Взаимодействие препаратов в анестезиологии К.М. Лебединский, СПб МАПО

Видоизменение эффекта одного препарата другим: E AB E A + E B ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ

ПО МЕХАНИЗМУ: Физико-химическое Фармакокинетическое Фармакодинамическое ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ПО РЕЗУЛЬТАТУ: Суммация Синергизм Потенцирование Антагонизм ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Два РАЗЛИЧНЫХ случая: Исходные эффекты взаимодействующих препаратов могут быть ОДНОНАПРАВЛЕННЫМИ или РАЗНОНАПРАВЛЕННЫМИ ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Нет взаимодействия (аддитивное взаимодействие) – СУММАЦИЯ: E AB = E A + E B ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

СИНЕРГИЗМ (супрааддитивное взаимодействие): E AB > E A + E B ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

АНТАГОНИЗМ (инфрааддитивное взаимодействие): E AB > E A + E B ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

АНТАГОНИЗМ: E A и E B – направлены противоположно

ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПОТЕНЦИРОВАНИЕ: E A и E B – разнонаправленные

ТЕРМИНЫ: ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ: ПРИМЕРЫ Сбалансированная анестезия (Shane & Ashman, 1952): целиком построена на СИНЕРГИЗМЕ и ПОТЕНЦИРОВАНИИ Сбалансированная анестезия (Shane & Ashman, 1952): целиком построена на СИНЕРГИЗМЕ и ПОТЕНЦИРОВАНИИ АНТАГОНИСТЫ: прозерин, налоксон, флумазенил, протамин-сульфат… АНТАГОНИСТЫ: прозерин, налоксон, флумазенил, протамин-сульфат… Недеполяризующие миорелаксанты и аминогликозиды: АНТАГОНИЗМ Недеполяризующие миорелаксанты и аминогликозиды: АНТАГОНИЗМ Форсированный диурез: «универсальный» АНТАГОНИЗМ Форсированный диурез: «универсальный» АНТАГОНИЗМ Взаимодействие с растворителем: порошок во флаконе Взаимодействие с растворителем: порошок во флаконе

Неингаляционные анестетики и опиоидыНеингаляционные анестетики и опиоиды Ингаляционные анестетики (ИА) и опиоидыИнгаляционные анестетики (ИА) и опиоиды ИА между собойИА между собой ИА и миорелаксантыИА и миорелаксанты Миорелаксанты между собойМиорелаксанты между собой Миорелаксанты и ингибиторы АХЭМиорелаксанты и ингибиторы АХЭ Миорелаксанты с препаратами других группМиорелаксанты с препаратами других групп Местные анестетики и адьювантыМестные анестетики и адьюванты Индукторы и ингибиторы ЦХ Р 450 с др. препаратамиИндукторы и ингибиторы ЦХ Р 450 с др. препаратами Медикаментозный фонМедикаментозный фон ТИПОВЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ И ОПИОИДЫ Vuyk J, Lin T, Engbers FH et al. Anesthesiology 1995; 83: 822

Концепция МАККонцепция МАК Опиоиды снижают МАКОпиоиды снижают МАК Возможность снизить расход/дозу опиоидов!Возможность снизить расход/дозу опиоидов! ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ И ОПИОИДЫ

Смесь Шейна-Ашмана (1952): 400 мл циклопропана, 100 мл закиси азота, 2000 мл кислородаСмесь Шейна-Ашмана (1952): 400 мл циклопропана, 100 мл закиси азота, 2000 мл кислорода Азеотропная смесьАзеотропная смесь Эффект газа-носителя, свойственный N 2 OЭффект газа-носителя, свойственный N 2 O ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ МЕЖДУ СОБОЙ

ИА – сами по себе миорелаксанты, возможно, «эктопические»ИА – сами по себе миорелаксанты, возможно, «эктопические» Если опасаетесь МР, можно заменить их ИА!Если опасаетесь МР, можно заменить их ИА! При работе «вслепую» – пролонгация эффекта МРПри работе «вслепую» – пролонгация эффекта МР Радикальное решение проблемы – НМ-монитор!Радикальное решение проблемы – НМ-монитор! ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ И МИОРЕЛАКСАНТЫ

Недеполяризующий перед недеполяризующим – priming doseНедеполяризующий перед недеполяризующим – priming dose Недеполяризующий перед деполяризующим – прекураризацияНедеполяризующий перед деполяризующим – прекураризация Деполяризующий после недеполяризующего – «пробивание» блокаДеполяризующий после недеполяризующего – «пробивание» блока Деполяризующий после деполяризующего – «двойной блок»Деполяризующий после деполяризующего – «двойной блок» МИОРЕЛАКСАНТЫ МЕЖДУ СОБОЙ

ДекураризацияДекураризация Доза прозерина: до 0,07 мг/кгДоза прозерина: до 0,07 мг/кг Рекураризация!!!Рекураризация!!! Вывод: лучше короткодействующий релаксант, чем декураризация в любом виде!Вывод: лучше короткодействующий релаксант, чем декураризация в любом виде! Сугаммадекс (Organon): механизм действия, не связанный с АХЭ!Сугаммадекс (Organon): механизм действия, не связанный с АХЭ! МИОРЕЛАКСАНТЫ И ИНГИБИТОРЫ АЦЕТИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ

Классика: аминогликозидыКлассика: аминогликозиды В действительности: также тетрациклины, полимиксины, линкозамиды, блокаторы кальциевых каналов, калий, магний, алкалоз и т.д.В действительности: также тетрациклины, полимиксины, линкозамиды, блокаторы кальциевых каналов, калий, магний, алкалоз и т.д. Механизм: в большинстве случаев – конкуренция за ионы Са 2+Механизм: в большинстве случаев – конкуренция за ионы Са 2+ Меры профилактики – самые примитивные…Меры профилактики – самые примитивные… МИОРЕЛАКСАНТЫ И ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ГРУПП

АдреналинАдреналин ОпиоидыОпиоиды КлофелинКлофелин НеостигминНеостигмин Что из этого разрешено?...Что из этого разрешено?... МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ И АДЬЮВАНТЫ

Ингибиторы МАОИнгибиторы МАО Циметидин, ранитидин – ЦХОЦиметидин, ранитидин – ЦХО Хинидин – ЦХОХинидин – ЦХО Парацетамол – ЦХОПарацетамол – ЦХО ФОСы – АХЭФОСы – АХЭ Прозерин – ПХЭПрозерин – ПХЭ Триметафан – ПХЭТриметафан – ПХЭ Циклофосфамид – синтез ПХЭЦиклофосфамид – синтез ПХЭ ИНГИБИТОРЫ ФЕРМЕНТОВ

ФенобарбиталФенобарбитал ФенитоинФенитоин КарбамазепинКарбамазепин РафампицинРафампицин ГлюкокортикоидыГлюкокортикоиды Табачный дымТабачный дым ЭтанолЭтанол ИНДУКТОРЫ ФЕРМЕНТОВ

Ингибируют окисление адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина, тирамина, фенилэтиламинаИнгибируют окисление адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина, тирамина, фенилэтиламина Типична постуральная гипотензияТипична постуральная гипотензия Возможны катехоламиновые гипертензивные кризыВозможны катехоламиновые гипертензивные кризы Возможен серотониновый синдром!!!Возможен серотониновый синдром!!! Избегать симпатомиметиков, проникающих через ГЭБ!Избегать симпатомиметиков, проникающих через ГЭБ! Избегать павулона – он освобождает адреналин!Избегать павулона – он освобождает адреналин! Даже их теперь не отменяют заранее…Даже их теперь не отменяют заранее… МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ ФОН: ИНГИБИТОРЫ МАО

Блокируют альфа-1, М-, Д-, Н-1-рецепторыБлокируют альфа-1, М-, Д-, Н-1-рецепторы Возможна гипонатриемия (АДГ?)Возможна гипонатриемия (АДГ?) ЭКГ: блокады различной локализации, низкий ТЭКГ: блокады различной локализации, низкий Т Снижен порог развития ЖТ!Снижен порог развития ЖТ! Выше потребность в гипнотиках!Выше потребность в гипнотиках! Избегать м-холинолитиков с центральными эффектами!Избегать м-холинолитиков с центральными эффектами! Избегать симпатомиметиков!Избегать симпатомиметиков! При гипертензии – альфа-1-блокаторы или нитратыПри гипертензии – альфа-1-блокаторы или нитраты ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Внедрены в 1987 годуВнедрены в 1987 году Побочные эффекты очень редки, но…Побочные эффекты очень редки, но… Возможны брадиартимииВозможны брадиартимии Возможна констрикция коронаровВозможна констрикция коронаров Неадекватная секреция АДГ, особенно у пожилых – возможна гипонатриемия!Неадекватная секреция АДГ, особенно у пожилых – возможна гипонатриемия! Бывают тошнота, рвота, диареяБывают тошнота, рвота, диарея Возможно подавление агрегацииВозможно подавление агрегации Подавляют цитохромоксидазуПодавляют цитохромоксидазу С бензодиазепинами – продленная седация!С бензодиазепинами – продленная седация! ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА

Морфин, героин, опиум, бупренорфин…Морфин, героин, опиум, бупренорфин… Требуют высоких доз опиоидов!Требуют высоких доз опиоидов! Нередко приходится избегать опиоидов или потенцировать их: показаны, например, регионарная аналгезия и НПВСНередко приходится избегать опиоидов или потенцировать их: показаны, например, регионарная аналгезия и НПВС Исключить абстиненцию!Исключить абстиненцию! Оптимален морфинОптимален морфин Регулярная титровка доз, в т.ч. по объективным признакам!Регулярная титровка доз, в т.ч. по объективным признакам! Не забывать об анксиолитиках!Не забывать об анксиолитиках! ОПИОИДЫ

Конопля: марихуана, гашиш и т.п.Конопля: марихуана, гашиш и т.п. Типична тахикардияТипична тахикардия Патологический аффект: эйфория, тревога, паника или другие варианты психозаПатологический аффект: эйфория, тревога, паника или другие варианты психоза КАННАБИНОИДЫ

Кокаин, «крэк», амфетамины, «зкстази»…Кокаин, «крэк», амфетамины, «зкстази»… Центральная адренегическая стимуляцияЦентральная адренегическая стимуляция Тахикардия, аритмии, гипертермия, ригидность, гипертензия, расслаивающая аневризма, ОНМК, коронароспазм, ОИМ, внезапная смерть…Тахикардия, аритмии, гипертермия, ригидность, гипертензия, расслаивающая аневризма, ОНМК, коронароспазм, ОИМ, внезапная смерть… Нередко требуют нитратов, антиаритмиков и адреноблокаторов при условии тщательного мониторинга гемодинамики!Нередко требуют нитратов, антиаритмиков и адреноблокаторов при условии тщательного мониторинга гемодинамики! Вазопрессоры – очень осторожно!Вазопрессоры – очень осторожно! Не добавлять адреналин к МА!Не добавлять адреналин к МА! СТИМУЛЯТОРЫ

LSD, фенциклидин, кетамин…LSD, фенциклидин, кетамин… СимпатомиметикиСимпатомиметики Возможен токсический психозВозможен токсический психоз Соматический риск невысокСоматический риск невысок ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ

Полипрагмазия как таковаяПолипрагмазия как таковая Галотан и адреналинГалотан и адреналин Опиоиды между собойОпиоиды между собой ОПАСНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ !

Отсутствие взаимодействий – одно из кардинальных требований к «идеальному» препарату!Отсутствие взаимодействий – одно из кардинальных требований к «идеальному» препарату! Исключение – антагонисты (антидоты)Исключение – антагонисты (антидоты) НУЖНЫ ЛИ НАМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ?

ВОПРОСЫ?