Радиочастотная денервация почечных артерий при рефрактерной артериальной гипертонии, первый опыт в России ФГБУ РКНПК Институт Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова Отдел системных гипертензий Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е.

Resistant arterial hypertension is defined as high blood pressure that cannot be adequately controlled according to the current guidelines (i.e., pressure of >140/90 mm Hg in general; >130–139/80–85 mm Hg in patients with diabetes mellitus, >130/80 mm Hg in chronic renal disease) despite concurrent use of three or more antihypertensive drugs of different classes, including a diuretic, at their maximum or highest tolerated doses Resistant arterial hypertension is defined as high blood pressure that cannot be adequately controlled according to the current guidelines (i.e., pressure of >140/90 mm Hg in general; >130–139/80–85 mm Hg in patients with diabetes mellitus, >130/80 mm Hg in chronic renal disease) despite concurrent use of three or more antihypertensive drugs of different classes, including a diuretic, at their maximum or highest tolerated doses Рефрактерной АГ называют стойкое повышение АД (>140/90 мм рт.ст.; или >130–139/80–85 мм рт.ст. у больных с СД или >130/80 мм рт.ст. при ХПН) несмотря на прием комбинации из 3-х или более гипотензивных препаратов различных групп, включающих диуретик, в их максимально допустимых или максимально переносимых дозах

Рефрактерная АГ Рефрактерной, или резистентной к лечению, считают АГ, при которой изменение образа жизни и рациональная комбинированная терапия с применением адекватных доз не менее 3-х гипотензивных препаратов, включая диуретик, не приводит к достижению целевого уровня АД

Распространенность рефрактерной АГ Не обращались к врачу 35% 35% Получают эффективную терапию 30% Не удается достигнуть целевого уровня АД

EUROASPIRE исследование эффективности мер по вторичной профилактике ССО у больных ИБС перенесших ОКС и вмешательства на коронарных артериях Достигли целевого АД !

EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) АД оставалось выше рекомендованных целевых уровней у общей популяции участников исследования и у 37% из тех, кто принимал антигипертензивную терапию, несмотря на то, что применение диуретиков возросло с 15% (в EUROASPIRE I) до 31%, β-блокаторов – с 56 до 86%), а ингибиторов АПФ и сартанов – с 31 до 75%! АД оставалось выше рекомендованных целевых уровней у 61% общей популяции участников исследования и у 37% из тех, кто принимал антигипертензивную терапию, несмотря на то, что применение диуретиков возросло с 15% (в EUROASPIRE I) до 31%, β-блокаторов – с 56 до 86%), а ингибиторов АПФ и сартанов – с 31 до 75%!

Основные причины рефрактерной АГ Причины псевдорефрактерности Изолированная клиническая АГ (АГ белого халата) Использование манжеты несоотвествующего размера Псевдогипертензия пожилых Низкая приверженность (комплаентность) больных к лечению Причины рефрактерности Нарушение рекомендаций по изменению образа жизни Продолжение приема лекарств повышающих АД (ГКС, НПВС и пр.) Синдром обструктивного апноэ во время сна Перегрузка объемом ( избыток соли, ХПН) Тяжелое поражение органов-мишеней Вторичные формы АГ

Pedrosa R P et al. Hypertension 2011;58: Распространенность причин формирования рефрактерной АГ

Клинический диагноз больной М. 53 лет Артериальная гипертензия III ст., 3 степени, рефрактерная к гипотензивной терапии. Риск ССО 4. Дислипидемия. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Больная М. 53 года 2008 гДекабрь г Госпитализация в РК НПК 1993 г Впервые повышение АД до 240/120 мм рт.ст. Исключены вторичные формы АГ 35 лет51 год 50 лет 53 года АГ рефрактерная к терапии -Диуретик -АРА -Антагонисты кальциевых каналов -Центрального действия -ß-блокаторы Комплаентность100%

Гипотензивная терапия с 2008 г. 1.Арифон ретард 1,5 мг 2.Микардис 80 мг 3.Адалат SL 40 мг 4.Физиотенз 0,4 мг 5.Конкор 5 мг

СМАД при поступлении

Схема симпатической иннервации почек, важнейшего органа регуляции АД Эфферентная иннервация Афферентная иннервация Вазоконстрикция Атеросклероз Гипертрофия миокарда НРС ХСН Активация РААС Задержка Na+ АД Рост числа ССО

Симпатическая иннервация почечных артерий Симпатические волокна отходят на уровне T10 – L1, иннервируют почку пролегая в толще адвентиции почечной артерии Просвет Медия Адвентиция Нервные волокна

Симпатэктомия при АГ Hirt A, Ztschrif Anat u Entwicklung Gesch 1924

Smithwick R., JAMA : Следствием иссечения нервных сплетений явилось: 1.Высокая смертность; 2.Недостоверное снижение суточного АД; 3.Ортостатическая гипотензия, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря

Эндоваскулярная радиочастотная денервация симпатических волокон почечных артерий (РДН)

Схема РДН почечных артерий

Система катетерной денервации Symplicity Catheter System Катетер-электрод специальной формы с управляемым дистальным сегментом Генератор электромагнитного излучения, позволяющий наносить радиочастотные импульсы с максимально эффективной и безопасной частотой Возможность использования стандартной эндоваскулярной техники доступа Продолжительность процедуры 40 минут

Генератор радиочастотных волн ТАЙМЕР ТЕМПЕРАТУРА ИМПЕДАНС

Система управления радиочастотным зондом

РДН: позиционирование зонда в просвете почечной артерии

Безопасность метода для сосудистой стенки подтверждена доклиническими испытаниями Результаты проанализированы на большом материале (> 300 животных) Повторная ангиография и микроскопический анализ проводился через 7,30,60 и 180 дней после вмешательства В структуре сосудистой стенки не обнаружено патологических изменений, не зафиксировано появление стенозов почечных артерий Отработан алгоритм функционирования генератора радиочастотного излучения с целью сведения к минимуму возможности повреждения сосудистой стенки

Клинические исследования 2007 год – первая денервация у человека Серия пилотных исследований Рандомизированное исследование 106 больных; 6 месяцев АД 32/12 мм. рт. ст. 530 больных, 60 центров, начало Изучение влияния денервации на инсулинорезистентность, ХСН, ночное апноэ и.т.д. По данным ВОЗ: повышение АД на 20 мм рт.ст. сопровождается увеличением риска смерти в результате ССО в 2 раза Снижение САД всего на 10 мм рт.ст. снижает риск развития ОНМК на 30% !

Symplicity HTN-1 Отдаленные результаты РДН – устойчивый гипотензивный эффект

Динамика АД в течение 3-х лет после РДН (возраст < 65 лет) Symplicity HTN -1 Динамика АД в течение 3-х лет после РДН (возраст < 65 лет)

Symplicity HTN-2 Динамика АД во время амбулаторных визитов через 6 месяцев после РДН (первичная точка) АД на 33/11 мм рт.ст. в группе после РДН (р

Symplicity HTN-2 Динамика САД после РДН по данным измерений во время амбулаторных визитов ИсходноЧерез 6 месяцев ИсходноЧерез 6 месяцев Группа денервации Группа контроля

Symplicity HTN-2 критерии включения: -Диаметр почечных артерий 4 mm и длина 20 mm -Систолическое АД 160 мм рт.ст. на 3-х и более компонентной антигипертензивной терапии, включающей диуретик -СКФ 45 -Отсутствие гемодинамически значимых стенозов почечных артерий -Отсутствие добавочных почечных артерий -Отсутствие кардиостимулятора или иных имплантируемых устройств - Отсутствие СОАС !

Аортография больной М.

Этапы РДН левой почечной артерии больной М.

РДН больной М.: позиционирование зонда в просвете основной артерии

РДН больной М.: позиционирование зонда в просвете добавочной артерии

Динамика показателей СМАД у больной М. после РДН САД мм рт. ст. допосле1 месяц3 месяца 24 часа день ночь STD день STD ночь СНС АД12%21%6%11%

Symplicity HTN-1 Отдаленные результаты РДН – устойчивый гипотензивный эффект

Lancet Результаты рандомизированного, многоцентрового исследования эндоваскулярной денервации почечных артерий продемонстрировали достоверное снижение АД в группе больных с рефрактерной эссенциальной АГ Степень снижения АД может служить предиктором уменьшения смертности и ССО Денервация не сопровождалась серьезными осложнениями Еще раз подтверждена исключительная роль почечной иннервации в формировании АГ Денервация почечных артерий показана больным с эссенциальной АГ рефрактерной к многокомпонентной терапии

Немедикаментозная коррекция рефрактерной АГ основанная на изучении и устранении патофизиологических механизмов ее формирования – будущее лечения АГ

Перспективы применения устройств для немедикаментозного лечения АГ Почечная денервация Другие технологии Mercator Vascular Dynamics Vessix Vascular ROX Medical Recor Medical

Физиология регуляции АД на уровне барорецепторного аппарата В норме повышение АД через воздействие на барорецепторы приводит к активизации парасимпатической и угнетению симпатической активности вегетативной нервной системы Каротидный синус Барорецепторы в артериальной стенке сердцепочкисосуды Артериальное давление

Имплантируемый стимулятор каротидных барорецепторов – CVRx Rheos® System

Уменьшение количества гипотензивных препаратов Исходно год года года года ДАД (Исходно = 111 ± 20 mmHg) САД (Исходно = 193 ± 36 mmHg) Динамика АД (mmHg) years years year 0 4 years N = 18 Отдаленные результаты применения стимуляции барорецепторов (4 года) Kroon et al, ESH 2010