ( мг) в комбинации с витамином D ( МЕ), магнием и микроэлементами Витрум Остеомаг Калтрейт плюс Кальцемин Кальцемин Адванс Остеокеа

Процент изменения МПК за 12 мес (M±SD) При сравнении обеих групп по динамике МПК было выявлено достоверное различие между приростом МПК в поясничных позвонках в группе медикаментозного вмешательства и снижением МПК этой области в контрольной группе Никитинская О.А с соавт., РМЖ, 2008, 16, 6, 3-8. Кальций 500мг (карбонат кальция 1312 мг, кальция цитрат 217мг) Витамин D3 200МЕ Магний 40мг Медь 1мг Цинк 7,5мг Марганец 1,8мг Бор 250мкг

* * * - p< 0,05 Динамика боли в спине * * * * оказывает стабилизирующее влияние на минеральную плотность скелета, Уменьшает интенсивность болевого синдрома Безопасен для пациентов Хорошо переносится Кальцемин Адванс

Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу (2005, 2009 г.г.) Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция(D) Жители России старше 65 лет, проживающие севернее 40° широты, в весенние и зимние месяцы должны получать 800 МЕ витамина D3 в день(С) При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина D могут назначаться на неопределенно длительный срок (D)

Российские Клинические Рекомендации 2009 Препараты первой линии терапии Бисфосфонаты Стронция ранелат Паратиреоидный гормон Препараты второй линии терапии Кальцитонин Активные метаболиты D Профилактика остеопороза Ca, витамин D Эстрогены СМЭР

Тактика лечения (согласно Европейским и Российским рекомендациям) Женщины с клиническими факторами риска Наличие в анамнезе ОП-перелома Лечение Другие клинические факторы риска Возраст старше 65 лет Лечение Возраст меньше 65 лет Измерение МПК Перелом проксималь- ного отдела бедра у родителей Лечение при Т-крит.

Благодарю за внимание!