.
Хроническая сердечная недостаточность – это заболевание с комплексом характерных симптомов, связанных с неадекватным кровоснабжением органов и систем, возникающим в результате ухудшения работы сердца и дисбаланса нейрогормональных систем
ХСН с низким сердечным выбросом ИБС( перенесенный ИМ) Артериальная гипертензия СД Пороки сердца Аритмии Кардиомиопатии Миокардиты Токсические воздействия Инфильтративные и эндокринные заболевания ХСН с высоким сердечным выбросом Анемии Сепсис Артериовенозная фистула
Патогенез развития ХСН. Дисбаланс нейрогормональных систем, активация РААС с задержкой натрия и воды. Активация СНС Механизм Франка- Старлинга
Ремоделирование один из важнейших компенсаторно-приспособительных механизмов, сопровождающийся прогрессирующим увеличением массы миокарда, дилатацией полостей гипертрофией.
Формы ХСН. 1.Систолическая и диастолическая. Бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ 2.Право и левожелудочковая
ПризнакиПравожелудочковаяЛевожелудочковая Основное заболеваниеЗаболевание лёгких или лёгочных сосудов, пороки 3- хстворчатого или пульмональных клапанов. Артериальная гипертензия, перенесенный ИМ, миокардит. Пороки митрального или аортального клапанов ГипертрофияПравого желудочкаЛевого желудочка Аускультация сердцаII тон над лёгочной артерией усилен, II тон над аортой усилен; Аускультация лёгких явления эмфиземы, диффузные бронхиальные хрипы Влажные хрипы в нижних отделах лёгких ОдышкаСубъективно ощущается малоОртопноэ ЦианозВысокой степени (но не во всех случаях) Умеренный ЭКГЧасто правый типЧасто левый тип Рентгенологические данные: со стороны сердца со стороны лёгких Сердце не изменено или умеренно увеличено. В зависимости от основной болезни Сердце увеличено, аортальная или митральная конфигурация иногда застойные транссудаты Застойные явленияЗастойная печень, периферические отёки, застойная почка, Застойные лёгкие АД в большом кругеНормальное или пониженоЧасто повышено
Классификация ХСН ОССН, 2002 Стадии ХСН могут ухудшаться несмотря на лечение Функциональные классы ХСН могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону I стадияначальная,скрытая,проявляющаяся только при физической нагрузке. В покое проявлений нет. Гемодинамика не нарушена. Бессимптомная дисфункция ЛЖ I ФК Усталость, одышка, сердцебиение возникают при нагрузке более чем обычная IIА стадиявыраженная, длительная, застой в одном из кругов кровообращения.Невыраженные изменения гемодинамики. Левожелудочковая недостаточность характеризуется застоем в малом круге кровообращения. Правожелудочковая - в большом круге кровообращения. Адаптивное ремоделирование. Полная компенсация состояния на фоне лечения. II ФК Вышеуказанные симптомы возникают при обычной физической нагрузке
продолжение II Б стади я тяжёлая, застой в обоих кругах кровообращения. Глубокие нарушения гемодинамики. Ортопноэ, отёки, асцит, гидроторакс. Гидроперикад. Застойная почка. Дезадаптивное ремоделирование. III ФК симптомы возникают при физической нагрузке менее обычной III стади я конечная, дистрофическая. Необратимые изменения органов. Выраженные изменения гемодинамики. Необратимые нарушения обмена веществ. Кахексия. Финальная стадия ремоделирования. IV ФК симптомы возникают в покое.
ХСН II Б ( IVфк ) - ХСН II Б ( IIфк)
Клиническая картина 1) Одышка.. Обусловлена увеличением давления в лёгочных капиллярах 2) Ортопноэ –это затруднение дыхания в положении лежа, уменьшающееся в положении сидя. Причиной данного симптома служит перераспределение крови 3) Сердечная астма -приступы удушья от нескольких минут до нескольких часовприступы удушья 4) Кашель непродуктивный обусловлен раздражением возвратного нерва
5) Сердцебиение – изменение силы рефлексов ЦНС 6) Тахикардия- компенсаторная реакция. 6)Цианоз обусловлен высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина. Связан со снижением скорости кровотока. 7)Набухание вен шеи. Симптом Плеша
8) Утомляемость- накопление молочной кислоты в результате снижения скорости кровотока 9) Отеки периферические на нижних конечностях,в области крестца, ягодиц, задней поверхности бёдер 10) Отеки полостные – асцит, гидроторакс, гидроперикард
12) Анасарка(Anasarka, греч.) отек кожи. 13) Никтурия или ночное недержание мочи, снижение диуреза 14) Боли, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита.
Результаты пробы с 6 мин. ходьбой Более 551 м не имеют СН От426 до550-I ФК От 301 до425м-IIФК От 151 до300м-IIIФК Менее 150м- IVФК
общий анализ крови, мочи, общий белок крови, глюкоза крови и мочи, креатинин, мочевина, электролиты, СРБ, коагулограмма, печеночные ферменты, гормоны щитовидной железыи т.д. (в соответствии с конкретной лечебно-диагностической ситуацией). ЭКГ - изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, но могут помочь выявить этиологию ХСН. Например, перенесенный инфаркт миокарда, либо выявить признаки гипертрофии левого желудочка, что позволяет предположить в качестве причины ХСН гипертоническое сердце, аортальный стеноз или гипертрофическую кардиопатию.
Эхо кг позволяет определить: размеры и объемы полостей сердца и связанных с ним сосудов; толщину стенок сердца, массу миокарда ЛЖ и геометрию камер сердца; состояние клапанного аппарата (регургитация, стенозы, пороки) изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в перикарде); систолическую функции желудочков диастолическую функцию желудочков; давление в полостях сердца и магистральных сосудах (например систолическое давление в легочной артерии).
Определение кардиоторакального индекса (КТИ) и коэффициента Мура (КМ) по рентгенограмме грудной клетки, выполненной в переднезадней проекции (схема)
Определение уровня мозгового и предсердного натрийуретических пептидов Низкий уровень МНП ( 90%; то есть при нормальном уровне МНП вероятность ХСН близка к нулю. В таком случае следует рассмотреть другие причины развития одышки и иных симптомов. В случае обнаружения повышенного их содержания следует провести ЭхоКГ или любое другое исследование с целью оценки функции сердца.
Лекарственные средства обязательные для применения при ХСН 1 ИАПФ 2. В-адреноблокаторы дополнительно к ИАПФ 3. Антагонисты альдостерона 4. Диуретики при наличии признаков задержки жидкости 5. Сердечные гликозиды 6. Антагонисты рецепторов ангиотензина II. 7. Омега 3 полиненасыщенные ЖК. 8. Статины
Основные действия ИАПФ снижают преднагрузку и посленагрузку, уменьшают АД, урежают ЧСС, позитивно влияют на ремоделирование, обладают диуретическим и нефропротекторным действием, предотвращают электролитные нарушения, обладают антиаритмическим действием, улучшают КЖ больных СН, улучшают прогноз жизни, обладают противоишемическим действием, стимулируют образование оксида азота и простациклинов, обладающих антиагрегантными, сосудорасширяющими, антипролиферативными свойствами.
классификация 1. Химическая. препараты содержащие: сульфгидрильную группу Карбоксиалкильную Фосфинильную Гидроксамовую 2.По способу элиминации: ЖКТ-моэксиприл, рамиприл,трандолаприл,фозиноприл Почками-все остальные
1. Начинать приём ИАПФ в вечернее время, в положении лёжа 2. До начала лечения отменить диуретики, препараты калия, гипотензивные препараты(по мере возможности) 3. Медленно титровать дозу (в 2-3 дня один раз) под контролем АД 4. Начинать с минимальной дозы (1/2 рекомендуемой минимальной) 5. Контролировать креатинин, мочевину и электролиты крови до лечения и через 20 дней.(При приросте креатинина на 20% необходимо отменить препарат) 6. Учитывать национальные особенности переносимости (индивидуальный подход)
Дополнительные группы (назначаются только по определённым показаниям) Непрямые антикоагулянты при мерцательной аритмии, в некоторых случаях при синусовом ритме.
Вспомогательные средства 1.Периферические вазодилататоры- нитраты при сопутствующей стенокардии 2.Блокаторы медленных кальциевых каналов при упорной стенокардии и стойкой АГ 3.Антиаритмические средства при опасных для жизни желудочковых аритмиях 4.Аспирин при перенесенном ИМ 5.Негликозидные инотропные стимуляторы при низком сердечном выбросе и упорной гипотонии.
III. Препараты, назначения которых избегать 1. Негликозидные инотропные препараты 2. Нестероидные противовоспалительные препараты (возможно, кроме аспирина в дозе до 100 мг/сут) 3. Антагонисты кальция (кроме амлодипина, лацидипина и фелодипина) 4. a 1 -Адреноблокаторы (празозин, доксазозин) 5. Антиаритмические препараты (кроме амиодарона, дофетилида) 6. Глюкокортикоиды
Рефрактерность к диуретикам снимается Применением на фоне ИАПФ и спиронолактона. 2.Сочетанием различных путей введения препаратов. 3.Комбинированием диуретиков по указанным выше принципам. 4. При гипотонии применением допамина (2- 5мкг/мин) или в крайнем случае глюкокортикоидов. 5.При систолическом АД выше 100мм.рт.ст.- эуфиллин или СГ. 6. Введение альбумина или плазмы.
ЛЕЧЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ХСН ИАПФ БАБ с целью снижения ЧСС и увеличения диастолы. АК Способны увеличить диастолическое расслабление особенно в тех случаях, когда нарушения обусловлены снижением активной релаксации Нитраты Диуретики с осторожностью из-за уменьшения преднагрузки и СВ СГ не применяют, т.к. они ухудшают диастолическое расслабление