Лекция 14 Заболеванияпериферической нервной системы

Классификация заболеваний периферической нервной системы I. Вертеброгенные поражения. 1. Шейный уровень Рефлекторные синдромы: Цервикалгия Цервикокраниалгия (задний шейный симпатичес­кий синдром и др.) Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями Корешковые синдромы: Дискогенное (вертеброгенное) поражение (ради­кулит) корешков (указать, каких именно) Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия). Классификация заболеваний периферической нервной системы I. Вертеброгенные поражения. 1. Шейный уровень Рефлекторные синдромы: Цервикалгия Цервикокраниалгия (задний шейный симпатичес­кий синдром и др.) Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями Корешковые синдромы: Дискогенное (вертеброгенное) поражение (ради­кулит) корешков (указать, каких именно) Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

2. Грудной уровень Рефлекторные синдромы: Торакалгия с мышечно- тоническими или вегетативно- висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями Корешковые синдромы: Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать, каких именно). 2. Грудной уровень Рефлекторные синдромы: Торакалгия с мышечно- тоническими или вегетативно- висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями Корешковые синдромы: Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать, каких именно).

3. Пояснично-крестцовый уровень Рефлекторные синдромы: Люмбаго (допускается использовать как первоначальный диагноз в амбулаторной практике) Люмбалгия Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями Корешковые синдромы: Дискогенное (вертеброгенное) поражение (ради­кулит) корешков (указать каких именно, включая син­дром конского хвоста) Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия). 3. Пояснично-крестцовый уровень Рефлекторные синдромы: Люмбаго (допускается использовать как первоначальный диагноз в амбулаторной практике) Люмбалгия Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями Корешковые синдромы: Дискогенное (вертеброгенное) поражение (ради­кулит) корешков (указать каких именно, включая син­дром конского хвоста) Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений. 1. Менингорадикулиты, радикулиты (шейные, грудные, пояснично-крестцовые, как правило, инфекционно-аллергического генеза, невертеброгенные). 2. Радикулоганглиониты, ганглиониты (спинальные сим­патические), трунциты (чаще вирусные). 3. Плекситы. 4. Травмы сплетений Шейного Верхнего плечевого (паралич Дюшенна-Эрба) Нижнего плечевого (паралич Дежерин- Клюмпке) Плечевого (тотального) Пояснично-крестцового (частичного или тотального). II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений. 1. Менингорадикулиты, радикулиты (шейные, грудные, пояснично-крестцовые, как правило, инфекционно-аллергического генеза, невертеброгенные). 2. Радикулоганглиониты, ганглиониты (спинальные сим­патические), трунциты (чаще вирусные). 3. Плекситы. 4. Травмы сплетений Шейного Верхнего плечевого (паралич Дюшенна-Эрба) Нижнего плечевого (паралич Дежерин- Клюмпке) Плечевого (тотального) Пояснично-крестцового (частичного или тотального).

III. Множественные поражения корешков, нервов. 1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена- Барре и др.). 2. Инфекционные полиневриты. 3. Полиневропатии Токсические: При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.) При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм) Медикаментозные Бластоматозные (при раке легких, желудка и др.) Аллергические (вакцинальные, сывороточные, ме­дикаментозные и др.) Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарном диабете и др.), при болезнях печени, почек и др Дисциркуляторные (при узелковом периартериите, ревматических и др. васкулитах) Идиопатические и наследственные формы. III. Множественные поражения корешков, нервов. 1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена- Барре и др.). 2. Инфекционные полиневриты. 3. Полиневропатии Токсические: При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.) При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм) Медикаментозные Бластоматозные (при раке легких, желудка и др.) Аллергические (вакцинальные, сывороточные, ме­дикаментозные и др.) Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарном диабете и др.), при болезнях печени, почек и др Дисциркуляторные (при узелковом периартериите, ревматических и др. васкулитах) Идиопатические и наследственные формы.

IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов. Травматические: 1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, сре­динного, мышечно-кожного и других нервов На нижних конечностях: бедренного, седалищного, малоберцового, большеберцового и других нервов. 2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии, чаще -туннельные синдромы) На верхних конечностях: Синдромы запястного канала (поражение сре­динного нерва в области кисти) Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти) Синдром кубитального канала (поражение лок­тевого нерва в локтевой области) Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой, области, поражение надлопаточного, подмы­шечного нервов На нижних конечностях: синдром тарзального кана­ла, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущемление под пупартовой связкой - парестетическая мералгия Рота- Бернгардта). 3. Воспалительные (мононевриты). IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов. Травматические: 1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, сре­динного, мышечно-кожного и других нервов На нижних конечностях: бедренного, седалищного, малоберцового, большеберцового и других нервов. 2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии, чаще -туннельные синдромы) На верхних конечностях: Синдромы запястного канала (поражение сре­динного нерва в области кисти) Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти) Синдром кубитального канала (поражение лок­тевого нерва в локтевой области) Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой, области, поражение надлопаточного, подмы­шечного нервов На нижних конечностях: синдром тарзального кана­ла, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущемление под пупартовой связкой - парестетическая мералгия Рота- Бернгардта). 3. Воспалительные (мононевриты).

V. Поражения черепных нервов. 1. Невралгии тройничного и других черепных нервов. 2. Невриты (первичные, как правило, инфекционно- аллер-гического генеза; вторичные - отогенные и другого генеза), невропатии (компрессионно- ишемического генеза) лицевого нерва. 3. Невриты других черепных нервов. 4. Прозопалгии Ганглиониты (ганглионевриты) крыло-небного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов Сочетанные и другие формы прозопалгий. 5. Стоматалгия, глоссалгия. V. Поражения черепных нервов. 1. Невралгии тройничного и других черепных нервов. 2. Невриты (первичные, как правило, инфекционно- аллер-гического генеза; вторичные - отогенные и другого генеза), невропатии (компрессионно- ишемического генеза) лицевого нерва. 3. Невриты других черепных нервов. 4. Прозопалгии Ганглиониты (ганглионевриты) крыло-небного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов Сочетанные и другие формы прозопалгий. 5. Стоматалгия, глоссалгия.

1) характер течения (острое, подострое или хрониче­ское), а при хроническом: прогредиентное, стабильное (затяж­ное), рецидивирующее часто, редко; регредиентное; 2) 2) стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, рег­ресса, ремиссии (полной, неполной); 3) 3) характер и степень на­рушения функций: выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, выраженный, резко вы­раженный), локализация и степень двигательных нарушений, выраженность нарушений чувствительности, вегетативно- сосудистых или трофических расстройств, частота и тяжесть пароксизмов и приступов. 1) характер течения (острое, подострое или хрониче­ское), а при хроническом: прогредиентное, стабильное (затяж­ное), рецидивирующее часто, редко; регредиентное; 2) 2) стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, рег­ресса, ремиссии (полной, неполной); 3) 3) характер и степень на­рушения функций: выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, выраженный, резко вы­раженный), локализация и степень двигательных нарушений, выраженность нарушений чувствительности, вегетативно- сосудистых или трофических расстройств, частота и тяжесть пароксизмов и приступов.

Спинномозговые радикулопатии Радикулит – это поражение корешков спинного мозга, которое характеризуется болями, нарушениями чувствительности по корешковому типу и реже парезами. Спинномозговые радикулопатии Радикулит – это поражение корешков спинного мозга, которое характеризуется болями, нарушениями чувствительности по корешковому типу и реже парезами.

Этиология и патогенез остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли. Травматические поражения затрагивают сам позвоночник или межпозвонковые диски. Воспаление чаще всего возникает при сифилисе, менингитах, нейроаллергических процессах. Неопластические процессы при невриномах, менингиомах, метастазах рака. Наиболее частые причины –остеохондроз позвоночника, грыжа диска. Этиология и патогенез остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли. Травматические поражения затрагивают сам позвоночник или межпозвонковые диски. Воспаление чаще всего возникает при сифилисе, менингитах, нейроаллергических процессах. Неопластические процессы при невриномах, менингиомах, метастазах рака. Наиболее частые причины –остеохондроз позвоночника, грыжа диска.

12 Спинномозговые радикулопатии Грыжевое выпячивание может быть латеральным, задне- латеральным, парамедианным, срединным.

Грыжа оказывает: 1. механическое сдавление корешка, 2. сдавливает сосуды в корешке. 3. аутоиммунный компонент воспаления. Провоцирующий момент в развитии заболевания – травма и переохлаждение. Грыжа оказывает: 1. механическое сдавление корешка, 2. сдавливает сосуды в корешке. 3. аутоиммунный компонент воспаления. Провоцирующий момент в развитии заболевания – травма и переохлаждение.

14 Клиническая картина Наиболее часто поражаются L5 или (и) S1 корешки. Наиболее часто поражаются L5 или (и) S1 корешки.

15 Клиническая картина Шейный уровень С 6, С 7 корешки. Шейный уровень С 6, С 7 корешки.

Грыжа оказывает: 1. механическое сдавление корешка, 2. сдавливает сосуды в корешке. 3. аутоиммунный компонент воспаления. Провоцирующий момент в развитии заболевания – травма и переохлаждение. Грыжа оказывает: 1. механическое сдавление корешка, 2. сдавливает сосуды в корешке. 3. аутоиммунный компонент воспаления. Провоцирующий момент в развитии заболевания – травма и переохлаждение.

17 Диагностика В ликворе белково- клеточная диссоциация ( г/л). На рентгенограмме уплощение поясничного лордоза, снижение высоты диска. Точная диагностика с помощью МРТ. В ликворе белково- клеточная диссоциация ( г/л). На рентгенограмме уплощение поясничного лордоза, снижение высоты диска. Точная диагностика с помощью МРТ.

18 Лечение В острой стадии заболевания назначают покой и анальгетики. Рекомендуется постель на щите. Противовоспалительные, антигистаминные, витамины, мочегонные. Местно производят втирания змеиным или пчелиным ядом, фастум-гель, финалгон. Из физиотерапевтических процедур эффективны ДДТ, электрофорез с анальгетиками, УФО-облучение. Достаточно быстро снимают боль блокады – внутрикожные, подкожные, корешковые, мышечные, эпидуральные с гидрокортизоном или новокаином. В хронической стадии эффективны мануальная терапия, вытяжение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение. При затяжных болевых синдромах присоединяют антидепрессанты и другие психотропные средства. При неэффективности указанных мероприятий проводится хирургическое лечение. Показанием к срочной операции является выпадение диска с развитием тазовых нарушений. В острой стадии заболевания назначают покой и анальгетики. Рекомендуется постель на щите. Противовоспалительные, антигистаминные, витамины, мочегонные. Местно производят втирания змеиным или пчелиным ядом, фастум-гель, финалгон. Из физиотерапевтических процедур эффективны ДДТ, электрофорез с анальгетиками, УФО-облучение. Достаточно быстро снимают боль блокады – внутрикожные, подкожные, корешковые, мышечные, эпидуральные с гидрокортизоном или новокаином. В хронической стадии эффективны мануальная терапия, вытяжение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение. При затяжных болевых синдромах присоединяют антидепрессанты и другие психотропные средства. При неэффективности указанных мероприятий проводится хирургическое лечение. Показанием к срочной операции является выпадение диска с развитием тазовых нарушений.

19 Полинейропатии это множественные поражения периферических нервов, проявляющиеся периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами, локализующимися преимущественно в дистальных отделах конечностей.

20 Этиология Токсические вещества: алкоголь, препараты мышьяка, свинец, ртуть, таллий. Медикаментозные полинейропатии развиваются при приеме эметина, висмута, сульфаниламидов, изониазида, имипрамина, антибиотиков. Полинейропатии при вирусных и бактериальных инфекциях при коллагенозах, после введения сывороток и вакцин, при авитаминозе, злокачественных новообразованиях (рак, лимфогрануломатоз, лейкозы), при заболеваниях внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа), При эндокринной патологии (диабет, гипер- и гипотиреоз, гиперкортицизм), При генетических ферментных дефектах (порфирия). Токсические вещества: алкоголь, препараты мышьяка, свинец, ртуть, таллий. Медикаментозные полинейропатии развиваются при приеме эметина, висмута, сульфаниламидов, изониазида, имипрамина, антибиотиков. Полинейропатии при вирусных и бактериальных инфекциях при коллагенозах, после введения сывороток и вакцин, при авитаминозе, злокачественных новообразованиях (рак, лимфогрануломатоз, лейкозы), при заболеваниях внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа), При эндокринной патологии (диабет, гипер- и гипотиреоз, гиперкортицизм), При генетических ферментных дефектах (порфирия).

21 Клиника снижение вибрационной чувствительности и отсутствие ахилловых рефлексов, течение длительное; острое или подостое поражение отдельных нервов: бедренного, седалищного, локтевого, лучевого, срединного, а из ЧМН глазодвигательного, тройничного, отводящего. Преобладают болевые ощущения, расстройства чувствительности, парезы мышц. резко выраженное поражение многих нервов конечностей, с выраженным парезом и чувствительными нарушениями в ногах. Боли обостряются при воздействии тепла и в покое. Если процесс прогрессирует, то возможно изменение окраски кожи, возникновение гангрены с мумификацией. снижение вибрационной чувствительности и отсутствие ахилловых рефлексов, течение длительное; острое или подостое поражение отдельных нервов: бедренного, седалищного, локтевого, лучевого, срединного, а из ЧМН глазодвигательного, тройничного, отводящего. Преобладают болевые ощущения, расстройства чувствительности, парезы мышц. резко выраженное поражение многих нервов конечностей, с выраженным парезом и чувствительными нарушениями в ногах. Боли обостряются при воздействии тепла и в покое. Если процесс прогрессирует, то возможно изменение окраски кожи, возникновение гангрены с мумификацией.

22 Диабетическая стопа

23 Лечение Проводят лечение диабета. Уменьшение гипергликемии приводит к уменьшению симптомов нейропатии. Плохо поддается лечению болевые ощущения. Показан покой и ненаркотические анальгетики (аспирин). Целесообразно применение препаратов тиоктовой кислоты (тиоктацид, берлитион, альфа-липоевая кислота). Проводят лечение диабета. Уменьшение гипергликемии приводит к уменьшению симптомов нейропатии. Плохо поддается лечению болевые ощущения. Показан покой и ненаркотические анальгетики (аспирин). Целесообразно применение препаратов тиоктовой кислоты (тиоктацид, берлитион, альфа-липоевая кислота).

24 Острая воспалительная полирадикулонейропатия Гийена-Барре Общая слабость, повышение температуры Отличительный признак – мышечная слабость в ногах. Парестезии в дистальных отделах рук и ног, иногда в языке и вокруг рта. Слабость лицевых мышц, поражение других черепно-мозговых нервов. Двигательные нарушения чаще и раньше всего возникают в ногах, а затем распространяются на руки. Выражены вегетативные расстройства – зябкость, похолодание, дистальных отделов рук, акроцианоз, гипергидроз, гиперкератоз подошв. Общая слабость, повышение температуры Отличительный признак – мышечная слабость в ногах. Парестезии в дистальных отделах рук и ног, иногда в языке и вокруг рта. Слабость лицевых мышц, поражение других черепно-мозговых нервов. Двигательные нарушения чаще и раньше всего возникают в ногах, а затем распространяются на руки. Выражены вегетативные расстройства – зябкость, похолодание, дистальных отделов рук, акроцианоз, гипергидроз, гиперкератоз подошв.

25 Атипичные формы Псевдомиопатическая, когда имеется поражение не дистальных, а проксимальных отделов конечностей. Псевдотабетическая, когда имеются не двигательные, а чувствительные нарушения, с преобладанием расстройства мышечно-суставного чувства Псевдомиопатическая, когда имеется поражение не дистальных, а проксимальных отделов конечностей. Псевдотабетическая, когда имеются не двигательные, а чувствительные нарушения, с преобладанием расстройства мышечно-суставного чувства

26 Диагностика В ликворе при этом заболевании выявляется белково-клеточная диссоциация. Уровень белка достигает 3-5 г/л. Высокие цифры белка обнаруживаются как при люмбальной, так и субокципитальной пункции. Цитоз менее 10 клеток в 1 мкл. В ликворе при этом заболевании выявляется белково-клеточная диссоциация. Уровень белка достигает 3-5 г/л. Высокие цифры белка обнаруживаются как при люмбальной, так и субокципитальной пункции. Цитоз менее 10 клеток в 1 мкл.

27 Лечение Эффективен плазмаферез, начатый в первые 7 суток заболевания. Курс включает 3-5 сеансов через день. Поддержание дыхания одна из самых важных задач в лечении таких больных. При снижении ЖЕЛ на 25-30% проводят интубацию трахеи. У обездвиженных больных проводят профилактику тромбоэмболии путем введения гепарина. Регулярно опорожняют кишечник. Профилактика контрактур включает постельный режим в острой фазе, пассивные движения уже в первые 2-3 суток, производят правильную укладку конечностей. Борьба с отеками включает укладку их выше уровня сердца, периодическое сдавливание отечных конечностей 2 раза в день, тугое бинтование ног. Для уменьшения болевых ощущений назначают ненаркотические анальгетики. Эффективен плазмаферез, начатый в первые 7 суток заболевания. Курс включает 3-5 сеансов через день. Поддержание дыхания одна из самых важных задач в лечении таких больных. При снижении ЖЕЛ на 25-30% проводят интубацию трахеи. У обездвиженных больных проводят профилактику тромбоэмболии путем введения гепарина. Регулярно опорожняют кишечник. Профилактика контрактур включает постельный режим в острой фазе, пассивные движения уже в первые 2-3 суток, производят правильную укладку конечностей. Борьба с отеками включает укладку их выше уровня сердца, периодическое сдавливание отечных конечностей 2 раза в день, тугое бинтование ног. Для уменьшения болевых ощущений назначают ненаркотические анальгетики.

28 Поражение плечевого сплетения Образуется передними ветвями следующих спинномозговых нервов: С5, С6, С7, С8, Th1. Ветви С5-С6 образуют верхний первичный ствол сплетения. Ветви С7 образуют средний первичный ствол. Ветви С8, Th1 образуют нижний первичный ствол. Образуется передними ветвями следующих спинномозговых нервов: С5, С6, С7, С8, Th1. Ветви С5-С6 образуют верхний первичный ствол сплетения. Ветви С7 образуют средний первичный ствол. Ветви С8, Th1 образуют нижний первичный ствол.

29 Затем все ветви переплетаются и образуют вторичные стволы: Латеральный из ветвей С5, С6, С7 (из него выходит мышечно-кожный нерв). Медиальный ствол из ветвей С8, Th1 (из него выходят медиальный кожный нерв плеча и предплечья, а также локтевой нерв). Задний ствол образуется из всех ветвей (из него выходит лучевой и подкрыльцовый нерв). Затем все ветви переплетаются и образуют вторичные стволы: Латеральный из ветвей С5, С6, С7 (из него выходит мышечно-кожный нерв). Медиальный ствол из ветвей С8, Th1 (из него выходят медиальный кожный нерв плеча и предплечья, а также локтевой нерв). Задний ствол образуется из всех ветвей (из него выходит лучевой и подкрыльцовый нерв).

30 Клиника Верхний паралич Дюшенна-Эрба. Возникает атрофия и паралич проксимальных отделов конечности. Страдает дельтовидная мышца, бицепс, внутренняя плечевая мышца, плечелучевая и короткий супинатор. Руку невозможно отвести и согнуть ее в локтевом суставе. Боли и парестезии возникают по наружному краю плеча и предплечья.

31 Нижний паралич Дежерин-Клюмпке характеризуется атрофией мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев. Движения плеча и предплечья сохранены. Гипестезия возникает по внутренней поверхности предплечья и на кисти. Тотальный тип поражения, когда страдает все плечевое сплетение. Нижний паралич Дежерин-Клюмпке характеризуется атрофией мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев. Движения плеча и предплечья сохранены. Гипестезия возникает по внутренней поверхности предплечья и на кисти. Тотальный тип поражения, когда страдает все плечевое сплетение.

32 Лечение Назначаются витамины группы В, антихолинестеразные препараты, дибазол, витамин Е. Особое значение имеет массаж, физиотерапия, грязелечение и ЛФК. Назначаются витамины группы В, антихолинестеразные препараты, дибазол, витамин Е. Особое значение имеет массаж, физиотерапия, грязелечение и ЛФК.