Анестезия и периоперационная интенсивная терапия на фоне приема медикаментов

Уточнить показания к назначению препаратов (диагноз) Уточнить препараты, длительность их приема, дозы Уточнить наличие и характер побочных эффектов Что бывает при отмене или пропуске дозы? Если препарат малознакомый – прочитать про него! Не отменять до дня Х! (!антикоагулянты, диуретики, тироксин!) Продумать продолжение терапии после операции (сроки, пути) Помнить о том, что клиренс может меняться! ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ

А. Фармакодинамика: Изменения в исходном состоянии Изменение реактивности организма Взаимодействия с препаратами анестезии Б. Фармакокинетика: Изменения объемов распределения Изменения свободной фракции Изменения метаболизма и клиренса ГЛАВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ФОНА

Главное – поддерживать терапию до дня операции!Главное – поддерживать терапию до дня операции! Детали – см. лекцию по патологии СССДетали – см. лекцию по патологии ССС КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Показания – профилактика тромбоэмболических осложнений при искусственных клапанах, мерцательной аритмии, флебитах и др.Показания – профилактика тромбоэмболических осложнений при искусственных клапанах, мерцательной аритмии, флебитах и др. Контроль – МНО (оптимально 2–3, реже 2,5–3,5)Контроль – МНО (оптимально 2–3, реже 2,5–3,5) Антагонист – витамин К: 2–10 мг ? СЗП ?Антагонист – витамин К: 2–10 мг ? СЗП ? Малые манипуляции – можно не отменять!Малые манипуляции – можно не отменять! Безопасно для операций: МНО не выше 1,5!Безопасно для операций: МНО не выше 1,5! Отмена за 4 суток, накануне – контроль МНООтмена за 4 суток, накануне – контроль МНО Требуется 3 суток до момента МНО = 2Требуется 3 суток до момента МНО = 2 НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Гепарин – кофактор АТ-IIIГепарин – кофактор АТ-III «Простой» гепарин легко управляем, но требует контроля: АПТВ до 1,5-2, если нет – ВСК; антагонист – протамин 1 мг/100 Ед, до 50 мг«Простой» гепарин легко управляем, но требует контроля: АПТВ до 1,5-2, если нет – ВСК; антагонист – протамин 1 мг/100 Ед, до 50 мг НМ-гепарины: «одиночный выстрел», но зато контроль не нужен!НМ-гепарины: «одиночный выстрел», но зато контроль не нужен! Используются как «заместители» варфарина при высоком риске ТЭ-осложненийИспользуются как «заместители» варфарина при высоком риске ТЭ-осложнений Режим А: «простой» гепарин в темпе 1000 Ед/ч, прекратить за 6 ч до операции, возобновить через 12 ч после нее и продолжать до достижения МНО = 2Режим А: «простой» гепарин в темпе 1000 Ед/ч, прекратить за 6 ч до операции, возобновить через 12 ч после нее и продолжать до достижения МНО = 2 Режим В: НМ-гепарины до того же моментаРежим В: НМ-гепарины до того же момента ПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антиагрегант, возможен контроль по ВКАнтиагрегант, возможен контроль по ВК Восстановление агрегации требует 7 – 9 днейВосстановление агрегации требует 7 – 9 дней Малые манипуляции, экстракция катаракты не требуют отмены!Малые манипуляции, экстракция катаракты не требуют отмены! АСПИРИН

Варфарин – абсолютное противопоказание к центральным блокам и относительное – к периферическимВарфарин – абсолютное противопоказание к центральным блокам и относительное – к периферическим «Простой» гепарин до 5000 Ед п/к: 4 ч до, 1 ч после! Во время операции 5000 Ед в/в безопасно«Простой» гепарин до 5000 Ед п/к: 4 ч до, 1 ч после! Во время операции 5000 Ед в/в безопасно НМ-гепарин: 12 ч до, 4 ч после!НМ-гепарин: 12 ч до, 4 ч после! То же самое – при удалении катетеров!То же самое – при удалении катетеров! Аспирин и НПВС – не повышают риск гематом!Аспирин и НПВС – не повышают риск гематом! Фибринолитики: выждать не менее 24 ч!Фибринолитики: выждать не менее 24 ч! АНТИКОАГУЛЯНТЫ и РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Омепразол и новые Н 2 -блокаторы – без особенностей!Омепразол и новые Н 2 -блокаторы – без особенностей! Циметидин и ранитидин – подавляют цитохромоксидазу (р450)Циметидин и ранитидин – подавляют цитохромоксидазу (р450) Маалокс, альмагель и т.п. – возможна гипермагниемияМаалокс, альмагель и т.п. – возможна гипермагниемия ПРОТИВОЯЗВЕННЫЕ

Каковы показания???Каковы показания??? Синдром КушингаСиндром Кушинга Стероидный диабет + гипокалиемияСтероидный диабет + гипокалиемия Доза перед индукцией: сколько?Доза перед индукцией: сколько? «После отмены прошло более 3 мес – больной не нуждается в ГКС!»«После отмены прошло более 3 мес – больной не нуждается в ГКС!» «Большие дозы»: 30 мг/кг в сутки?«Большие дозы»: 30 мг/кг в сутки? Противоязвенная терапия!Противоязвенная терапия! ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Блокируют альфа-1, М-, Д-, Н-1-рецепторыБлокируют альфа-1, М-, Д-, Н-1-рецепторы Возможна гипонатриемия (АДГ?)Возможна гипонатриемия (АДГ?) ЭКГ: блокады различной локализации, низкий ТЭКГ: блокады различной локализации, низкий Т Снижен порог развития ЖТ!Снижен порог развития ЖТ! Выше потребность в гипнотиках!Выше потребность в гипнотиках! Избегать м-холинолитиков с центральными эффектами!Избегать м-холинолитиков с центральными эффектами! Избегать симпатомиметиков!Избегать симпатомиметиков! При гипертензии – альфа-1-блокаторы или нитратыПри гипертензии – альфа-1-блокаторы или нитраты ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Ингибируют окисление адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина, тирамина, фенилэтиламинаИнгибируют окисление адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина, тирамина, фенилэтиламина Типична постуральная гипотензияТипична постуральная гипотензия Возможны катехоламиновые гипертензивные кризыВозможны катехоламиновые гипертензивные кризы Возможен серотониновый синдром!!!Возможен серотониновый синдром!!! Избегать симпатомиметиков, проникающих через ГЭБ!Избегать симпатомиметиков, проникающих через ГЭБ! Избегать павулона – он освобождает адреналин!Избегать павулона – он освобождает адреналин! Даже их теперь не отменяют заранее…Даже их теперь не отменяют заранее… ИНГИБИТОРЫ МАО

Внедрены в 1987 годуВнедрены в 1987 году Побочные эффекты очень редки, но…Побочные эффекты очень редки, но… Возможны брадиартимииВозможны брадиартимии Возможна констрикция коронаровВозможна констрикция коронаров Неадекватная секреция АДГ, особенно у пожилых – возможна гипонатриемия!Неадекватная секреция АДГ, особенно у пожилых – возможна гипонатриемия! Бывают тошнота, рвота, диареяБывают тошнота, рвота, диарея Возможно подавление агрегацииВозможно подавление агрегации Подавляют цитохромоксидазуПодавляют цитохромоксидазу С бензодиазепинами – продленная седация!С бензодиазепинами – продленная седация! ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА

Риск ангиосепсиса и эндокардита!Риск ангиосепсиса и эндокардита! Присутствие ВИЧ, НBV, HCV, etc.Присутствие ВИЧ, НBV, HCV, etc. Трудный венозный доступТрудный венозный доступ Ингаляционная индукция?Ингаляционная индукция? Часто резистентны к опиоидамЧасто резистентны к опиоидам Заранее спланировать послеоперационное обезболивание!Заранее спланировать послеоперационное обезболивание! НАРКОМАНИИ !

Конопля: марихуана, гашиш и т.п.Конопля: марихуана, гашиш и т.п. Типична тахикардияТипична тахикардия Патологический аффект: эйфория, тревога, паника или другие варианты психозаПатологический аффект: эйфория, тревога, паника или другие варианты психоза КАННАБИНОИДЫ

Морфин, героин, опиум, бупренорфин…Морфин, героин, опиум, бупренорфин… Требуют высоких доз опиоидов!Требуют высоких доз опиоидов! Нередко приходится избегать опиоидов или потенцировать их: показаны, например, регионарная аналгезия и НПВСНередко приходится избегать опиоидов или потенцировать их: показаны, например, регионарная аналгезия и НПВС Исключить абстиненцию!Исключить абстиненцию! Оптимален морфинОптимален морфин Регулярная титровка доз, в т.ч. по объективным признакам!Регулярная титровка доз, в т.ч. по объективным признакам! Не забывать об анксиолитиках!Не забывать об анксиолитиках! ОПИОИДЫ

Кокаин, «крэк», амфетамины, «зкстази»…Кокаин, «крэк», амфетамины, «зкстази»… Центральная адренегическая стимуляцияЦентральная адренегическая стимуляция Тахикардия, аритмии, гипертермия, ригидность, гипертензия, расслаивающая аневризма, ОНМК, коронароспазм, ОИМ, внезапная смерть…Тахикардия, аритмии, гипертермия, ригидность, гипертензия, расслаивающая аневризма, ОНМК, коронароспазм, ОИМ, внезапная смерть… Нередко требуют нитратов, антиаритмиков и адреноблокаторов при условии тщательного мониторинга гемодинамики!Нередко требуют нитратов, антиаритмиков и адреноблокаторов при условии тщательного мониторинга гемодинамики! Вазопрессоры – очень осторожно!Вазопрессоры – очень осторожно! Не добавлять адреналин к МА!Не добавлять адреналин к МА! СТИМУЛЯТОРЫ

LSD, фенциклидин, кетамин…LSD, фенциклидин, кетамин… СимпатомиметикиСимпатомиметики Возможен токсический психозВозможен токсический психоз Соматический риск невысокСоматический риск невысок ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ