ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ БЕЗ ПОДЪЕМА ST ПОДЪЕМ ST ИМ без подъема ST НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ИМ без Q ИМ c Q Классификация. - презентация

1 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

2 ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ БЕЗ ПОДЪЕМА ST ПОДЪЕМ ST ИМ без подъема ST НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ИМ без Q ИМ c Q Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)

3 ОКС Сегодня ОКС представляет собой определенный спектр клинических проявлений одного и того же процесса в коронарных артериях где происходит формирование обструкции коронарной артерии различной степени выраженности, вплоть до ее полной окклюзии. Эту обструкцию осуществляет тромбоцитарной-фибриновый тромб, который формируется на месте разрыва или только надрыва атеросклеротической бляшки.

4 ОКС тромботический процесс начинается с прилипания тромбоцитов к местам поврежденной атеросклеротической бляшки. При этом наиболее ранимыми являются молодые бляшки с тонкой поверхностной оболочкой. Бляшка Тромб

5 Braunwald E, ed. Atlas of Heart Diseases вазодилатация нитраты Открыть окклюзированную артерию Тромболизис ангиопластика Препятствовать ре моделированию Ингибиторы АПФ Уменьшить работу сердца постельный режим контроль АД b-блокаторы Предотвратить ретромбоз Антиагреганты и антикоагулянты Лечение осложнений Стратегия лечения острого инфаркта миокарда

6 ОКС без подъемов ST – ишемия миокарда достаточной интенсивности и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. В лечении таких больных тромболитики не эффективны и не используются Отличается от НС наличием повышения уровней маркеров некроза миокарда

7 Рекомендации по применению антитромбоцитарных средств при ОКС У всех больных немедленно при первом контакте с медиками применить нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг, затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес (I A) У больных, у которых обсуждается применение ЧКВ, необходимо применить нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг, затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес (II A) Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011; 28: 1598 – 1660.

8 * - в рекомендациях ЕОК по реваскуляризации миокарда, 2010 г. празугрел имеет уровень II a, но там имеется в виду вся группа в целом, включая предварительно получивших клопидогрел и пациентов с неизвестной коронарной анатомией. Руководство Европейского Общества Кардиологов по лечению ОКС без подъема ST, 2011 г. Рекомендации КлассУровень Тикагрелор ( мгх 2 р/день ) рекомендован всем больным среднего и высокого риска ( тропинина) независимо от стратегии лечения и предварительно назначенного клопидогрела, в последнем случае клопидогрел следует отменить) I B В если нет высокого риска жизнеугрожающих кровотечений или других противопоказаний* I B Клопидогрел ( мг/день) рекомендован в случае, если больной не может получить тикагрелор и празугрел I A Нагрузочная доза клопидогрела в 600 мг (+ 300 мг перед ЧКВ после нагрузочной дозы 300 мг) рекомендована для больных, подвергаемых ЧКВ, в случаях, когда недоступен тикагрелор и празугрел I В Поддерживающая доза клопидогрела в 150 мг может быть рассмотрена на протяжении первых 7 дней у больных, подвергнутых ЧКВ без высокого риска кровотечений IIa B В рутинной практике увеличение поддерживающей дозы клопидогрела на основании изучения функции тромбоцитов не рекомендуется, но данный подход может быть использован в отдельных случаях IIa B Генотипирование и исследование функции тромбоцитов может быть использовано в отдельных случаях при лечении клопидогрелом Iib B

9 Препарат Класс, уровень Комментарии АспиринI Адолжен быть назначен как можно раньше при госпитализации, остается неопределенность в отношении пациентов с толерантностью к аспирину Нагрузочную дозу и в дальнейшем поддерживающую дозу ингибитора P2Y12 рецептора следует назначить пациентам, которые не могут принимать аспирин вследствие гиперчувствительности или ЖКТ-осложнений: КлопидогрелI B ПрасугрелI Сстентированным пациентам ТикагрелорI С Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACCF/AHA) по лечению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, 2012 г. Рекомендации по антитромбоцитарнойй терапии 2012 ACCF/AHA Focused update of the Guideline // Circulation 2012; 126:

10 Диагноз НС/ОКСбпST подозревается или поставлен Аспирин (I, А ) Клопидогрель при непереносимости аспирина (I,А) Выбор стратегии лечения Первоначально консервативная стратегия или неопределенная Инвазивная стратегия** Начать антикоагулянтную терапию (I, A) Надлежащая терапия включает: Эноксапарин или НФГ (I,A) Фондапаринукс (I,B)* Эноксапарин или фондапаринукс предпочтительнее бл GP IIb/IIIa рецепторов Начать антикоагулянтную терапию (I,A)* Надлежащая терапия включает: Эноксапарин или НФГ (I,A) Бивалирудин (I,B) ЧКВ: Добавить второй анти тромбоцитарный препарат (I,A)*** Клопидогрел (I,B) или Блокатор GP IIb/IIIa рецепторов (предпочтительнее эптифибатид или тирофибан внутривенно) Следующий шаг в зависимости от ангиографии Начать терапию клопидогрелем (I,B) АКШ: Продолжить аспирин (I,A) ЧКВ: Класс I: Клопидогрел, если не начат ранее (A) или Прасугрел (B) или В особых случаях, блокатор GP IIb/IIIa рецепторов, если не начат ранее (A) Медикаментозная терапия: отмена блокаторов GP IIb/IIIa, если ранее назначены и назначить клопидогрел, как при консервативной стратегии Рекомендации класса I и классаII – алгоритм лечения НС/ОКСбпST *Если используется фондапаринукс(I,B) необходимо согласованное использование с другими антикоагулянтами в зависимости от активности фактора IIa, например НФГ. ** Временной интервал для инвазивной стратегии составляет от 4 до 48 часов. Если принято решение об экстренной ангиографии, смотри рекомендации для ОКСспST. ***Тройная антитромбоцитарная терапия (аспирин, клопидогрел, блокаторы GP. рецепторов) до ангиографии рекомендована пациентам с высоким риском (IIb,B). Из рекомендаций Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца по лечению пациентов с НС/ОКСбпST 2011: Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):

11 Режим дозирования Клексана ® при лечении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST Инструкция по медицинскому применению препарата. Регистрационный номер:П014462/01

12 ОКС с подъемами сегмента ST острый процесс ишемии миокарда с болевым синдромом и стойкими подъемами ST или «новой» блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) Целью лечения является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (тромболитические препараты или ЧКВ)

13 Рекомендации по применению антитромбоцитарных средств при ОКС У всех больных немедленно при первом контакте с медиками применить нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг, затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес (I A) У больных, у которых обсуждается применение ЧКВ, необходимо применить нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг, затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес (II A) Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011; 28: 1598 – 1660.

14 При первичном ЧКВ Аспирин Нагрузочная доза мг, поддерживающая доза * мг/сутки Клопидогрел Нагрузочная доза 600 мг, поддерживающая доза 75 мг/сутки Прасугрел Нагрузочная доза 60 мг, поддерживающая доза 10 мг/сутки Тикагрелор*Нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая доза 90 мг дважды в сутки При тромболизисе Аспирин Нагрузочная доза мг, поддерживающая доза мг/сутки Клопидогрел Нагрузочная доза 300 мг у пациентов 75 лет, поддерживающая доза 75 мг/сутки, у пациентов >75 лет – без нагрузочной дозы ЧКВ после тромболизиса ( фармакоинвазивный подход ) Аспирин Нагрузочная доза мг вместе с тромболизисом, поддерживающая доза мг/сутки после ЧКВ Клопидогрел 75 мг/сутки для пациентов, получивших нагрузочную дозу с тромболизисом; нагрузочная доза 300 мг при ЧКВ24 ч после тромболизиса, 600 мг (ЧКВ>24 ч) Прасугрел 75 мг/сутки для пациентов, получивших нагрузочную дозу с тромболизисом; нагрузочная доза 60 мг при ЧКВ>24 ч Рекомендуемые режимы антитромбоцитарнойй терапии 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline //JACC 2013; 61:1-63. ТОЛЬКО ДЛЯ ВНУТРЕННЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ * применение тикагрелора только в сочетании с АСК 81 мг/сутки Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACCF/AHA) по лечению пациентов с ОКС c подъемом сегмента ST, 2013 г.

15 Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является коронарная реперфузия! Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

16 В основе лечения ОИМ лежит восстановление кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии

17 ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST связан с образованием тромбоцитарнойго тромба на поверхности лопнувшей или эрозированной атеросклеротической бляшки выраженность ишемии миокарда зависит от степени сужения или окклюзии коронарной артерии, а также ее длительности Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная

18 Коронарная реваскуляризация Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур - низкая.

19 Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

20 ДМПП после Пациентка 64 г. ОИМ. Окклюзивный тромбоз ПКА. Реканализация и стентирование ПКА с полным восстановлением кровотока. ДО ПОСЛЕ

21 Пациент В. 50 л. ОИМ. Окклюзия ПМЖА. Реканализация. Рентгенэндоваскулярная дилатация. Стентирование. до после

22 клопидогрель Первая доза клопидогреля – 300 мг, последующие - 75 мг, 1 раз в сут. Эффективен при длительном применении (до 1 г.) вместе с аспирином в впервые 24 ч ОКС в отношении предупреждения осложнений КБС (случаи сердечно- сосудистой смерти, ИМ, инсульты). Снижает смертность при ОКС на 50% в сочетании с АСК.

23 Лечение ОКС с подъемом сегмента ST при первичном ЧКВ. Аспирин - нагрузочная доза мг, поддерживающая доза * мг/сутки Клопидогрел - нагрузочная доза 600 мг, поддерживающая доза 75 мг/сутки Тикагрелор - нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая доза 90 мг дважды в сутки (применение тикагрелора только в сочетании с АСК 81 мг/сутки).

24 Лечение ОКС с подъемом сегмента ST при тромболизисе. Аспирин - нагрузочная доза мг, поддерживающая доза мг/сутки Клопидогрел - нагрузочная доза 300 мг у пациентов 75 лет, поддерживающая доза 75 мг/сутки, у пациентов >75 лет – без нагрузочной дозы При тромболизисе тикагрелор противопоказан.

25 Лечение ОКС с подъемом сегмента ST при ЧКВ после тромболизиса. Аспирин - нагрузочная доза мг вместе с тромболизисом, поддерживающая доза мг/сутки после ЧКВ Клопидогрел - 75 мг/сутки для пациентов, получивших нагрузочную дозу с тромболизисом; нагрузочная доза 300 мг при ЧКВ24 ч после тромболизиса, 600 мг (ЧКВ>24 ч)

26 АСПИРИН Снижает смертность на 35%. Взрослым внутрь мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по мг, 1 раз в сут. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект.

27 Инструкция по медицинскому применению препарата. Регистрационный номер:П014462/01 Режим дозирования Клексана ® у пациентов с ОИМ *Сразу после выявления ОИМ СП ST должен одновременно начинаться прием АСК в течение не менее 30 дней (если нет противопоказаний) в дозах мг ежедневно Клексан ® 30 мг в/в болюс +1 мг/кг подкожно (максимум 100 мг) Клексан ® 1 мг/кг подкожно Каждые 12 ч Первая доза - максимум 100 мг Подтвержденный ИМ с подъемом сегмента ST Клексан ® вводят в течение 15 минут до или 30 минут после начала тромболизиса* < 75 лет 75 лет Клексан ® 0,75 мг/кг подкожно (болюс НЕ вводится) максимум 75 мг > 30 мл/мин 30 мл/мин > 30 мл/мин 30 мл/мин Клексан ® 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки Клексан ® 0,75 мг/кг подкожно Каждые 12 ч Первая доза - максимум 75 мг Клексан ® 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки 8 дней или до выписки пациента из стационара, если период госпитализации составляет менее 8 дней < 8 ч. после п/к введения последней дозы: Клексан ® дополнит-но не вводится 8 ч. после п/к введения последней дозы: Клексан ® 0,3 мг/кг в/в болюсно Диагноз Начало терапии Клексаном ® при проведении тромболизиса Возраст Стартовая доза Функция почек (клиренс креатинина) Доза после стартовой Длительность ЧКВ

28 НФГ сопровождение ТЛТ: в/в инфузия под контролем АЧТВ сопровождение ТБА: в/в болюсы под контролем АВС профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА Эноксапарин сопровождение ТЛТ: в/в + п/к до 8 суток или до выписки, если она произошла раньше сопровождение ТБА: п/к или в/в (в зависимости от времени введения) профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА Фондапаринукс сопровождение ТЛТ, а также при отсутствии реперфузионного лечения: в/в + п/к до 8 суток или выписки из стационара профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА Дальтепарин Надропарин нет рекомендаций по использованию для лечения ОКС СП ST только для профилактики венозного тромбоза и ТЭЛА Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению больных ОИМ СП ST (2007) Антикоагулянты Приложение к ж-лу Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 6 (8) 2007 ТЛT-тромболитическая терапия, ТБА-транслюминальная балонная ангиопластика, ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии

29 Тромболитическая терапия Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования по оценке раннего тромболизиса при ОИМ показали: - снижение смертности на 25-30% независимо от применяемого препарата! - доказали выраженный время-зависимый эффект: наибольший, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов, хотя определенная польза может быть получена и в сроки до 12 часов от начала инфаркта.

30 Стрептокиназа возможно применение без антикоагулянтов возможно сочетание с в/в инфузией НФГ в течение 48 ч предпочтительнее эноксапарин или фондапаринукс до 8-го дня болезни или до выписки, если она произошла раньше Алтеплаза сочетание с в/в инфузией НФГ в течение 48 ч предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или до выписки, если она произошла раньше Тенектеплаза сочетание с в/в инфузией НФГ в течение 48 ч предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или до выписки, если она произошла раньше Пуролаза сочетание с в/в инфузией НФГ в течение 48 ч Тромболитики (фибринолитики) Приложение к ж-лу Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 6 (8) 2007 Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению больных ОИМ СП ST (2007) Клексан ® рекомендован в сочетании как с фибрин-специфичными, так и с фибрин-неспецифичными тромболитиками для лечения ОИМ СП ST (в сочетании с АСК, клопидогрелем)

31 Рекомендации Европейского общества кардиологов (ECS 2012) Фибринолитическая терапия Антикоагулянтная терапия при при фибринолизе Антикоагулянты рекомендованы у пациентов с ИМ СПST при фибринолитической терапии до реваскуляризации или на период госпитализации ( до 8 дней) Антикоагулянты: IA Эноксапарин ( предпочтительней НФГ) IA НФГ подбор дозы по массе тела IC Фондапаринукс, у пациентов, получающих стрептокиназу IIaB Может применяться со всеми тромболитиками ( фибринспецифичными и –не специфичными) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (European Heart Journal 2012;33(15):doi: /eurheartj/ehs215

32 Клексан ® : общие выводы и преимущества в кардиологии Клексан ® – единственный антикоагулянт, превосходящий НФГ по эффективности при лечении всех форм ОКС без существенного увеличения риска кровотечений Клексан ® - универсальный антикоагулянт: рекомендован для лечения ОКС СП ST и ОКС БП ST рекомендован при консервативной и инвазивной стратегиях лечения рекомендован для профилактики и лечения артериальных и венозных тромбозов Клексан ® - зарегистрирован в странах ЕС и США и России для лечения ОКС СП ST и ОКС БП ST и рекомендован европейскими, американскими и российскими экспертами Инс трукция по медицинскому применению препарата Клексан®. Регис трационный номер: П /01. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (European Heart Journal 2012;33(15):doi: /eurheartj/ehs215 American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest 2008;133;708S-775S Приложение к ж-лу Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6(8)

33 Сердце очень хрупкая вещь: оно бьётся. Цаль Меламед Спасибо за внимание!

34 Приложение

35 Рекомендации экспертов по лечению ОКС БП ST Рекомендации Американского фонда Коллегии Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца АССF/АНА (АФКК/ААС) – 2011 Рекомендации Европейского Общества Кардиологов (ЕSC) – 2011 Рекомендации Всероссийского Научного Общества Кардиологов (ВНОК) – 2006 КЛЕКСАН ® рекомендован российскими, европейскими и американскими экспертами для лечения ОКС БП ST

36 Доказательная база Клексана ® при лечении ИМ СП ST в сочетании с тромболитической терапией ИсследованиеNТромболитик Препарат сравнения HART-2 (2001)400АлтеплазаНФГ ENTIRE-TIМI 23 (2002)483ТенектеплазаНФГ Baird et al. (2002)300Стрептокиназа/ алтеплазаНФГ AMI-SK (2002)496Стрептокиназаплацебо ASENOX (2004)312СтрептокиназаНФГ ASSENT-36095ТенектеплазаНФГ ASSENT-3 PLUS1639ТенектеплазаНФГ ExTRACT-TIMI !Стрептокиназа,алтеплаза, тенектеплаза, ретеплаза НФГ

37 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОКС

38 ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС

39 ЭКГ- признаки нестабильности состояния: смещение ST и изменения зубца T, появление остро развившейся Блокады Левой Ножки Пучка Гисса (БЛНПГ). Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (передняя стенка)

40 Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST Больные с наличием боли в грудной клетке и стойких или преходящих депрессий ST изменениями на ЭКГ, но без подъемов сегмента ST. В лечении данной группы больных тромболитики не эффективны и не используются. У больных с депрессией ST риск ИМ и смерти выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. Последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ.

41 Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST (передне- латеральный)

42 ЛЕТАЛЬНОСТЬ 33% пациентов с ОКС умирает в течение 24 часов после начала ишемии. 50% из них погибает на до госпитальном этапе. 10 % из них в течение ближайшего года.