ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ПЛАЗМОСОРБЦИИ (СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ) И.Ю. ОДИНЕЦ ХАРЬКОВ 2007

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Проблема детоксикации в педиатрии остается острой и актуальной. В настоящее время особое внимание клиницистов привлекают такие методы экстракорпоральной детоксикации как плазмаферез (ПФ) и плазмосорбция (ПС). ПФ (греч. Plasma +aphaeresis – отнятие, удаление) – метод детоксикации, основанный на удалении жидкой части крови (плазмы). Процедуры ПФ эффективны, если токсин находится только в плазме. В этом случае удаление даже 50% должного объема циркулирующей плазмы (ДОЦП) приводит к существенному снижению концентрации токсина.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Если токсин расположен в общей воде организма, ситуация несколько иная. Из расчетов следует, что ПФ на 50% ДОЦП способен снизить концентрацию токсина на 2,95%, на 1 ДОЦП – на 5,9%. Особенно это касается средне- и низкомолекулярных токсинов, таких, как билирубин.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Для решения задач, связанных с удалением низко- и среднемолекулярных токсинов, растворенных в общей воде организма, существуют способы повышения эффективности плазмафереза. Применение плазмафереза в сочетании с плазмосорбцией и плазмообменом, аутоплазмой после плазмосорбции создает возможность непрерывного или курсового многократного очищения крови от низко- и среднемолекулярных эндотоксинов, растворенных в общей воде оргнизма

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМОСОРБЦИИ Плазмосорбция представляет собой сорбционную обработку плазмы, полученной тем или иным способом плзмафереза, сорбентом, селективным к эндотоксину, элиминацию которого необходимо провести. Очевидно, что с клинической точки зрения операция имеет смысл в том случае, если предполагается последующая реинфузия сорбированной плазмы пациенту. Таким образом, ПС по определению педставляет собой комбинированную операцию, включающую технологии плазмафереза-плазмосорбции- реинфузии сорбированной аутоплазмы. Преимущество этой технологии заключается в том, что осуществляется непрерывный цикл плазмафереза-плазмосорбции- реинфузии сорбированной аутоплазмы, при котором за короткое время можно провести ПС нескольких ДОЦП, что позволяет добиться элиминации не только циркулирующих, но и депонированных в интерстициальном и внутриклеточном пространстве эндотоксинов.

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМОСОРБЦИИ Данная технология предназначена для ургентных ситуаций, когда требуется произвести очистку больших объемов водных секторов организма, а гемосорбция нежелательна из-за потребления и повреждения форменных элементов крови и потребности антикоагулянта в больших количествах.

Технические трудности проведения ПФ+ПС у детей Существуют технические трудности проведения процедур, особенно у детей в возрасте до одного года, масса тела (МТ) которых менее 20 кг. Они связаны с малым объемом циркулирующей крови и большим экстракорпоральным объемом имеющихся в клинической практике сепараторов крови. Также возникают проблемы реологической и антикоагулянтной подготовки, выбора методики проведения процедуры, определения объема плазмоэксфузии и режима восполнения.

Преимущества мембранного ПФ у детей Установлено, что основным критерием для выбора технического варианта ПФ, как правило, является не возраст, а МТ ребенка. Фильтрационный ПФ на аппарате «Гемофеникс» с малым объемом экстракорпорального контура (70 мл) с использованием плазмофильтра «Роса» безопасен у всех пациентов, независимо от возраста и МТ. При соблюдении применяемой схемы реологической подготовки больного и опережающего режима плазмовозмещения выполнение процедуры является и гемодинамически безопасным. Необходимо отметить, что применение мембранного ПФ является более щадящим для форменных элементов крови, Практически не происходит «боя» эритроцитов и тромбоцитов, а также потребления их в течение процедуры в отличие от центрифужных методов ПФ

Мы имеем опыт применения мембранного плазмафереза с плазмосорбцией у ребенка 8 месяцев с МТ 9100 гр. с тяжелой формой вирусного гепатита В ( HbsAg+, HBAg+), с хронизацией патологического процесса и циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, портальным фиброзом и холециститом. В качестве сопутствующей патологии установлены: дилятационная кардиомиопатия; киста правого семенного канатика; анемия II ст; гипотрофия II ст.; синдром тонусных нарушений; задержка темпов психомоторного развития.

Жалобы при поступлении Ребенок Б., 3мес. поступил в Харьковскую областную детскую инфекционную клиническую больницу (ОДИКБ) с жалобами на вялость, снижение аппетита, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, желтушность кожных покровов и склер.

Анамнез жизни Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, зачат методом экстракорпорального оплодотворения. Роды в срок путем кесарева сечения. МТ при рождении = 4200гр. Выписан из роддома на 12–е сутки в удовлетворительном состоянии. Период новорожденности протекал гладко. Находился на искусственном вскармливании. До 3-х месячного возраста развивался соответственно возрасту.

Анамнез заболевания Анамнез заболевания: заболел в 3 месяца, когда на фоне удовлетворительного самочувствия появилась иктеричность кожных покровов и склер, нарастающая в динамике. Родители обратились за помощью в городскую детскую больницу, где ребенок осмотрен гематологом, проведено ультразвуковое исследование печени (УЗИ), выявлены УЗ- признаки гепатита. При ислледовании функциональных проб печени: АЛТ – 3,0ЕД, щелочная фосфатаза- 10,8 ед., тимоловая проба- 6,31 ед., общий билирубин- 120 мкмоль/л, непрямой - 44 мкмоль/л, прямой - 76 мкмоль/л. Для дальнейшего обследования и лечения ребенок направлен в детский инфекционный стационар с диагнозом вирусный гепатит?

Ребенок был обследован. На основании клинико- анамнестических данных, лабораторных методов обследования и наблюдения в динамике поставлен диагноз, описанный выше.Несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка оставалось тяжелым. Нарастали гипербилирубинемия, холестаз. Сохранялась высокая активность патологического процесса с развитием портальной гипетензией и портального фиброза. Все выше изложенное послужило причиной перевода ребенка в НИИ ПАГ АМНУ, где больной проходил лечение и обследование в течение месяца. Рекомендована трансплантация печени при отсутствии активной репликации вируса гепатита В.

В возрасте 8 месяцев ребенок повторно поступил в отделение анестезиологии и интенсивной терапии ОДИКБ. При поступлении: в сознании, вялый, адинамичный. Менингеальные знаки отрицательные, очаговой неврологической симптоматики не выявлено, кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком, склеры иктеричны. Ребенок правильного телосложения, МТ = 9100 гр., температура тела нормальная. Дыхание ритмичное, частота дыханий- 34 в 1мин.,аускультативно над всей поверхностью легких - жесткое. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум на верхушке. ЧСС-140 в 1мин.АД-110/55 мм.рт.ст. Живот увеличен в обьеме, окружность живота = 43см. Печень на 3см. выступает из под края реберной дуги, селезенка на 1,5см. ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, светло-желтый, моча темная.

Лабораторные исследования: Функциональные пробы печени: АЛТ – 3,84 ед. (в стандартном разведении-25ед.) общий билирубин- 584 мкмоль/л, непрямой-180 мкмоль/л, прямой- 404 мкмоль/л., щелочная фосфатаза- 30 ед., тимоловая проба- 18 ед., β-липопротеиды – 42ед. Протеинограмма: общий белок 52,2 г/л, альбумины – 34 г\л, глобулины: α1+ α2 – 22%, β-16%, γ-25%, коэффициент а/г – 0,51. Клинические анализы крови при поступлении и в динамике: эритроциты – 3,5* 1012/л, Hb-103 г/л, ЦП – 0,89, тромбоциты – 215* 109/л, лейкоциты – 8,8*109/л, эозинофилы – 6%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 15%, лимфоциты – 75%, моноциты – 3%, СОЭ – 24мм/час. Через 14 дней эритроциты – 2,9* 1012/л, Hb-95,5 г/л, ЦП – 0,87, тромбоциты – 185* 109/л, лейкоциты – 6,6*109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 39%, лимфоциты – 57%, моноциты – 1%, СОЭ – 24мм/час. Через 21 день эритроциты – 3,3* 1012/л, Hb- 91,3 г/л, ЦП – 0,83, тромбоциты – 180* 109/л, лейкоциты – 3,9*109/л, эозинофилы – 0%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 61%, лимфоциты – 20%, моноциты – 11%, СОЭ – 8 мм/час. В клинических анализах мочи отмечалась протеинурия (белок 0,33 -0,1 г/л), лейкоцитурия (лейкоциты в п/з), цилиндрурия (цилиндры зернистые 4-6 в п/з, гиалиновые – 1-2 в п/з), оксалурия.

Данные УЗИ При проведении ультразвукового исследования печени отмечались прояления хронического гепатита с нарушением портального кровотока, внутрипузырный холестаз с признаками сладж- синдрома, реактивные изменения в селезенке (спленит).

Маркеры гепатита: Маркеры вирусного гепатита В методом ИФА диагностики при поступлении: HbsAg ОПобр. - 1,55 (ОПкр. – 0,3), Анти-Hbcor Ig M ОПобр. – 1,08 (ОПкр.- 0,27) HbeAg ОПобр. – 1,239 (ОПкр. – 0,25), PCR HBV DNK (качественная р-я.) – ДНК вируса присутствует; и в динамике через два месяца: HbsAg ОПобр. - 1,07 (ОПкр. – 0,3), Анти-Hbcor Ig M ОПобр. – отр. (ОПкр.- 0,27), HbeAg ОПобр. – отр. (ОПкр. – 0,25), PCR HBV DNK (качественная р-я.) – ДНК вируса присутствует. Тяжесть состояния ребенка, высокий уровень активной репликации вируса гепатита В, очень высокий уровень гипербилирубинемии ставили под сомнение возможность трансплантации печени.

Терапия: Проводимая терапия включала: противовирусные препараты - зеффикс 50 мг *1раз в сутки, интрон А по 3млн.Ед через день подкожно, лактулозу, урсофальк, этамзилат, глутаргин, этамзилат натрия, викасол, липоевую кислоту перорально в возрастных дозах; внутривенно - солкосерил, антибиотики (цефотаксим 100мг/кг/сут), инфузию глюкозо-солевых растворов, аминоплазмаль-гепа, гемотрансфузии одногрупной эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы.

Учитывая уровень эндогенной интоксикации, высокие значения гипербилирубинемии, принято решение о проведении сеансов эксракорпорольной детоксикации в сочетании ПФ и ПС.

МЕТОДИКА Для проведения процедуры пользовались одним венозным доступом ( катетеризирована подключичная вена ). ПФ проводили аппаратным способом с использованием одноразового комплекта магистралей с объемом заполнения 70мл. Перед проведением ПФ проводили внутривенное капельное введение плазмозамещающего раствора («Реосорбилакт» или "Гелофузин») в объеме мл/кг с целью создания «гемодинамического подпора» во избежание гипотензивных реакций.

МЕТОДИКА Гепаринизацию больного осуществляли из расчета 60 Ед/кг массы тела Плазмоэкстракцию проводили в объеме 25% должного объема циркулирующей плазмы (ДОЦП). Объем плазмовозмещения во время процедуры, во избежание гемодинамических нарушений, опережал плазмоэксфузию и составлял 1,2-1,5мл коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 на 1 мл удаляемой плазмы. Опережающие плазмовозмещение старались сохранить, как правило, в течение всего сеанса ПФ.

МЕТОДИКА После проведения плазмоэксфузии в экстракорпоральный контур включали колонку с гемосорбентом СКГН (объемом 50мл), которая подсоединялась к магистрали отвода плазмы вместо мешка для сбора плазмы. Гемосорбент до проведения процедуры ПФ отмывался 1500мл изотонического раствора натрия хлорида. К выходу из сорбционной колонки подсоединяли стандартный переходник для гемосорбции (фирмы « Трекпор технолоджи»), к которому подключали фрагмент стандартной системы для в/в введений с воздушным фильтром и иглой. Проводили пункцию магистрали возврата на 30см выше подключения ее к венозному катетеру для исключения повторных заборов.

МЕТОДИКА Интервал между процедурами составлял 72 часа. При плазмосорбции через колонку с гемосорбентгом пропускали до 2-х ДОЦП. После окончания сеанса больному вводили мл/кг одногрупной свежезамороженной плазмы. Всего проведено 10 процедур.

Показатели функциональных проб печени до и после проведения сеансов ПФ+ПС * Общий ББ мкмоль/л АЛТ, Ед. Тимоловая проба, ед. Сулемовая проба, ед. β-липопротеиды, ед. Щелочная фосфатаза, ед. ДоПослеIIIДоПослеДоПослеДоПослеДоПосле , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,741081,

Показатели коагулограммы до и после проведения сеансов ПФ+ПС Протромбиновый индекс,% Фибриноген, г/л Фибриноген ВВремя свертывания, мин. ДоПослеДоПослеДоПослеДоПосле ,12, ,22, ,82, ,72,6отр ,72, ,42, ,02,1отр ,22, ,22,41+отр ,62,

Проведенная терапия позволила снизить уровень гипербилирубинемии и стабилизировать течение патологического процесса. В возрасте 1года 1 месяца ребенок выписан домой по настоянию родителей. Через 1 месяц от момента выписки повторно поступил в ОАИТ ОДИКБ в крайне тяжелом состоянии. Состояние начало ухудшаться за 5 суток до поступления в стационар, когда появились катаральные явления, повысилась температура тела до субфебрильных, а затем и до фебрильных цифр. Тяжесть состояния ребенка при поступлении была обусловлена клиникой гиповолемической стадии инфекционно-токсического шока с развитием впоследствии синдрома полиорганной недостаточности (церебральной, сердечно-сосудистой, дыхательной (ОРДС III-IVст.), печеночной, почечной недостаточностью, ДВС-синдромом).

Причиной развития инфекционно-токсического шока явилась правосторонняя очагово-сливная внебольничная пневмония. С момента поступления ребенок заинтубирован, переведен на ИВЛ. Получал антибактериальную терапию: внутривенно тиенам, лефлоцин, мератин, внутрь – амикацин в общепринятых возрастных дозах. Симпатомиметики дофмин, добутамин с коррекцией доз взависимости от состояния центральной гемодинамики. Инфузионная терапия в составе гекодеза, перфторана, гемотрансфузий эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, гелофузин, реосорбилакт. Учитывая тенденцию к гипогликемии 10% раствор глюкозы, препараты калия, кальция. Внутрь получал зефикс, вентер, фамотидин. На фоне проводимой терапии состояние ребенка ухудшалось. На 7-е сутки от поступления наступил летальный исход.

Выводы: Сочетанное применение ПФ+ПС позволяло эффективно снижать уровень билирубина, не оказывая отрицательного влияния на систему гемостаза. Не было отмечено гиповолемических и гипотонических реакций у пациента во время или после проведения процедур. Использование реологической подготовки перед проведением процедуры и опережающий режим плазмовозмещение во время сеанса позволяет применять ПФ+ПС у детей с малой массой тела, избегая осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза и не приводит к существенному потреблению и повреждению форменных элементов крови. Сочетанное применение ПФ+ПС позволяет обеспечить значимый уровень детоксикации. Неблагоприятный исход описываемого наблюдения связан с присоединением на фоне основного заболевания тяжелого неспецифического процесса в легких.