Клиника, диагностика и лечение перитонита

Определение Перитонит (лат. peritoneum брюшина + лат. -itis суффикс, указывающий на воспаление)лат. - воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза; в течение короткого времени приводит к серьезному, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем.

Актуальность проблемы Во-первых, широкой распространенностью указанного заболевания. Во-вторых, высокой летальностью при распространенном перитоните. В-третьих, сложностью и многочисленностью нарушений гомеостаза при перитоните.

Источники перитонита: Червеобразный отросток (30-65%) Желудок и ДПК (7-14%) Женские половые органы (3-12%) Кишечник (3-5%) Желчный пузырь (10-12%) Поджелудочная железа (1%) Послеоперационные перитониты (5- 10%) Редко встречающиеся перитониты

Первичный перитонит -встречается редко (чаще у детей) и обусловлен поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Вторичный перитонит -возникает в результате распространения инфекции из различных органов брюшной полости при их воспалении, перфорации или повреждении. Третичный перитонит (послеоперационный) Классификация По способу проникновения инфекции в брюшную полость:

микробный; паразитарный; абактериальный. Классификация По этиологии

Развившийся вследствие острых гнойно- воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Травматический (открытые и закрытые травмы). Послеоперационный (ирогрессирование перитонита, несостоятельность швов анастомозов, нагноение гематом, послеоперационный панкреонекроз и др.). Метастатический (при сепсисе). Классификация По патогенезу

Молниеносный. Острый. Подострый. Вялотекущий. Хронический. Классификация По клиническому течению

Местный: –Неотграниченный (нет отграничивающих сращений, процесс локализуется в одном из карманов брюшины). –Первично отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс). –Вторично отграниченный (инфильтрат, абсцесс). Распространенный: –Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, поражение не менее двух областей брюшной полости). –Разлитой (поражена брюшина до двух областей брюшной полости). –Общий (тотальное воспаление париетальной и висцеральной брюшины). Классификация По распространению

серозный; серозно-фибринозный; гнойный; фибринозно-гнойный; геморрагический; гнилостный; колибациллярный; желчный; мочевой; каловый; анаэробный. Классификация По характеру экссудата в брюшной полости

Реактивная стадия (для перфоративных форм - до 12 ч, для неиерфоративных - до 24 ч). Токсическая стадия (для перфоративных форм ч, неиерфоративных - более 24 ч). Терминальная стадия (для перфоративных форм более 24 ч, для неперфоративных до сут), или стадия полиорганной недостаточности. Классификация По стадиям

степень (средней тяжести) - перитонит без поражения жизненно важных органов; степень (тяжелый перитонит) - поражение одного или двух органов (почек, легких, печени); степень (тяжелый и крайне тяжелый) - развивается полиорганная недостаточность. Классификация По степени тяжести

Клинические проявления перитонита многообразны и зависят от причины перитонита, его распространенности, давности заболевания, реакции организма на повреждающий фактор

Имеется ли перитонит, какова его распространенность? Какова причина перитонита? В каком состоянии находятся основные функциональные системы организма? Имеется ли парез пищеварительного канала? Какова степень дегидратации организма? При первичном осмотре больного врач должен поставить перед собой ряд вопросов и ответить на них:

Ведущий симптом перитонита Боль, как правило, постоянная и чаще всего более резкая в области патологического очага, явившегося причиной развития перитонита. Боль усиливается при кашле, перемене положения, движении. Больной лежит на спине и чаще всего неподвижен, так как избегает лишних движений. Боль в животе

I стадия (реактивная) длится около 1 сут, а при перфоративном перитоните - 12 ч К местным проявлениям защитной реакции организма относят отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки), выпадение фибрина, способствующее «склеиванию» органов вокруг очага инфекции и его отграничению. К общим механизмам защитной реакции организма в ранней стадии перитонита относят неспецифическую реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на стрессорное воздействие. Она характеризуется начальными признаками интоксикации. Отмечаются эйфория, тахикардия, язык сухой. Наблюдается задержка отхождения газов, иногда бывает стул. Температура тела нормальная или субфебрильная. В этой стадии ведущим симптомом является боль в животе. Возникает резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в области очага воспаления. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

При перкуссии живота можно выявить патологический очаг При пальпации можно обнаружить инфильтрат, инвагинат, опухоль. Отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Диурез бывает ненарушенным, возможна незначительная олигурия. I стадия (реактивная)

Ответная реакция организма на поступление в общий кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде, токсических веществ, накапливающихся в тканях при нарушении нормальных процессов метаболизма. Нарастаниее интоксикации. Отмечаются выраженная тахикардия, тахипноэ, эйфория или заторможенность, адинамия, язык сухой, обложен. Возникают рвота, не приносящая облегчения, икота. Температура тела повышается до °С. Развивается олигурия, нарастает лейкоцитоз, появляется лимфопения и др. Местные проявления перитонита несколько сглаживаются, на фоне развивающегося пареза пищеварительного канала нарастает вздутие живота. В то же время отмечается незначительное уменьшение боли в животе и больные отмечают улучшение состояния. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает. При перкуссии определяют притупление в отлогих местах живота. II (токсическая) стадия

Реакция организма на разнообразные неблагоприятные факторы, свойственные этой стадии заболевания, когда преобладают признаки септического шока Больные вялые, адинамичные, сознание спутанное. Черты лица заострены (лицо Гиппократа). Кожа бледная с сероватым оттенком. Периферические вены запавшие. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца приглушены или глухие. Пульс в 1 мин, мягкий, слабого наполнения и напряжения, или нитевидный с частыми экстрасистолами (признак интоксикации). Язык обложен, сухой. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, но может отсутствовать. При перкуссии живота определяется высокий тимпанит вследствие пареза кишечника. Может определяться шум плеска, в отлогих местах - притупление (экссудат в свободной брюшной полости). Кишечные шумы, как правило, не выслушиваются, иногда выслушивается шум падающей капли. Развивается респираторная одышка (частота дыхания достигает в 1 мин и более). При аускультации дыхание жесткое, зачастую с наличием влажных хрипов в нижних отделах. В этой стадии развития перитонита возникают явления почечно-печеночной недостаточности. Прогрессирует олигурия, вплоть до анурии. III (терминальная) стадия

оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе; предоперационную подготовку; адекватное обезболивание; устранение источника инфекции, дренирование брюшной полости; мероприятия, направленные на борьбу с паралитической непроходимостью кишечника; интраоперационный лаваж брюшной полости; послеоперационную интенсивную терапию; реабилитацию. Лечение перитонита

дренирование желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, учет количества мочи, катетеризация большой вены (кубитальной, подключичной), коррекция гомеостаза, обезболивание, антибактериальная терапия, очистительная клизма. Предоперационный период:

Введение изотонических полиионных (раствор Рингера, лактасол) растворов в расчете мл на 1 кг массы тела. В дальнейшем инфузия белковых и коллоидных (растворы альбумина, декстраны, препараты желатины, препараты гидроксиэтилкрахмала - Рефортан и Стабизол) растворов. Дезинтоксикационная терапия

удаление патологического содержимого из брюшной полости, введение в корень брыжейки тонкой кишки мл 0,5% раствора новокаина, выявление и устранение источника инфекции, интраоперационная санация брюшной полости в зависимости от распространенности процесса, дренирование тонкой кишки с помощью назоэнтерального зонда по показаниям, выбор метода завершения операции (дренирование брюшной полости, активная лапаростомия). Оперативное вмешательство:

коррекция нарушений гомеостаза, антибактериальная терапия, восстановление моторной функции кишечника, дезинтоксикация, иммунокоррекция, компенсация энергетических и белковых потерь, профилактика осложнений. Послеоперационный период: Период реабилитации.

Подведение дренажей при перитоните осуществляется через контрапертуры в области подреберий (при патологии в верхних отделах живота) и в подвздошных областях (при локализации очага в нижних отделах). Изолированные гнойные полости для лучшего оттока следует дренировать через контрапертуры в более отлогих участках, а со стороны передней брюшной стенки вводить ирригационные трубки. При распространенном и общем перитоните трубчатые и перчаточные дренажи проводят через контрапертуры в подреберьях и подвздошных областях с обеих сторон. Трубчатые дренажи извлекают на 3-4 сутки, перчаточные на 5-6. Расположение дренажей, ирригационных трубок и их количество определяется характером патологического процесса и его распространенностью. При помощи системы ирригационных трубок и дренажей в верхних и нижних отделах живота может выполняться интраперитонеальное промывание. Дренирование брюшной полости

Макроскопическая картина вскрытой брюшной полости при гнойном перитоните: вздутые петли кишечника спаяны между собой, видна резиновая дренажная трубка.

Исходя из вышеизложенного, для снижения летальности при перитоните необходимы: своевременное обращение за медицинской помощью; ранняя диагностика и своевременная госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости; своевременное и адекватное оперативное лечение, проведение интенсивной предоперационной подготовки; интенсивное комплексное лечение в послеоперационный период; профилактика гнойно-септических осложнений, осложнений сопутствующих заболеваний; внедрение современных высокоэффективных методов лечения перитонита и его осложнений.