ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Global Initiativa for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006г

заболевание, которое характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. заболевание, которое характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов. ХОБЛ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ мужчины- 9,34:1000 мужчины- 9,34:1000 женщины – 7,33:1000 женщины – 7,33:1000 УВЕЛИЧЕНЕЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СТАРШЕ 40 лет УВЕЛИЧЕНЕЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СТАРШЕ 40 лет С 1990 по 1999г увеличение заболеваемости на: С 1990 по 1999г увеличение заболеваемости на: у муж25% у муж25% у жен. 69% у жен. 69% Распространенность зависит от: Распространенность зависит от: курения возраста курения возраста состояния окружающей среды профессии состояния окружающей среды профессии страны региона страны региона В РОССИИ 1 млн. больных ХОБЛ В США 15 млн. больных ХОБЛ ХОБЛ ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ: 6 место в мире 5 место в ЕВРОПЕ 5 место в ЕВРОПЕ 4 место в США 4 место в США

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ Внутренние факторы- Внутренние факторы- -Генетические факторы (недостаточность a- антитрипсина) -Гиперчувствительность дыхательных путей -Рост легких Внешние факторы Внешние факторы - Курение табака - Производственная пыль и химикаты - Атмосферные поллютанты - Инфекции - Социально- экономический статус

Расчет индекса курящего (ИК) человека: ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы))/20 ИК > 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ. Данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они лишь дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов. Данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они лишь дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Механизмы, лежащие в основе ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ Воспаление Ограничение скорости воздушного потока Болезнь мелких бронхов Воспаление бронхов Ремоделирование бронхов Деструкция паренхимы Потеря альвеолярных связей Уменьшение эластической тяги

Патогенез Нарушение мукоцилиарного клиренса – мукостаз и обструкция мелких бронхов Нарушение мукоцилиарного клиренса – мукостаз и обструкция мелких бронхов Повышение тонуса блуждающего нерва, что усиливает бронхоспазм Повышение тонуса блуждающего нерва, что усиливает бронхоспазм Миграция в легкие нейтрофилов, Т- лимфоцитов, активация легочных макрофагов Миграция в легкие нейтрофилов, Т- лимфоцитов, активация легочных макрофагов Выделяемые нейтрофилами свободные радикалы повреждают эпителий дыхательных путей Выделяемые нейтрофилами свободные радикалы повреждают эпителий дыхательных путей Нарушается баланс протеазы/антипротеазы, что приводит к разрушению структурных элементов альвеол и развивается эмфизема Нарушается баланс протеазы/антипротеазы, что приводит к разрушению структурных элементов альвеол и развивается эмфизема

СПИРОМЕТРИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ХОБЛ, основанная на постбронходилатационном ОФВ 1 (GOLD, 2006) I – легкаяОФВ/ФЖЕЛ

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ ДИАГНОЗ ХОБЛ ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ ХРОНИЧЕСКОЕ ОТХОЖДЕНИЕ МОКРОТЫ ХРОНИЧЕСКОЕ ОТХОЖДЕНИЕ МОКРОТЫ ОДЫШКА ОДЫШКА В АНАМНЕЗЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА В АНАМНЕЗЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию

Объективное исследование Эмфизематозный тип ХОБЛБронхитический тип ХОБЛ

Набухание шейных вен Набухание шейных вен Участие дополнительной дыхательной мускулатуры Участие дополнительной дыхательной мускулатуры Бочкообразная грудная клетка Бочкообразная грудная клетка Цианоз «теплый» Цианоз «теплый» Ослабленное голосовое дрожание Ослабленное голосовое дрожание Коробочный звук при перкусии Коробочный звук при перкусии Смещение границ легких Смещение границ легких Уменьшение подвижности нижнего края легких Уменьшение подвижности нижнего края легких Ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы Ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы

Увеличение границ сердца вправо Увеличение границ сердца вправо Не определяются границы абсолютной сердечной тупости Не определяются границы абсолютной сердечной тупости Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии Пальпация печени - увеличение ее размеров Пальпация печени - увеличение ее размеров Отеки на нижних конечностях Отеки на нижних конечностях

Шкала диспноэ Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale СтепеньТяжестьОписание 0Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение 2Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности 3Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 Очень тяжелая Одышка делает невозможным выходить за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании

Диагностика ОАК – незначительный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, эритроцитоз ОАК – незначительный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, эритроцитоз ОАМ ОАМ ОА мокроты – слизистая, слизисто- гнойная, в мазке нейтрофилы, бактерии ОА мокроты – слизистая, слизисто- гнойная, в мазке нейтрофилы, бактерии Газовый состав крови – гипоксемия (РаО 2 < 80 мм рт.ст), гиперкапния,

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) ОФВ 1 / ФЖЕЛ– ключевой признак в диагностике ХОБЛ.

Бронходилатационный тест Выбор назначаемого препарата и дозы. 2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2 – 4 дозы = 200–400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15–30 мин; 2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2 – 4 дозы = 200–400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15–30 мин; антихолинергические препараты – ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин. антихолинергические препараты – ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин.

ОФВ 1 дилат. (мл) – ОФВ 1 исх. (мл)] 100% ΔOФВ 1 исх.(%) = ОФВ 1 исх. (мл) ОФВ 1 дилат. (мл) – ОФВ 1 исх. (мл)] 100% ΔOФВ 1 исх.(%) = ОФВ 1 исх. (мл) Способ расчета бронходилатационного ответа

R -исследование Эмфизема легких

Эмфизема

ДН определяется как снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО 2 ) ниже 8 кПа (60мм рт.ст.) с повышением или без повышения парциального давления углекислого газа (РаО 2 ) более 6,7 кПа (50 мм рт.ст) Классификация ДН по степени тяжести Классификация ДН по степени тяжести Степень ДН РаО 2 мм рт.ст SaО 2 % Норма I 60 – – 94 II 40 – – 89 III

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДН диспное – некомфортное ощущение собственного дыхания ( РаО 2 и РаСО 2 не коррелируют с выраженностью диспное) диспное – некомфортное ощущение собственного дыхания ( значения РаО 2 и РаСО 2 не коррелируют с выраженностью диспное) Гипоксемия- (нарушение памяти РаО 2

ХЛС –изменение правого желудочка, гипертрофия, дилатация и дисфункция, возникшие вследствие легочной гипертензии, развившейся в результате ряда легочных заболеваний и не связанные с первичным поражением левого предсердия или врожденными пороками сердца. Изменение правых границ сердца Изменение правых границ сердца Подъем давления в яремных венах Подъем давления в яремных венах Наличие небольших отеков на голеностопных суставах Наличие небольших отеков на голеностопных суставах Уточнение диагноза: R-графия легких и сердца, ЭКГ, эхокардиграфия, КТ.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ Основные направления лечения: 1. Оценка и мониторирование болезни. 2. Снижение влияния факторов риска. 3. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии. 4. Лечение обострения заболевания. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ Основные направления лечения: 1. Оценка и мониторирование болезни. 2. Снижение влияния факторов риска. 3. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии. 4. Лечение обострения заболевания.

ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ ХОБЛ Предотвращение прогрессирования заболевания. Предотвращение прогрессирования заболевания. Облегчение симптомов болезни. Облегчение симптомов болезни. Улучшение толерантности к физическим нагрузкам. Улучшение толерантности к физическим нагрузкам. Улучшение качества жизни. Улучшение качества жизни. Предотвращение и лечение обострений заболевания. Предотвращение и лечение обострений заболевания. Предотвращение и лечение осложнений заболевания. Предотвращение и лечение осложнений заболевания. Предотвращение или минимизация побочных эффектов терапии. Предотвращение или минимизация побочных эффектов терапии. Уменьшение летальности. Уменьшение летальности.

Оценка и мониторирование болезни Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии Постбронходилатационные показатели ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Лечение ХОБЛ стабильного течения I- легкая II-среднетяжелая III- тяжелая IV-крайне тяжелая Активное уменьшение воздействия фактора(ов) риска; вакцинация гриппа Добавить коротко действующий бронхолитик (по потребности) ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Бронхорасширяющие препараты – основные средства для лечения симптомов ХОБЛ Бронхорасширяющие препараты – основные средства для лечения симптомов ХОБЛ Ингаляционная терапия является предпочтительной Ингаляционная терапия является предпочтительной Выбор между β2_агонистами, антихолинергическими препаратами, теофиллином или комбинированной терапией зависит от доступности препарата Выбор между β2_агонистами, антихолинергическими препаратами, теофиллином или комбинированной терапией зависит от доступности препарата Бронхолитики назначаются по потребности или в качестве регулярной терапии для предупреждения или уменьшения симптомов ХОБЛ Бронхолитики назначаются по потребности или в качестве регулярной терапии для предупреждения или уменьшения симптомов ХОБЛ Длительнодействующие ингаляционные бронхолитики более эффективны и удобны Длительнодействующие ингаляционные бронхолитики более эффективны и удобны Комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшитьриск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика Комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшитьриск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика

СВОЙСТВА И ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Препарат Торгово е названи е Разов ая доза мкг небулайз ер мг мг Начало действи я минПик Дей- вия мин Длит- сть ч Ипратропи я бромид Атровен т 20 0,5 (2мл) ТиотропиябромидСпирива >24 Фенотерол + Ипратропи я бромид Беродуа л 50/20 1,0/0,5 (2мл)

ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ 2-АГОНИСТОВ препаратТорговоеназвание Разовая доза (ДАИ или ПИ), мкг Разовая доза (небулайзер ) мгПик действи я, мин мин Длит. Действ ия ч Сальбутамо л ВентолинСальгим Саломол- эко 1002, Тербуталин ФенотеролБеротек Беротек Н 1000, Сальметеро л Серевент – Формотеро л 4,3 и 9, 12 –30-60>12

МЕТИЛКСАНТИНЫ МЕТИЛКСАНТИНЫ Препарат Доза (таблетки), мг Длительность, ч Аминофиллинтеофиллин До 24

Ингаляционные ГКС показаны пациентам с ОФВ1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями. препарат инголятор. мкг Кратность назначения Беклометазо н (ДАИ и ПИ) Каждые 6 ч Будесонид 100,200,400 (ПИ) Р Каждые 12 ч Флютиказон а пропионат (ДИА и ПИ) Каждые 12 ч Комбинация 2-АГОНИСТОВ и ГКС Формотерол/буд есонид (Симбикорт) 4.5/160, 4.5/80 От 1-до 8 доз Сальметерол/фл утикозон (Серетид) 50/100,50/250 (ПИ) ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС

Другое фармакологическое лечение Вакцины. Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ примерно на 50% Вакцины. Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ примерно на 50% L-антитрипсинзамещающая терапия L-антитрипсинзамещающая терапия Антибиотики профилактическое, постоянное применение антибиотиков не приводит к снижению частоты обострений при ХОБЛ Антибиотики профилактическое, постоянное применение антибиотиков не приводит к снижению частоты обострений при ХОБЛ Муколитические средства Муколитические средства амброксол, ацетилцистеин амброксол, ацетилцистеин

Нефармакологическое лечение. Реабилитация : Реабилитация : Целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни. У всех больных эффективными являются программы физической тренировки. Полноценная реабилитационная программа включает физическую тренировку, консультацию по питанию и обучение. Целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни. У всех больных эффективными являются программы физической тренировки. Полноценная реабилитационная программа включает физическую тренировку, консультацию по питанию и обучение. Оксигенотерапия. Длительное назначение кислорода увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью. Оксигенотерапия. Длительное назначение кислорода увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью.

Терапия обострения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ –характеризуется острым изменением имеющихся у больного симптомов -одышки, кашля или отделением мокроты по сравнению с обычным и требующее изменения схемы терапии. Обострение ХОБЛ –характеризуется острым изменением имеющихся у больного симптомов -одышки, кашля или отделением мокроты по сравнению с обычным и требующее изменения схемы терапии. Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии. Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии.

ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ инфекции бронхиального дерева; инфекции бронхиального дерева; атмосферные полютанты; атмосферные полютанты; пневмония; пневмония; застойные явления в малом кругу кровообращения; застойные явления в малом кругу кровообращения; тромбоэмболии ветвей легочной артерии; тромбоэмболии ветвей легочной артерии; бронхоспазм; бронхоспазм; спонтанный пневмоторакс; спонтанный пневмоторакс; ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты, диуретики и др.) ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты, диуретики и др.) метаболические нарушения (сахарный диабет, электролитный дисболанс) метаболические нарушения (сахарный диабет, электролитный дисболанс) терминальная стадия терминальная стадия

ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ ПРИЗНАКЛЕГКОЕУМЕРЕННОЕТЯЖЕЛОЕ Сопутствующая патология Частые обострения в анамнезе Тяжесть ХОБЛ Легкая, умеренная Умеренная, тяжелая тяжелая Гемодинамикастабильнаястабильная Стабильная, нестабильная Участие дополнительных мышц _++++ Тахипное_++++ Симптомы после начала лечения _++++

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ Ступень 1 Лечение в домашних условиях Ступень 2 Госпитализаци я в стационар Ступень 3 Необходима респираторна я поддержка ТяжестьобостренияЛЕГКОЕУМЕРЕННОЕТЯЖЕЛОЕ Немедикамен тозное лечение Техника ингаляций, спейсеры Кислород при SO 2

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В СТАЦИОНАР Значительное усиление интенсивности симптомов(например внезапное развитие одышки в покое) Значительное усиление интенсивности симптомов(например внезапное развитие одышки в покое) Обострение ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ< 30%) Обострение ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ< 30%) Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки) Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки) Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения Тяжелые сопутствующие заболевания Тяжелые сопутствующие заболевания Впервые возникшие аритмии Впервые возникшие аритмии Диагностические трудности Диагностические трудности Пожилой возраст Пожилой возраст

Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях 1. Оксигенотерапия 2-5 л/мин. Не менее 18 ч/сут, контроль газового состава крови через 30 мин. 2. Бронхолитическая терапия. Повышение дозировок и кратности приема. Раствор ипратропия бромида-0.5мг(2мл:40кап) через небулайзер с кислородом + раствор сальбутамола (2.5мг-5мг) или фенотерола 0.5 мг-1 мг(0.5- 1мл:10-20кап). Или Беродуал 2 мл (40 кап) через небулайзер с кислородом В/в введение метилксантинов. Эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут со скоростью введения 0.5мг/кг/ч под контролем ЭКГ. 3. Системные КС. Преднизолон 40 мг/сут внутрь в течении 10 дней или парентерально до 3 мг/кг/сут. 4. Антибактериальная терапия в течение 3-7 дней.

Ведение больных с обострением ХОБЛ в ПИТ Оценка тяжести состояния: R-легких, газовый состав крови Оценка тяжести состояния: R-легких, газовый состав крови Оксигенотерапия 2-5л/мин не менее 18час или неинвазивная вентиляция легких Оксигенотерапия 2-5л/мин не менее 18час или неинвазивная вентиляция легких Бронхилитическая терапи Бронхилитическая терапи Системные ГКС Системные ГКС Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия Антикоагулянты п/к Антикоагулянты п/к Лечение ХСН, наришений ритма Лечение ХСН, наришений ритма Неинвазивная вентиляция легких Неинвазивная вентиляция легких Инвазивная вентиляция легких Инвазивная вентиляция легких

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии Тахипное –чд >30 в мин.или чд 30 в мин.или чд 45 мм рт.ст.) или гипоксемия (р а о 2 45 мм рт.ст.) или гипоксемия (р а о 2

Показания к ИВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ. выраженная одышка в покое ЧДД> 25 в мин. выраженная одышка в покое ЧДД> 25 в мин. участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры. участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры. признаки нарушения газообмена РаСО>45мм рт. ст., рН 45мм рт. ст., рН

Показания к проведению ИВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ Абсолютные: Остановка дыхания; Остановка дыхания; Выраженные нарушения сознания( сопор, кома); Выраженные нарушения сознания( сопор, кома); Нестабильная гемодинамика ( АД сис. 160 уд/мин); Нестабильная гемодинамика ( АД сис. 160 уд/мин); Утомление дыхательной мускулатуры. Утомление дыхательной мускулатуры. Относительные показания: Относительные показания: ЧД >35 циклов/мин; ЧД >35 циклов/мин; рН артериальной крови