К.М. Лебединский, В.А. Мазурок, И.Г. Аббясов, А.Н. Ванюшкин, О.П. Соколова, А.Е. Карелов Севоран (Sevoflurane) – новый ингаляционный гипнотик: особенности и первый опыт применения в Санкт-Петербурге СПб МАПО

СЕВОФЛУРАН СЕВОФЛУРАН SevoraneSevorane Фторированный эфирФторированный эфир Синтезирован в 1972Синтезирован в 1972 Применяется с 1981Применяется с 1981 «Японский» ингаляционный анестетик«Японский» ингаляционный анестетик

Физико-химические свойства Т кипения = 58,5 С (галотан = 50)Т кипения = 58,5 С (галотан = 50) Р насыщенного пара = 170 торр (241)Р насыщенного пара = 170 торр (241) Не огнеопасен, не взрывоопасенНе огнеопасен, не взрывоопасен Стабилен при комнатной температуреСтабилен при комнатной температуре Реагирует с водой и адсорбентомРеагирует с водой и адсорбентом Растворимость в резине и пластиках

Влияние на ЦНС Снижает ЭЭГ-активностьСнижает ЭЭГ-активность Не провоцирует пароксизмальную активностьНе провоцирует пароксизмальную активность Повышает ВЧД только при F I >2 MACПовышает ВЧД только при F I >2 MAC

Влияние на систему внешнего дыхания Дозис-зависимая депрессия (

Влияние на сердечно- сосудистую систему Почти не влияет на сократимость (

Влияние на другие органы и системы Снижает кровоток в печени и почкахСнижает кровоток в печени и почках Снижает уровень КФСнижает уровень КФ Релаксация скелетных мышц ( изофлурану)Релаксация скелетных мышц ( изофлурану) Релаксация маткиРелаксация матки Может провоцировать злокачественную гипертермиюМожет провоцировать злокачественную гипертермию

Метаболизм в печени Участвует 3-5% общей дозыУчаствует 3-5% общей дозы СYP 2E1 –зависимый метаболизмСYP 2E1 –зависимый метаболизм Индукторы: этанол, изониазид, фенобарбиталИндукторы: этанол, изониазид, фенобарбитал Ингибитор: дисульфирамИнгибитор: дисульфирам CO 2, F ¯ и гексафторизопропанолCO 2, F ¯ и гексафторизопропанол

Неорганический фторид Риск повреждения канальцев почекРиск повреждения канальцев почек Уровни достигают мкмоль/лУровни достигают мкмоль/л Максимум в пределах 1-2 чМаксимум в пределах 1-2 ч Возврат к исходному через чВозврат к исходному через ч Нет реальных сдвигов функциональных проб!Нет реальных сдвигов функциональных проб!

Гексафторизопропанол Быстро конъюгирует с глюкуронидомБыстро конъюгирует с глюкуронидом УДФ-глюкуронилтрансферазаУДФ-глюкуронилтрансфераза Период полужизни в плазме до 55 чПериод полужизни в плазме до 55 ч

Реакция с адсорбентом Вещества A и B, а также C, D, E…Вещества A и B, а также C, D, E… Зависит от температурыЗависит от температуры Зависит от концентрацииЗависит от концентрации Зависит от газотокаЗависит от газотока

Вещество А (PIFE) Пентафторизопропенилфторметиловый эфирПентафторизопропенилфторметиловый эфир Потенциально нефротоксиченПотенциально нефротоксичен Порог у крыс: 50 p.p.m. 3 ч или 200 p.p.m. 1 чПорог у крыс: 50 p.p.m. 3 ч или 200 p.p.m. 1 ч Порог у человека: p.p.m.Порог у человека: p.p.m. Реальные концентрации ниже в 2-8 разРеальные концентрации ниже в 2-8 раз 5-часовой наркоз при 0,25 л/мин – 20 p.p.m.5-часовой наркоз при 0,25 л/мин – 20 p.p.m.

Основной шаг вперед – повышение управляемости анестезии!

Галотан (1956) 2,36Галотан (1956) 2,36 Энфлуран (1966) 1,9Энфлуран (1966) 1,9 Изофлуран (1970) 1,43Изофлуран (1970) 1,43 Севофлуран (1981) 0,65Севофлуран (1981) 0,65 Дезфлуран (1988) 0,42Дезфлуран (1988) 0,42 Закись азота (1772) 0,47Закись азота (1772) 0,47 Коэффициент кровь-газ (коэффициент распределения Ostwaldа, 37 С)

Индукция Выход Индукция Выход Yasuda et al. Anesth. Analg. – 1991, 72:316.

Для сравнения: «идеальный» ингаляционный анестетик (T.E. Peck, S.A. Hill, M. Williams, 2003; A.S. Evers, D.D. Koblin, 2004) 1. Дает быструю и приятную индукцию 2. Не ограничивает высокие F I O 2 3. Глубина хорошо управляема 4. Легко дозируется и измеряется

Для сравнения: «идеальный» ингаляционный анестетик (T.E. Peck, S.A. Hill, M. Williams, 2003; A.S. Evers, D.D. Koblin, 2004) 5. Дешев в изготовлении и не разрушает озон 6. Стабилен при хранении и химически инертен 7. Нет стимулирующей активности 8. Нетоксичен и не действует вне ЦНС 9. Имеет свойства анальгетика

Финансовые преимущества «Обычный» термостабилизированный испаритель«Обычный» термостабилизированный испаритель Цена примерно соответствует изофлурануЦена примерно соответствует изофлурану

Дозирование Откалиброванный «желтый» испарительОткалиброванный «желтый» испаритель Пересчет с галотановой шкалы – 0,64Пересчет с галотановой шкалы – 0,64 МАК: 1,85 - 2% атм.МАК: 1,85 - 2% атм. Индукция: 5-7%, в смеси с N 2 O 2-4%Индукция: 5-7%, в смеси с N 2 O 2-4% Поддержание: 1-3%Поддержание: 1-3%

Севофлуран versus изофлуран 1,85 МАК 1,15 0,66 МАК с 60% N 2 O 0,5 0,67 МАК засыпания 0,37 4,52 МАК интубации 1,76 4,15 МАК БВА 1,5 8 Предел шкалы 5

ШИРОТА: сево- versus изо-

НАБЛЮДЕНИЯ: Т-ин В.П., 52 г. Облитерирующий атеросклероз, АББШТ-ин В.П., 52 г. Облитерирующий атеросклероз, АББШ Ю-на М.А., 51 г. Паховая грыжа, герниопластикаЮ-на М.А., 51 г. Паховая грыжа, герниопластика А-ва В.В., 50 л. Рак левой почки, нефрэктомияА-ва В.В., 50 л. Рак левой почки, нефрэктомия Л-на Н.Г., 53 г. П/о вентральная грыжа, пластика сеткойЛ-на Н.Г., 53 г. П/о вентральная грыжа, пластика сеткой П-ин А.А., 67 л. Облитерирующий атеросклероз, каротидная эндартерэктомияП-ин А.А., 67 л. Облитерирующий атеросклероз, каротидная эндартерэктомия М-ов Ю.Н., 65 л. ИБС, стенокардия II ф.кл., маммарокоронарное шунтированиеМ-ов Ю.Н., 65 л. ИБС, стенокардия II ф.кл., маммарокоронарное шунтирование

ЛИЧНЫЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ 6 пациентов, у всех - поддержание6 пациентов, у всех - поддержание Fi = 0,1 … 2 MAKFi = 0,1 … 2 MAK «Внешне» трудно отличить от изофлурана«Внешне» трудно отличить от изофлурана Высокая вегетативная стабильностьВысокая вегетативная стабильность Более быстрое пробуждениеБолее быстрое пробуждение Высокая безопасностьВысокая безопасность

Гемодинамический эффект

Чрезвычайная ситуация: Пациент 52 лет, сопутствующая ГБ I ст.Пациент 52 лет, сопутствующая ГБ I ст. Операция – АББШ, забрюшинный доступОперация – АББШ, забрюшинный доступ Двусторонний пневмотораксДвусторонний пневмоторакс Расстройства дыхания и гемодинамикиРасстройства дыхания и гемодинамики Благополучный исходБлагополучный исход

Спасибо за внимание!