Практическая реализация ФЗ 323 " Об основах охраны здоровья граждан в РФ ": контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС методом реэкспертизы Заместитель директора ТФОМС Саратовской области профессор, доктор медицинских наук Гроздова Т.Ю.

Федеральное законодательство Федеральный закон 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» ст.38, ст.40 Федеральный закон N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», со ст.58, ст.64

Порядок осуществления ТФОМС контроля за деятельностью СМО РЕЭКСПЕРТИЗА Проведение ТФОМС документальной проверки организации обязательного медицинского страхования СМО Выявления нарушений в организации контроля со стороны СМО Необоснованность и / или недостоверность заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медпомощи Поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со СМО

Результаты реэкспертизы случаев МЭЭ Оперативные данные Показатели Стационарная помощь Стационарзаме щающая помощь Амбулаторная помощь ВСЕГО ВСЕГО Реэкспертизы Выявлено нарушений Начислено для уменьшения финансирования ,17 рублей ,65 рублей ,82 рублей Начислены штрафные санкции к СМО ,90 рублей ,77 рублей ,67 рублей 20,6% 2012 год

Результаты повторной медико- экономической экспертизы Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего – 2249 (99,1% от общего количества выявленных в результате реэкспертизы нарушений ), в т. ч.: - дефекты оформления и ведения первичной документации – 557 (24,8 %); - несоответствие данных первичной документации данным счетов ( реестра счетов ) – (75,2%) Нарушения при оказании медицинской помощи всего – 21 (0,09% от общего количества выявленных в результате реэкспертизы нарушений ), в т. ч.: - нарушения в выполнении необходимых мероприятий при оказании медицинской помощи – 3 (14,3%); - нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица – 18 (85,7%). N стр. ТФОМС Амбулаторно-поликлини- ческой медицинской помощи Стационарной медицинской помощи Стационарозамещающей медицинской помощи Всего Общее количество проведенных повторных МЭЭ Общее количество страховых случаев, по которым проведена повторная МЭЭ, в т.ч: в плановом порядке по претензиям МО по другим причинам Количество страховых случаев, необоснованно признанных СМО дефектными Количество страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения), не выявленные СМО Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин дефекты оформления и ведения первичной документации несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица

Результаты реэкспертизы случаев ЭКМП Оперативные данные Показатели Стационарная помощь Стационарзаме щающая помощь Амбулаторная помощь ВСЕГО ВСЕГО Реэкспертизы Выявлено нарушений Проведено уменьшение финансирования , ,700, ,16 Применены штрафные санкции к СМО ,91469,170, ,08 18,1% 2012 год

Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего – 53 (30,1% от общего количества выявленных в результате реэкспертизы нарушений ), в т. ч.: - дефекты оформления и ведения первичной документации – 53 (100,0%); Нарушения при оказании медицинской помощи всего – 123 (69,9% от общего количества выявленных в результате реэкспертизы нарушений ), в т. ч.: - нарушения в выполнении необходимых мероприятий при оказании медицинской помощи – 123 (100,0%). N стр. СМОТФОМС Итого Амбулаторно- поликлинической медицинской помощи Стационарной медицинской помощи Стационарозамещающе й медицинской помощи Всего Амбулаторно- поликлинической медицинской помощи Стационарной медицинской помощи Стационарозамещающе й медицинской помощи Всего Общее количество повторных экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч метаэкспертиз1.1 Всего рассмотрено страховых случаев при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, в том числе: в плановом порядке по претензиям МО по другим причинам выявлено страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения) Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин дефекты оформления и ведения первичной документации несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

Основные виды реэкспертиз По обращению застрахованного По претензиям МО к СМО Проверки по запросу других ведомств В плановом порядке по контролю за деятельностью СМО

Проведение реэкспертизы по обращению O Цель реэкспертизы – контроль качества проведения экспертизы случая лечения СМО по заявлению застрахованного при несогласии с результатами экспертизы, проведенной СМО По обращению застрахованного Анализ повторных экспертиз, проведенных ТФОМС по обращениям в 2012 году. Обращения Обращения Количество жалоб, обращений Количество страховых случаев Количество привлеченных экспертов Количество выявленных нарушений Выявленные нарушения Размер финансовых санкций Размер уменьшения финансирования СМО, руб Размер штрафных санкций к СМО, руб. По обращению граждан 1320 нет 0,00 По обращению прокуратуры 1121 невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий 5 500,00550,00

Проведение реэкспертизы при поступлении претензии В комиссию поступило от МО на СМО за период: 2011 года претензий 2011 года претензий 2012 года – 29 претензий 2012 года – 29 претензий По претензиям медицинских организаций к СМО Период 1 квартал 2 квартал 3 квартал 4 квартал Всего за 2012 год Количество претензий Количество реэкспертиз На основании статьи 64 ФЗ 323 и статьи 42 ФЗ 326 решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и СМО

Комиссия по претензиям Финансовые санкции по результатам работы Комиссии по претензиям МО в 2012 году: Уменьшение оплаты медицинских услуг (средств МО) по результатам реэкспертиз – ,09 рублей Уменьшение оплаты медицинских услуг (средств МО) по результатам реэкспертиз – ,09 рублей Решение об оплате средств МО в результате проведенных реэкспертиз – ,65 рублей Решение об оплате средств МО в результате проведенных реэкспертиз – ,65 рублей Проведено 16 заседаний Комиссии Комиссии СМО Всего случаев, подвергнутых реэкспертизе Кол - во случаев, оспоренных в пользу МО Кол - во случаев, оспоренных в пользу СМО nn%n% СОГАЗ РОСНО МАКС ,613485,4 РГС00000 Капитал00000 Итого %13783% Результаты работы Комиссии

Проведение реэкспертизы по заданию ФФОМС Проверки по заданию ФФОМС Нарушения в оформлении документации по проведенной экспертизе: заполнением одного экспертного заключения на несколько экспертных случаев Установлены нарушения оформления экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) в части заполнения графы I (Сбор информации), графы II (Диагноз), графы III (Лечение), графы IV (Преемственность) Установлены факты проведения экспертизы случаев оказания медицинской помощи не по заявленной специальности ФИО эксперта качества медицинской помощи Количество реэкспертиз Удельный вес экспертиз реэкспертизе, от количества экспертиз, % Количество случаев несовпадения заключений экспертов СМО и ТФОМС Удельный вес несовпадения заключений экспертов СМО и ТФОМС от количества реэкспертиз, % Эксперт 1 210,629,5 Эксперт 2 320,700 Эксперт 3 510,300 Эксперт 4 150,900 Эксперт 5 490,500

Провести в срок с 16 ноября 2012г. по 20 декабря 2012г. внеплановую тематическую проверку экспертной деятельности страховых медицинских организаций по экспертизам качества медицинской помощи, выполненным экспертами качества медицинской помощи Организовать проведение реэкспертизы по результатам экспертиз качества медицинской помощи, выполненных экспертами качества медицинской помощи, в количестве 1% от объема проведенных экспертиз в соответствии с периодом удержания актов с г. по г.

Проведение реэкспертизы в плановом порядке Проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста - эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико - экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи Контроль деятельности отдельных специалистов - экспертов / экспертов качества медицинской помощи Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между ТФОМС и СМО В плановом порядке по контролю за деятельностью СМО

Реэкспертиза Планирование объема реэкспертиз проводится ежеквартально Планирование объема реэкспертиз проводится ежеквартально Ежемесячно вводится коррекция планового задания по итогам контроля за выполнением объема экспертиз, проводимых СМО Ежемесячно вводится коррекция планового задания по итогам контроля за выполнением объема экспертиз, проводимых СМО В плановом порядке по контролю за деятельностью СМО Период1квартал2квартал 3 квартал 4 квартал Количество реэкспертиз ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ (ТФОМС Саратовской области) ПРИКАЗ ___ г.___ __107_____ Саратов О проведении реэкспертизы за январь – март 2012 года

Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертиз Наименование СМО Количество выявленных нарушений Количество оспариваемых случаев Удельный вес оспоренных случаев,% СОГАЗ МАКС - М 00 0 РОСНО Росгосстрах Капитал 00 0 Итого ,6 % Результаты работы Комиссии по рассмотрению протоколов разногласий к актам реэкспертиз по результатам медико-экономической контроля

Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертиз Наименование СМО Количество выявленных нарушений Количество оспариваемых случаев Удельный вес оспоренных случаев,% СОГАЗ 17741,2 МАКС - М РОСНО 93 33,3 Росгосстрах Капитал 00 0 Итого ,4 Результаты работы Комиссии по рассмотрению протоколов разногласий к актам реэкспертиз по результатам ЭКМП

Итоги деятельности Комиссии за 2012 год Итоги деятельности Комиссии по рассмотрению результатов реэкспертиз за 2012 год (99,7%) результатов реэкспертиз признаны по решению Комиссии обоснованными и подлежащими применению финансовых санкций 1 (0,04%) результат реэкспертизы по решению Комиссии признан обоснованным, но не подлежащим финансовым санкциям 6 (0,2%) результатов реэкспертиз решением Комиссии отменены

По итогам работы Комиссии в адрес СМО в 2012 году направлены 47 претензий об устранении нарушений и взыскании штрафных санкций на общую сумму ,22 рублей По итогам работы Комиссии в адрес СМО в 2012 году направлены 47 претензий об устранении нарушений и взыскании штрафных санкций на общую сумму ,22 рублей ,38 рублей Уменьшение финансирования СМО составило ,38 рублей ,84 рублей Штрафные санкции из собственных средств СМО ,84 рублей

Проблемные вопросы Решение проблемных вопросов Принятие приказов, порядков и положений по проведению реэкспертиз, оплате работы экспертов качества на уровне субъекта федерации Включение в бюджет ТФОМС финансовых средств для проведения реэкспертиз Реорганизация работы структурных подразделений ТФОМС по проведению реэкспертиз Рассмотрение вопросов о дополнительном финансирования работы экспертов качества при проведении реэкспертизы Формирование системы своевременного возврата СМО финансовых средств Формирование структурных подразделений ТФОМС для обеспечения проведения реэкспертиз

Наиболее существенные результаты для медицинских организаций Участие медицинских организаций в решении вопроса о применении СМО финансовых санкций Формирования групп экспертов медицинских организаций Рассмотрение всех выявленных СМО нарушений на медицинских советах МО Формирование в МО системы внутриведомственного контроля Организована система обжалования результатов экспертного контроля СМО специалистами медицинских организаций: Снизился удельный вес представления к оплате фактически неоказанной медицинской помощи В МО реже встречается код нарушения «Дефекты оформления первичной медицинской документации» Одно из основных направлений улучшения качества – выполнение медицинских услуг в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи

Наиболее существенные результаты для организации работы СМО Проведение экспертного контроля в соответствии с требования ФФОМС Обсужднеие результатов экспертного контроля со специалистами медицинских организаций Повышение ответственности штатных экспертов Организована система внутриведомственного контроля Заинтересованность в эффективности и качестве проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Снижается удельный вес выявленных дефектов работы СМО Повышается эффективность экспертного контроля Снижается число поступающих претензий медицинских организаций к работе СМО поступающих претензий медицинских организаций к работе СМО

Наиболее существенные результаты для системы ОМС Участие медицинских организаций и СМО при обсуждении результатов экспертного контроля и решении спорных вопроса при применении СМО финансовых санкций Контроль за работой экспертов качества, включенных в территориальный регистр Рассмотрение спорных вопросов экспертного контроля с привлечением других ведомств, ответственных за проведение контроля качества и организацию оказания медицинской помощи в регионе Организация благоприятной конкурентной среды для работы СМО на территории субъекта федерации Организована система вневедомственного контроля организации экспертизы объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Появилась реальная возможность влиять на качество оказания медицинской помощи Создана эффективная система обсуждения неблагоприятных результатов лечения, обеспечивающая более качественные подходы к выполнению медицинских услуг Организована система контроля за качеством оказания медицинской помощи в системе ОМС

Взаимодействие ТФОМС области с другими ведомствами Управление Росздравнадзора по Саратовской области Участие в работе Общественного Совета по защите прав пациентов при Управлении Росздравнадзора по Саратовской области Взаимодействие при рассмотрении жалоб пациентов на некачественно оказанную медицинскую помощь Представление информации (запросы) по результатам экспертного контроля в системе ОМС. Участие представителей Росздравнадзора в работе Координационного Совета по защите прав застрахованных Саратовской области

Взаимодействие ТФОМС области с другими ведомствами Министерство здравоохранения Саратовской области Участие сотрудников ТФОМС в коллегиях и постоянно-действующих семинарах для руководителей медицинских организаций Взаимодействие при рассмотрении жалоб пациентов на некачественно оказанную медицинскую помощь Представление информации по результатам экспертного контроля в системе ОМС Участие представителей Минздрава области в работе Координационного Совета по защите прав застрахованных Саратовской области, комиссии по рассмотрению спорных вопросов между МО и СМО в системе ОМС