Лекция: Лечение артериальной гипертензии

Цели терапии АГ Цель лечения АГ - снижение общего риска ССО и смерти от них. Цель лечения АГ - снижение общего риска ССО и смерти от них. Задачи: Задачи: 1. Снижение АД до целевого уровня; 1. Снижение АД до целевого уровня; 2. Коррекция всех модифицируемых ФР; 2. Коррекция всех модифицируемых ФР; 3. Лечение ассоциированных и сопутству- 3. Лечение ассоциированных и сопутству- ющих заболеваний. ющих заболеваний. Предупреждение, замедление темпа прогрессирования и /или уменьшение ПОМ Предупреждение, замедление темпа прогрессирования и /или уменьшение ПОМ

Целевые уровни АД

Ведение больных Тактика ведения больных с высоким нормальным АД /85-89 мм рт.ст. при повторных измерениях

Тактика ведения больных АГ 1 и 2 степени при повторных измерениях АД

Тактика ведения больных АГ 3 степени АД > 180 или ДАД > 110 мм рт.ст. при повторных измерениях в течение нескольких дней

Мероприятия по изменению образа жизни позволяют: Снизить АД; Снизить АД; уменьшить потребность в антигипер- тензивных препаратах и повысить их эффективность; уменьшить потребность в антигипер- тензивных препаратах и повысить их эффективность; благоприятно повлиять на имеющиеся ФР; благоприятно повлиять на имеющиеся ФР; осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск ССЗ на популяцион-ном уровне. осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск ССЗ на популяцион-ном уровне.

Немедикаментозные методы Отказ от курения; Отказ от курения; Нормализацию МТ (ИМТ < 25 кг/м2); Нормализацию МТ (ИМТ < 25 кг/м2); Снижение потребления алкогольных напитков до

Принципы медикаментозной терапии 1.Постепенное снижение АД до целевых уровней; 1.Постепенное снижение АД до целевых уровней; 2.Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний ; 2.Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний ; 3. На старте лечения использовать: а) монотерапию; б) низкодозовую комбинированную терапия, но при АД >160/100 мм рт.ст. +СД или +протеинурии или +ХПН - полнодозовую комбинированную терапию; 3. На старте лечения использовать: а) монотерапию; б) низкодозовую комбинированную терапия, но при АД >160/100 мм рт.ст. +СД или +протеинурии или +ХПН - полнодозовую комбинированную терапию; 4. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте терапии или плохой переносимости. Интервал между ступенями не должен быть менее 4 недель, если только не требуется более быстрое снижение АД; 4. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте терапии или плохой переносимости. Интервал между ступенями не должен быть менее 4 недель, если только не требуется более быстрое снижение АД; 5.Применение фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов повышает приверженность больных лечению; 5.Применение фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов повышает приверженность больных лечению; 6. Использовать препараты пролонгированного действия; 6. Использовать препараты пролонгированного действия; 8. При эффективном контроле АД минимум в течение 1 года можно постепенно уменьшить дозы и количество препаратов. 8. При эффективном контроле АД минимум в течение 1 года можно постепенно уменьшить дозы и количество препаратов.

Эффективные комбинации препаратов 1. Комбинации диуретика с иАПФ, БАБ, БРА, АК, препаратом центрального действия; 1. Комбинации диуретика с иАПФ, БАБ, БРА, АК, препаратом центрального действия; 2. АК дигидропиридинового ряда + БАБ; 2. АК дигидропиридинового ряда + БАБ; 3. АК + иАПФ; 3. АК + иАПФ; 4. α-адреноблокатор + БАБ; 4. α-адреноблокатор + БАБ; 5. Комбинации АИР с диуретиками, иАПФ, АК дигидропиридинового ряда и БРА. 5. Комбинации АИР с диуретиками, иАПФ, АК дигидропиридинового ряда и БРА.

Факторы влияющие на выбор препарата наличие ФР у больного; наличие ФР у больного; ПОМ; ПОМ; АКС, поражения почек, СД; АКС, поражения почек, СД; сопутствующие заболевания, при которых необходи-мы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов; сопутствующие заболевания, при которых необходи-мы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов; индивидуальные реакции больного на препараты различных классов; индивидуальные реакции больного на препараты различных классов; вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам; вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам; социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

Пять классов антигипертензивных препаратов выбора 1. диуретики; 1. диуретики; 2. БАБ; 2. БАБ; 3. АК; 3. АК; 4. иАПФ; 4. иАПФ; 5. БРА; 5. БРА; Дополнительные классы: Дополнительные классы: 1. Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР); 1. Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР); 2. α-адреноблокаторы. 2. α-адреноблокаторы. препараты раувольфия, резерпин, метилдопа - терапия резерва из-за побочных эффектов. Могут использоваться у малообеспеченных больных. Клофелин – препарат выбора при кризах. препараты раувольфия, резерпин, метилдопа - терапия резерва из-за побочных эффектов. Могут использоваться у малообеспеченных больных. Клофелин – препарат выбора при кризах.

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопо- казания Относительные противопоказания Тиазидные диуретики ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых ХСН, ИСАГ, АГ у пожилыхПодагра Беременность, ДЛП МС, НТГ Петлевые диуретики Конечные стадии ХПН, ХСН Блокаторы альдосте- роновых рецепторов ХСН, перенесенный ИМ Гиперкалие- мия, ХПН БАБ ИБС, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беремен-ность, тахиаритмии, глаукома АВ блокада II- III ст., БА. Атеросклероз периф. артерий, НТГ, ХОБЛ*, спорт-смены и лица, фи-зически активные МС АК дигидропиридино- вые (пролонгированные) ИСАГ у пожилых, ИБС, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность, ГЛЖ. Тахиаритмии, ХСН

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания АК недигид- ропириди- новые ИБС, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия. АВ блокада II-III ст., ХСН. иАПФ ХСН, дисфункция левого желудочка, ИБС, МАУ, диабетическая и гипер-тоническая нефропатия, протеинурия, мерцательная аритмия, СД, МС, атеросклероз сонных артерий ХСН, дисфункция левого желудочка, ИБС, МАУ, диабетическая и гипер-тоническая нефропатия, протеинурия, мерцательная аритмия, СД, МС, атеросклероз сонных артерий Беременность, гиперкалиемия, двусторон. стеноз почеч. артерий. БРА Диабетическая нефропатия, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель вызванный иАПФ, ХСН, перенес. ИМ, СД, МС, мерцательная аритмия. Беременность, гиперкалиемия, двусторон. стеноз почечных артерий. α-адрено- блокаторы Доброкачественная гиперплазия простаты, ДЛП Ортостатическая гипотония ХСН АИР МС, СД Тяж. ХСН, АВ- блок. II-III ст.

Основные группы гипотензивных препаратов

Диуретики Преимущества: Преимущества: высокая эффективность; высокая эффективность; хорошая переносимость; хорошая переносимость; низкая или умеренная стоимость; низкая или умеренная стоимость; доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность. доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность.

Побочные эффекты диуретиков Гипокалиемия; Гипокалиемия; НТГ; НТГ; ДЛП; ДЛП; Импотенция; Импотенция; Желудочковая экстрасистолия. Желудочковая экстрасистолия. Однако эти нежелательные явления описаны при применении высоких доз диуретиков. Однако эти нежелательные явления описаны при применении высоких доз диуретиков.

Основные группы диуретиков применяемые при лечении АГ Тиазиды и тиазидоподоб- ные Петлевые Калийсберега- ющие Гидрохлор- тиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, клопамид. Фуросемид,буметанид, пиретанид. Спиронолак-тон,триамтерен,Амилорид.

Диуретики Международное патентованное название Торговое название Доза, мг (кратность приема в сутки) Длительность действия, ч ГидрохлортиазидТриамтеренИндапамидИндапамид-ретардФуросемидамилоридСпиронолактонГидрохлортиазидТриамтеренИндапамидИндапамид-ретардФуросемидамилоридСпиронолактон 12,5-50 (1) 50–100 (1) 2,5 (1) 1,5 (1) (2-3) 5–10 (1) (1) 12–

Бета-адреноблокаторы Преимущества: Преимущества: высокая эффективность; высокая эффективность; безопасность; безопасность; умеренная стоимость; умеренная стоимость; доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность. доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность.

Побочные эффекты отрицательный инотропный эффект; отрицательный инотропный эффект; ухудшение АВ-проводимости; ухудшение АВ-проводимости; бронхоспазм; бронхоспазм; нарушение периферического артериального кровообращения; нарушение периферического артериального кровообращения; НТГ; НТГ; ДЛП; ДЛП; синдром отмены; синдром отмены; половые дисфункции; половые дисфункции; астения; астения; нарушения сна. нарушения сна.

Классификация Бета–адреноблокаторов Группа препаратов Без адрено- миметичес- кой актив- ности С адрено- миметичес- кой актив- ностью С вазодила- тирующим эффектом Неселектив- ные Пропрано- лол, надолол. Окспрено- лол, пиндолол. Карведилол Селектив-ные Атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол. АцебутололЦелипролол,небиволол.

Бета–адреноблокаторы Международное патентованное название Торговое название Доза, мг (кратность приема в сутки) Длительность действия, ч Ацебуталол Атенолол БетаксололБисопрололМетопрололНадололНебивололПиндололПропранололТимололОкспренололЦелипрололСектральТенорминЛокренКонкор Беталок, спесикор КоргардНебилетВискен Обзидан, анаприлин, индерал ТразикорКолипрол (2) 50–100 (1-2) 5-20 (1) 2,5–40 (1) 50–300 (2) (1) 2,5–5 (1) (2) (2) (2) 80–480 (2-3) 200–500 (1-2)

Ингибиторы АПФ Преимущества: Преимущества: хорошая эффективность; хорошая эффективность; хорошая переносимость; хорошая переносимость; умеренная стоимость; умеренная стоимость; замедление прогрессирования и обратное развитие морфо- функциональных изменений; замедление прогрессирования и обратное развитие морфо- функциональных изменений; положительное влияние на смертность больных СН; положительное влияние на смертность больных СН; замедление прогрессирования диабетической неф-ропатии. замедление прогрессирования диабетической неф-ропатии. Побочные эффекты: Побочные эффекты: сухой кашель; сухой кашель; гиперкалиемия. гиперкалиемия.

Механизмы антигипертензивного действия ИАПФ 1) ослабляют вазоконстрикторные эффекты ангиотензина II; 1) ослабляют вазоконстрикторные эффекты ангиотензина II; 2) усиливают вазодилататорные эффекты брадикинина и ангиотензина – (1 -7); 2) усиливают вазодилататорные эффекты брадикинина и ангиотензина – (1 -7); 3) усиливают натрийурез и диурез в результате уменьшения образования ангиотензина II и альдостерона и увеличения образования брадикинина, ангиотензина – (1-7) и простагландина E2; 3) усиливают натрийурез и диурез в результате уменьшения образования ангиотензина II и альдостерона и увеличения образования брадикинина, ангиотензина – (1-7) и простагландина E2; 4) уменьшают толщину стенки резистивных артерий и увеличивают их просвет; 4) уменьшают толщину стенки резистивных артерий и увеличивают их просвет; 5) восстанавливают нарушенную вазомоторную функцию эндотелия артерий и артериол. 5) восстанавливают нарушенную вазомоторную функцию эндотелия артерий и артериол.

Механизмы опосредующие антигипертензивное действие ингибиторов АПФ Ангиотензин I Неактивные пептиды Ангиотензин I Неактивные пептиды Ингибиторы Ингибиторы АПФ АПФ АПФ АПФ (кининаза II) (кининаза II) Ангиотензин - (1-7) Ангиотензин II Брадикинин Ангиотензин - (1-7) Ангиотензин II Брадикинин Оксид ПГ- I2 Альдо- Аргинин- Оксид ПГ – E2 Оксид ПГ- I2 Альдо- Аргинин- Оксид ПГ – E2 азота стерон вазопрес- азота и азота стерон вазопрес- азота и син ПГ- I2 син ПГ- I2 Вазодилатация Вазоконстрикция Вазодилатация Вазодилатация Вазоконстрикция Вазодилатация Натрийурез Задержка натрия Натрийурез Натрийурез Задержка натрия Натрийурез Диурез и воды Диурез Диурез и воды Диурез Снижение системного артериального давления Снижение системного артериального давления

Ингибиторы АПФ Международное патентованное название Торговое название Доза, мг (кратность приема в сутки) Длительность действия, ч КаптоприлквинаприлЛизиноприлМоэксиприлПериндоприлРамиприлЦилазаприлТрандалоприлФозиноприлЭналаприлБеназеприлКапотенАккупроДиротонМоэксПрестариумТритацеинхибейсГоптенМоноприл Ренитек, энап Лотензин (2 -3) 5-80 (1) 5-40 (1-2) 7,5–15 (1 -2) 4-8 (1-2) 1,25-20 (1-2) 2,5-5 (1) 1-4 (1) (1-2) 5-40 (1-2) 2,5–40 (1 -2) 4-8 >

Антагонисты кальция Преимущества: Преимущества: высокая эффективность; высокая эффективность; хорошая переносимость; хорошая переносимость; низкая или умеренная стоимость (кроме дигидропиридинов III поколения); низкая или умеренная стоимость (кроме дигидропиридинов III поколения); предупреждение развития инсульта у пожилых больных с ИСАГ (для дигидропиридинов III поколения); предупреждение развития инсульта у пожилых больных с ИСАГ (для дигидропиридинов III поколения); Побочные эффекты: Побочные эффекты: ухудшение АВ-проводимости, сократимости сердца, появление или усугубление симптомов СН, запоры, поносы, тошнота ухудшение АВ-проводимости, сократимости сердца, появление или усугубление симптомов СН, запоры, поносы, тошнота (для верапамила и дилтиазема); (для верапамила и дилтиазема); увеличение летальности у больных с перенесенным ИМ (для коринфара); увеличение летальности у больных с перенесенным ИМ (для коринфара);

Тахикардия, приливы крови к лицу, периферические отеки более характерны для дигидропиридинов.

Классификация антагонистов кальция Дигидропириди- ны короткого действия Дигидропиридины длительного действия Фенилалкила- мины Бензодиазепи- ны Нифедипин Амлодипин, исрадипин, фелодипин, нифедипин (пролонгированные препараты), нитрендипин,нисолдипин,лацидипин,никардипинВерапамилДилтиазем

Сравнительная характеристика сердечно-сосудистых эффектов верапамила, дилтиазема и нифедипина Сердечно- сосудистые эффектыВерапамилДилтиаземНифедипин Периферическаявазодилатация ЧСС 0/ Предсердно- желудочковая проводимость0 Сократимость миокарда 0

Антагонисты кальция Международное патентованное название Торговое название Доза, мг (кратность приема в сутки) Длительность действия, ч Верапамил Верапамил ретард Дилтиазем Нифедипин (пролонгирован-ная форма) АмлодипинИсрадипинЛацидипинФелодипинНикардипинНисолдипинНитрендипин Изоптин SR КаланКардилОсмо-АдалатНорваск Ломир SRO ЛаципилПлендилБаризинБайпресс (2) 240 (1) (2-3) (1) 2,5–10 (1) 5-20 (1) 2-4 (1) 2,5–20 (1) (2) (1) (1)

Альфа-адреноблокаторы Преимущества: Преимущества: хорошая эффективность; хорошая эффективность; хорошая переносимость; хорошая переносимость; безопасность; безопасность; уменьшение степени гипертрофии предстательной железы. уменьшение степени гипертрофии предстательной железы. Побочные эффекты: Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия; ортостатическая гипотензия; высокая стоимость. высокая стоимость.

Альфа-адреноблокаторы Международ- ное патентован- ное название Торговое название Доза, мг(кратность приема в сутки) Длительность действия, ч ДоксазозинТонокардин 1-16 (1) 24 Празозинпратсиол 2,5-20 (2-3) 3-6 Теразозин 1-10 (1 24

Антагонисты рецепторов ангиотензина II Преимущества: Преимущества: АРА II обладают свойствами, сближающими их с ИАПФ; АРА II обладают свойствами, сближающими их с ИАПФ; эффективны у больных СН; эффективны у больных СН; очень низкий риск нежелательных явлений; очень низкий риск нежелательных явлений; АРА II не вызывают кашель, нередко вызываемый при лечении ИАПФ. АРА II не вызывают кашель, нередко вызываемый при лечении ИАПФ. Нежелательные свойства: Нежелательные свойства: Высокая стоимость; Высокая стоимость; Гиперкалиемия. Гиперкалиемия.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II Международно е патентованное название Торговое название Доза, мг(кратность приема в сутки) Длительность действия, ч ВальсартанДиован (1) 24 ИрбесартанАпровель (1) 24 Лоcартан Козаар (1-2) КандесартанАтаканд 8-16 (1) 24 ТелмисартанПрайтор (1) 24 ЭпросартанТеветен (1) 24

Препараты центрального действия В нашей стране наиболее часто применяются (резерпин, метилдопа, клонидин). В связи с отсутствием доказательств влияния на прогноз, наличием целого ряда побочных эффектов эти пепараты не могут быть рекомендованы в качестве основных для лечения АГ. В нашей стране наиболее часто применяются (резерпин, метилдопа, клонидин). В связи с отсутствием доказательств влияния на прогноз, наличием целого ряда побочных эффектов эти пепараты не могут быть рекомендованы в качестве основных для лечения АГ.