Бивалирудин или гепарин? Кафедра кардиологии ФПДО МГМСУ E.Ю.Васильевa Москвa 13 ноября 2009 г. Москвa 13 ноября 2009 г.

Нефракционированный гепарин Достоинства –Многолетний опыт применения Достоинства –Многолетний опыт применения Недостатки –Опасность тромбоцитопении –Активация тромбоцитов –Активация лейкоцитов –Зависимость от АТ-III –Действует только на растворимый тромбин –Необходимость лабораторного контроля Недостатки –Опасность тромбоцитопении –Активация тромбоцитов –Активация лейкоцитов –Зависимость от АТ-III –Действует только на растворимый тромбин –Необходимость лабораторного контроля

Days Mortality,% 12.8% 2.5% Значимое кровотечение(2.3%) Массивное кровотечение в течение 9 дней Нет значимых кровотечений в течение 9 дня Кровотечение у больных с ОКС пациентов с ОКС в исследованиях OASIS P

Лечение императора Галерия пиявками

Внешний путь Внутренний путь IX ТФ VIIa VIIIaVIIIa IXaIXa XIaXIa ХХ XIIaXIIa VaVa Х IIaIIa фибрин IIII ХaХaХaХa ХaХaХaХa гепарин+АТIII Механизм действия гепарина

Внешний путь Внутренний путь IX ТФ VIIa VIIIaVIIIa IXaIXa XIaXIa ХХ XIIaXIIa Х фибрин бивалирудинбивалирудин VaVa IIaIIa IIII ХaХaХaХa ХaХaХaХa Механизм действия бивалирудина

GPIa/IIa GPIb/IХ P2Y12 PAR4 PAR1 GPIIb/IIIa гепарин+АТIII Механизм действия гепарина на тромбоциты 4ПФ4ПФ

GPIa/IIa GPIb/IХ P2Y12 GPIIb/IIIa PAR1 PAR4 IIaIIa IIII ХaХaХaХa ХaХaХaХa Механизм действия тромбина на тромбоциты

GPIa/IIa GPIb/IХ P2Y12 GPIIb/IIIa PAR1 PAR4 IIaIIa IIII ХaХaХaХa ХaХaХaХa бивалирудинбивалирудин Механизм действия бивалирудина на тромбоциты

Дизайн исследования REPLACE-2 гепарин 65 мг/кг болюс до ЧТКА рекомендуемое применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) гепарин 65 мг/кг болюс до ЧТКА рекомендуемое применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) бивалирудин 0.75мг/кг б олюс+1.75мг/кг/час во время ЧТКА возможное применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) бивалирудин 0.75мг/кг б олюс+1.75мг/кг/час во время ЧТКА возможное применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) абциксимаб: 0.25мг/кг болюс, мкг/кг/мин × 12часов эптифибатид: 180мкг/кг болюс, 2.0 мкг/кг/мин × 18-24часа абциксимаб: 0.25мг/кг болюс, мкг/кг/мин × 12часов эптифибатид: 180мкг/кг болюс, 2.0 мкг/кг/мин × 18-24часа Целевое АВС>225сек 6,012 пациентов, подвергшихся неотложной или избирательной ЧТКА Рандомизированное, двойное слепое, с тройным моделированием 6,012 пациентов, подвергшихся неотложной или избирательной ЧТКА Рандомизированное, двойное слепое, с тройным моделированием

СуммарноСмерть ИМ Экстр реваскуляризация Массивное кровотечение Тройная ишемическая конечная точка REPLACE-2: 30-дневная конечная точка 6012 пациентам выполнена коронарография Lincoff A.M. et al. JAMA 2003; 289; P=0.32 P=0.26 P=0.23 P=0.44 P

средний и высокий риск развития ОКС(n=13,819)средний и высокий риск развития ОКС(n=13,819) КонсервативнаятактикаКонсервативнаятактика АнгиопластикаАнгиопластика АКШАКШ Ангиография в течение 72 ч Бивалирудин +GP llb/lla (n=4,604)Бивалирудин (n=4,604) НФГ/Энокс (n=4,603)НФГ/Энокс (n=4,603) Бивалирудин(n=4,612)Бивалирудин(n=4,612) R*R* ACUTY- первичная рандомизация Пациенты со средним и высоким риском нестабильной стенокардии или ОКС без подъема ST,подвергнутые инвазивному вмешательству (N=13810) G.W. Stone et al.N.Engl J Med 355 (2006), p

Клинически значимые кровотечения и ишемические события в ACUITY -PCI бивалирудин = бивалирудин + IIb/IIIa ишемические события бивалирудин + IIb/IIIa = гепарин +IIb/IIIa кровотечения бивалирудин + IIb/IIIa > бивалирудин G.W. Stone N. Engl J Med 355 (2006) p

Ишемические события в исследовании ACUTY ACUTY Estimate P Estimate P НФГ/Эноксапарин +GPI 7.4% (log rank) Бивалирудин + GPI 7.9% 0.37 Бивалирудин 8.0% 0.30 Estimate P Estimate P НФГ/Эноксапарин +GPI 7.4% (log rank) Бивалирудин + GPI 7.9% 0.37 Бивалирудин 8.0% 0.30 Days from randomization Cumulative Events (%) НФГ/Эноксапарин + GPI vs. Бивалирудин + GPI vs. Бивалирудин G.W. Stone et al.N.Engl J Med 355 (2006), p

приём клопидогреля безклопидогреляр1-2 до ЧТКА 1 после ЧТКА 2 IIb/IIIa + бивалирудин 8% (145/1789) 8% (145/1722) 9%(4/45)NS бивалирудин7%(57/766)10%(73/762)24% (10/42) NS рNSNSNS G.Stone et al, Lancet, 2007, p Ишемические события в ACUITY-PCI

Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI 3400* pts with STEMI with symptom onset 12 hours Emergent angiography, followed by triage to… Primary PCI CABG– Medical Rx – UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide) Bivalirudin monotherapy (± provisional GP IIb/IIIa) Aspirin, thienopyridine R 1: pts eligible for stent randomization R 1:3 Bare metal stent TAXUS paclitaxel-eluting stent *To rand 3000 stent pts Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years HORIZONS-AMI

HORIZONS-AMI Риск возникновения события Конечная точка Тест НФГ + ГП IIb/IIIa Бивалирудин Стат. мощность Нежелательные клинические события Noninferiority12%12%3.2%80% Большие кровотечения Noninferiority9%6%1%99% Superiority9%6%-90% Нежелательные клинические события Superiority12%9%-80% N=3,332

ВЫВОДЫВЫВОДЫ 1.Бивалирудин может использоваться при ангиопластике у больных ОКС в сочетании с клопидогрелем 2.Бивалирудин предпочтительнее гепарина+ингибиторы ГП IIb/IIIa у больных с высоким риском кровотечения 3.Необходимы дальнейшие исследования для выбора оптимальной антикоагулянтной тактики при ЧКВ у больных ОКС 1.Бивалирудин может использоваться при ангиопластике у больных ОКС в сочетании с клопидогрелем 2.Бивалирудин предпочтительнее гепарина+ингибиторы ГП IIb/IIIa у больных с высоким риском кровотечения 3.Необходимы дальнейшие исследования для выбора оптимальной антикоагулянтной тактики при ЧКВ у больных ОКС

Благодарю за внимание!

Рекомендации по применению антитромботических препаратов 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (Iа) 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (Iа) 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: Выбор между 4 препаратами : бивалирудин эноксапарин фондапаринукс НФГ зависит от исходной стратегии (ранняя консервативная или инвазивная) и от риска кровотечения 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (Iа) 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (Iа) 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: Выбор между 4 препаратами : бивалирудин эноксапарин фондапаринукс НФГ зависит от исходной стратегии (ранняя консервативная или инвазивная) и от риска кровотечения JP Bassand et al, 2006

БивалирудинилиФондапаринукс(?)БивалирудинилиФондапаринукс(?) АспиринАспирин Клопидогрелили Конгрелор Конгрелор или илиПрасугрельили AZD6140 AZD6140Клопидогрелили Конгрелор Конгрелор или илиПрасугрельили AZD6140 AZD6140 ОПТИМАЛЬНАЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Блокаторы PAR- рецепторов ??

БИВАЛИРУДИН Достоинства –При ОКС в сочетании с клопидогрелем не уступает в эффективности комбинации гепарина и IIb/IIIa блокаторов при меньшем риске кровотечений –Подавляет активность тромбоцитов –Подавляет активность лейкоцитов –Действует и на свободный, и на связанный тромбин Достоинства –При ОКС в сочетании с клопидогрелем не уступает в эффективности комбинации гепарина и IIb/IIIa блокаторов при меньшем риске кровотечений –Подавляет активность тромбоцитов –Подавляет активность лейкоцитов –Действует и на свободный, и на связанный тромбин Недостатки высокая стоимость Пожелания Большая антитромбоцитарная активность Недостатки высокая стоимость Пожелания Большая антитромбоцитарная активность

Новая концепция 1.Кровотечение коррелирует с высоким риском смерти, инфаркта миокарда и инсульта 2. Частота массивных кровотечений коррелирует со смертностью в острую фазу ОКС без подъема сегмента ST. 3.Профилактика кровотечений также важна как и профилактика ишемии миокарда. В результате достоверно снижается риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта. 4. Риск развития кровотечения должен учитываться при принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента. 1.Кровотечение коррелирует с высоким риском смерти, инфаркта миокарда и инсульта 2. Частота массивных кровотечений коррелирует со смертностью в острую фазу ОКС без подъема сегмента ST. 3.Профилактика кровотечений также важна как и профилактика ишемии миокарда. В результате достоверно снижается риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта. 4. Риск развития кровотечения должен учитываться при принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента. J. P.Bassand and Ch Hamm,2006