Неопиатная послеоперационная анальгезия в многопрофильном стационаре Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе 2012 Шлык И.В., Афончиков В.С., Буханков И.Г.

Проблема послеоперационной боли в XXI веке Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от острой боли Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от острой боли В 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую В 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую (J.Svensson (Швеция) – IV-й Конгресс EFIC, Прага,2003) (J.Svensson (Швеция) – IV-й Конгресс EFIC, Прага,2003)

Анализ послеоперационных болевых ощущений у пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002) Боль средней интенсивности – 26-33% (29,7%) Боль средней интенсивности – 26-33% (29,7%) Боль высокой интенсивности – 8,4-13,4% (10,9%) Боль высокой интенсивности – 8,4-13,4% (10,9%) (Dolin S., Cashman J. // Br.J.Anaesth. – – V.89.- P )

Проф. Овечкин А.М.: Какие инъекционные анальгетики вы используете для послеоперационного обезболивания чаще всего? (опрос 313 российских врачей (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Краснодар, Ростов-на-Дону), сентябрь 2004 года)

НПВС – стандарт в РФ Анальгетическая эффективность кетонала и ксефокама после плановых операций Препарат Способ аналгезии Средние величины (М ± m) Степень аналгезии Длитель- ность действия (ч) до введения (сразу п/о) максим. эффект Кетонал Упрежд. 2,3 ± 0,21,5 ± 0,110,24 ± 0,8* Обычный 3,28 ± 0,181,58 ± 0,14 8,00 ± 0,6* Ксефокам Упрежд. 2,7 ± 0,261,7 ± 0,218,6 ± 0,8** Обычный 4,08 ± 0,22,8 ± 0,3 4,9 ± 0,7** Упреждающий подход: включение в премедикацию + введение сразу после операции (Полушин Ю.С., Грицай А.Н. Анестезиология и реаниматология, , с. 3-6)

НПВС – недостаточная эффективность - - Умеренно выраженный и средней продолжительности анальгетический эффект - Возможность применения при слабой и умеренной боли

НПВС – недостатки - Поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений - Снижение функции почек - Влияние на агрегацию тромбоцитов, анемия, лейкопения - Реакции гиперчувствительности: бронхоспазм, бронхиальная астма, отек гортани, ринит

Современные тенденции послеоперационного обезболивания (2007) -Препараты опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетикиадъюванты антидепрессанты, противосудорожные препараты, стабилизаторы мембран -Препараты, которые могут быть использованы для обезболивания, включают в себя опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики, также применяются адъюванты, такие как антидепрессанты, противосудорожные препараты, стабилизаторы мембран. -Выбор должен быть научно-обоснован -Выбор соответствующих средств, путей и способов их введения должен быть научно-обоснован. -Мультимодальное обезболивание -Мультимодальное обезболивание (т.е. одновременное использование анальгетиков различных групп ). -Некоторые методы обезболивание требуют врачей и медицинских сестер со специальными знаниями и опытом, а также сложного оборудования и использования установленных протоколов и рекомендаций.

Мультимодальная анальгезия Местные анестетики НПВС, парацетамол Опиаты Опиоиды - агонисты - агонисты- антагонисты Дофамин - и серотонин- эргические средства Адренергичес кие средства Упреждающий (preemptive) подход

Задачи Изучить возможность уменьшения потребления НПВС Нефопама гидрохлорида (Акупана) Оценить эффективность анальгезии в послеоперационном периоде с использованием анальгетика цент- рального действия Нефопама гидрохлорида (Акупана) у разных категорий больных и пострадавших

Методика Оценка боли по 10-балльной визуально- аналоговой шкале (ВАШ) Оценка седации по шкале Ramsey Оценка гемодинамики, дыхания Оценка необходимости дополнительного введения анальгетика при усилении боли по ВАШ более 3 баллов Этапы исследования: перед введением препаратов, через 30 мин, 1, 3, 5, 7 ч.

Варианты анальгезии: А. при имеющейся боли А1. Моноаналгезия (n=10) 20 мг акупана в/в капельно в течение 15 мин. при ВАШ >3. - после перевязок или операций (некрэктомии, САДП) у пострадавших с термической травмой. А2. Мультимодальная аналгезия (n= 2 0) 20 мг акупана в/в капельно мг кетонала в/в в течение 15 мин при ВАШ >3. - Острый болевой синдром после травматологических и общехирургических (с лапаротомией) операций.

Динамика острого болевого синдрома после анальгезии (гр. А) Часы после операции ВАШ баллы

Потребность в усилении анальгезии Моноаналгезия Моноаналгезия: в 5 случаях из 10 в интервале 3-5 часов вводился кетонал 100 мг в/в. Мультимодальная аналгезия Мультимодальная аналгезия: в 15 случаях из 20 в интервале 5-7 часов вводился кетонал 100 мг в/в.

Часы после операции Баллы Динамика седации после анальгезии (гр. А)

Б.1 – n= мг акупана в/в капельно в течение 30 мин в конце операции Б.2. – n= мг кетонала 100 мг кетонала в/в в конце операции Категория Категория: - некрэктомии, САДП у пострадавших с термической травмой, - - лапароскопические операции (холе- цистэктомия, герниопластика). Варианты анальгезии: Б. упреждающий подход

Динамика острого болевого синдрома после анальгезии (гр. Б) Часы после операции ВАШ баллы

Дополнительное введение анальгетика при упреждающей анальгезии Дополнительное введение анальгетика при упреждающей анальгезии (χ²=10.53 р

Динамика седации после анальгезии (гр. Б) Баллы Часы после операции

Сравнительная оценка динамики боли при разных методиках анальгезии акупаном Часы после операции ВАШ баллы

Выводы 1. Акупан обеспечивает длительное (до 7 ч) болеутоление у разных категорий больных, но с медленным развитием эффекта 2. Комбинация акупана с кетоналом обеспечивает более быстрое развитие и более длительное сохранение эффекта, чем при использовании препаратов по отдельности 3. Наиболее эффективно использование препаратов в режиме упреждающей анальгезии 4. Внедрение в практику акупана позволяет более рационально подойти к использованию НПВС

Спасибо за внимание !