Сравнение трасрадиального доступа и трансфеморального доступа с применением устройств для достижения активного гемостаза при проведении коронарной ангиопластики Артамонова Ю.В. Центр Эндохирургии и Литотрипсии, г. Москва

1.Транслюмбальный 2.Бедренный (антеградный и ретроградный) 3.Подмышечный 4.Сонный 5.Подколенный 6.Радиальный 7.Ульнарный 8.Плечевой 9.Артериотомный (бедренный, подколенный, плечевой) Доступы в эндоваскулярной хирургии Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

1.Пункция и принцип Сельдингера 2.Комфортность доступа 3.Функциональность 4.Травматичность 5.Гемостаз 6.Осложнения 7.Реабилитация 8.Психологическая привычка врачей и медицинского учреждения 9.Заинтересованность мед. бизнеса и мед. учреждения Критерии оценки Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

Гемостаз Мануальный Компрессионный- неконтролируемый Компрессионный интсрументально контролируемый Закрывающие/ушивающие устройства Стоимость Критерии оценки Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

Устройства для достижения активного гемостаза Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств Angio-Seal (Kensey-Nash Development Corporation(Patent)/ St Jude Medical/ Daig Corp distribution, Sept 1996) Perclose ProGlide, Closer, Prostar, Techstar ( Abbott, April, 1997) On-Site Vasoseal (1993 Datascope Corp.) Duett (Minnetonka, Minn Vascular Solutions, June 2000) Staplers (Medtronic angiolink EVS, Abbott Starclose) Topicals (Syvek, Chito-seal) Cook Vascular Closure Device

Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств J.T.Mann, et al, JACC, feb.1997 Patients Radialis Brachialis Femoralis lesions Dissecions lesions/patien t PTCA success Deachs MI CABD Mayor entry site complication / / / % 90.7% 90.7% A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study, 1997

Suture-mediated closure of the femoral access site after cardiac catheterization: results of the suture to ambulate and discharge (STAND I and STAND II) trials, 2000 Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств Beth Israel-Deaconess Medical Center and the сardiovascular Data Analysis Center, Boston, Massachusetts 02215, USA. - Am J Cardiol 2000 Apr 1;85(7): % 13 мин 99% % 14.8 час 243 мин 98.9%Мануальны й гемостаз 3.9 час Время пребывания в стационаре Всего осложненийВремя гемостаза Успешный гемостаз N STAND I Techstar 6 F 1.1% 19 мин 97.6% 515 STAND II Prostar-Plus 8-10F

Arterial puncture closing devices compared with standard manual compression after cardiac catheterization: systematic review and meta-analysis, 2004 Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств Department of Emergency Medicine, University of Vienna, Vienna General Hospital, Vienna, Austria. JAMA 2004 Jan 21;291(3): % 1.14% Гематома Эффективность (время пребывания в стационаре, сроки госпитализации) Время гемостаза Псевдоанев- ризма Артерио- венозная фистула Кровотече- ние 5.4% 2 исс 17 мин Angioseal, Vasoseal, Duett, Perclose, Techstar, Prostar 30 исследований, 4000 пациентов с 1966 по 2003 гг. 1.19%0.83%1.48%28 исс

Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств Jolly et al. Am Heart J.2009, 157:132-40

Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств Jolly SS, at ak.Am Heart J.2009, 157: Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures. Systematic overview and meta-analysis of randomized trials

Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures. Systematic overview and meta- analysis of randomized trials

Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures. Systematic overview and meta-analysis of randomized trials

Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures. Systematic overview and meta-analysis of randomized trials

Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

Manoukian, S. V. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49: Independent Predictors of Major Bleeding Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

Без происшествий у 87 пациентов Переход на другую радиальную у 6 пациентов артерию Из них удалось у 4 пациентов Переход на бедренный доступ у 3 пациентов Всего переходов на другие артерии в 7 случаях (из них 5 женщин) Окклюзия радиальной артерии (через 6 мес.) у 26 пациентов Не удалось селективно катетеризировать у 1 пациента устье ПКА (достигнут трансбедренным доступом). Болезненность и спазм при удалении интродьюсера у 3 пациентов эндартерэктомия из лучевой артерии Что оптимально? Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств 100 пациентов, оперированных трансрадиальным доступом

ЦЕЛЬ Выбор оптимального доступа для проведения чрескожной транслюминальной ангиопластки у первичных пациентов со стабильной стенокардией и острым коронарным синдромом Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

Радиальный n=64 Феморальный n=64 6 месяцев n=24 6 месяцев n=23 Конечные точки: Связанные с доступом : Снижение уровня гемоглобина Управляемое сосудистое кровотечение Связанные с ЧТКА: Резидуальный стеноз >50% Смерть Острый инфаркт миокарда Аорто-коронарное шунтирование Пациенты с ОКС и стабильной стенокардией 128

1.Раннее использование ушивающих устройств при трансфеморальном доступе 2. Отрицательный Аllen тест 3. Отсутствие пульсации на аа.radialis и aa.femorallis 1.Ожидаемое гемодинамическое ухудшение во время проведения ЧТКА, ведущее к балонной контрапульсации 2.Ожидаемая необходимость постановки ЭКС 3.Кардиогенный шок 4.Аорто-коронарное шунтирование в анамнезе Критерии исключения Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

Устройства для достижения активного гемостаза Perclose (Abbott Vascular) 9 (14%) Vasoseal (Datascоpe) 16 (25%) Starclose (Abbott Vascular) 6 (9.4%) On-Site (Datascоpe) 2 (3.1%) Cook Vascular Closure 29 (45.3) Device Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

128 пациента Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств ОКС, % , (50-132) (38-76) 24/764F , (48-120) (43-78) 25/664R Курение % Гиперл и- пидеми я, % Сахар ный диабет, % Рост, см Вес, кг min-max Возраст лет Пол м/ж NДост уп ОКС, % , (50-132) (38-76) 24/764F , (48-120) (43-78) 25/664R Курение % Гиперл и- пидеми я, % Сахар ный диабет, % Рост, см Вес, кг min-max Возраст лет Пол м/ж NДост уп D артерии, см

Характеристика ангиографического исследования Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств F R Время рентгено скопии, мин. Количест во контрас- та (б/вентр. графии), мл Доза облуче- ния mGy/cm2 Общее время процеду ры, мин. Время до селектив ной катете- ризации, сек. Необход имость замены интра- дюссера, сек. Время постанов ки интрадюс сера, сек. Интрадюс сер, (F) Время пункции, сек.

Характеристика ЧТКА Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств 29 (45.3) - Cook VCD , ,3 Трех Сосудис- тое % Двух Сосудис- тое % Одно Сосудис- тое % Гемостаз 16 (25%) - vasoSeal 6 (9.4%) - starclosе 9 (14%) - perclo se 33,840 мин.4 F 34, 61 час.11 R Кол-во пораженных сосудов Сроки мобили зации Наличие паракате терной гемато- мы

Характеристика ЧТКА Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств F R Доза облучения, mGy/cm2 Время процедуры мин. Время скопии, мин. Контраст мл Замена интра- дюссера (Кол-во пациентов)

Характеристика ЧТКА Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств Сроки мобилизации, час. 100% TIMI III, % Stent/patient 3.26,4 Стентирование ствола ЛКА % 7370,0 Прямое стентиование % ,6 Бифуркационное стентирование % FR

Медикаментозная поддержка Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств F 464- R Тромболити ческая терапия верапамил +нитрогли церин +гепарин Анти GP IIb/IIIa интегрилин Антиагрегант ная терапия (аспирин, клопидогрель) Антикоагулянтная терапия (гепарин) Анестезия (новокаин/ лидокаин)

Осложнения (первые 3 дня после ЧТКА) Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

Отдаленный результат Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств 47 больных / 38% / через 6 месяцев Тромбоз артерии трансрадиальный доступ 6 пациента Транфеморальный доступ - Стеноз артерии трансрадиальный доступ 12 пациентов Транфеморальный доступ -

Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств Осложнения аневризма лучевой артерии

Осложнения Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

Осложнения Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств

Выводы Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств При сравнении трансрадиального доступа и трансфеморального доступа с применением закрывающих устройств, существенных различий при развитии таких осложнений как диссекция, кровотечение, псевдоаневризма, повреждение нерва, воспалительному процессу, а так же по функциональности доступов, их травматичности, «комфортности» получено не было. Однако, в группе с радиальным доступом наиболее частыми осложнениями являлись спазм, окклюзия лучевой артерии и образование гематомы. Выбор доступа –выбор хирурга!