ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПЕЧЕНИ А.А. Поликарпов, П.Г.Таразов, Д.A.Гранов, В.Н.Полысалов, В.И.Сергеев, Е.В.Розенгауз РНЦРХТ РОСЗДРАВА, Санкт-Петербург

у 50% онкологических больных без лечения выживаемость 2-10 мес при колоректальном раке 25-30% больных умирают именно от метастазов в печень резектабельность 5-10% неколоректальные Mts 1-5% 5-7 место среди всех злокачественных опухолей в мире (ВОЗ, 2001). без лечения выживаемость 3-6 мес резектабельность 15-20% ГЦР Метастазы в печень АКТУАЛЬНОСТЬ

курабельная резекция печени остается единственным методом, позволяющим достичь длительной выживаемости больных злокачественными опухолями печени актуариальная 5-летняя выживаемость до 25% большие резекции безопасны, если объем остающейся печени не меньше 30% (40% при сопутствующем циррозе)

МЕТОДИКИ Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) Химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) Эмболизация правой ветви воротной вены (ЭПВВ)

Предоперационная ХИПА: уменьшение объема опухоли наблюдается редко токсический гепатит задержка операции Предоперационная ХЭПА: резектабельность повышается у 1/3 больных осложнения ХЭПА задержка операции изменения печени затрудняющие резекцию + +

Предоперационная ЭПВВ Целесообразность гипертрофия непораженной контралатеральной доли печени снижение риска послеоперационной печеночной недостаточности

ЦЕЛЬ оценить эффективность предоперационных ХИПА и ХЭПА и их влияние на отдаленные результаты резекций печени определить значение ЭПВВ для достижения викарной гипертрофии левой доли перед большой резекцией печени

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ПХИПА = 8; ПХЭПА = 40; ЭПВВ = метастазы колоректального рака (n=59), - первичные опухоли (n= 37) - метастазы рака предстательной железы, молочной железы, лимфосаркомы (по 1) : 99 больных

Предоперационная ХЭПА при ГЦР После ХЭ собственной печеночной артерии До ХЭПА

РЕЗУЛЬТАТЫ Прогрессирование Мтс в течение 1 мес не было у 6 из 8 (75%) б-х, через 2 мес - у каждого второго пациента. При гистологическом исследовании удаленных препаратов выраженного некроза опухоли не определялось. СПЖ = 30,6+8,9 мес, в контрольной группе СПЖ = 28,2+2,4 мес (р хипа-контроль > 0.05). Положительный ответ на лечение = 27 (67%) Постэмболизационный некроз опухоли = 25(60%) СПЖ = 27,4+7,6 мес, в контрольной группе СПЖ = 28,2+2,4 мес (р хэпа-контроль = 0.05). Предоперационная ХИПА Предоперационная ХЭПА

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Чрескожная пункция воротной вены под УЗК Ипсилатеральный доступ + оклюзия S IV техника ЭПВВ эмболизаты Липиодол Гемостатическая губка Этанол Спирали + цитостатик

ЭПВВ досразу послечерез 1 мес Объём контралатеральной доли печени определяли при КТ методом планиметрии или 3 D-реконструкцией до и через 4 нед после ЭПВВ.

ЭПВВ Чрескожная чреспеченочная портография. Контрольная портография после ЭПВВ. Определяется окклюзия правой ветви воротной вены

РЕЗУЛЬТАТЫ Через 4 нед после ЭПВВ наблюдали увеличение объёма контралатеральной (левой) доли печени в среднем на 38%. Объём правой доли, содержащей опухоль печени, подвергнутый эмболизации, уменьшился в среднем на 8%.

КТ до и после ЭПВВ До ЭПВВ 1 мес после ЭПВВ

Операция: гипертрофия левой доли печени

РЕЗУЛЬТАТЫ Март 2008: оперированы 41/51 = 80% б-х правосторонняя гемигепатэктомия - 26 расширенная правосторонняя гемигепатэктомия - 9 повторная правосторонняя резекция печени - 6

РЕЗУЛЬТАТЫ В послеоперационном периоде признаки печеночной недостаточности отсутствовали у 36 больных, а еще у пяти были купированы в течение 5-7 сут медикаментозной терапией. Тяжелая печеночная недостаточность, послужившая причиной смерти на 20 сут после операции, развилась у одного больного: объем левой доли печени до ЭПВВ составлял 8%, а после ЭПВВ 20% объема печени. Кровопотеря мл (в среднем 1400 мл)

РЕЗУЛЬТАТЫ 3 пациента готовятся к плановой операции 7 больных операции отменены: 4 - внутрипеченочное прогрессирование ( курсы регионарной химиотерапии ) 3 - отдаленные Mts 10 из 51 больных не оперированы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭПВВ способствует компенсаторной гипертрофии контралатеральной доли печени с одновременной атрофией отделов, подвергнутых эмболизации. Перераспределение объёма печени в пользу здоровой ткани даёт возможность выполнять обширные резекции печени с меньшим риском возникновения послеоперационной печёночной недостаточности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Предоперационные ХИПА и ХЭПА позволяют осуществлять локальный контроль над опухолью в течение 1 мес, однако не оказывают достоверного влияния на показатели СПЖ.