Дифференцированный подход к лечению артериальной гипертензии Стельмахов В.М.

Цель лечения пациентов с АГ: максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

ФАКТОРЫ РИСКА величина пульсового АД (у пожилых)величина пульсового АД (у пожилых) возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет)возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) курениекурение ДЛП: ОXС 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)ДЛП: ОXС 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л ( мг/дл)глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л ( мг/дл) семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МСАО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС

От рабочего АД – к целевому АД Одним из основных условий оптимального контроля АГ и эффективной профилактики Одним из основных условий оптимального контроля АГ и эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД, т.е. достижение его целевых значений сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД, т.е. достижение его целевых значений

Идеальный гипотензивный препарат 1.Эффективно снижает АД 2.Обеспечивает суточный контроль АД при однократном приеме 3.Эффективен у всех пациентов с гипертензией 4.Не имеет побочных эффектов 5.Не вызывает нежелательных метаболических реакций 6.Доступен

Диуретик иАПФ Бета-блокатор Альфа- блокатор Антагонист кальция АТ 1 -блокатор J Hypertens 2003;21:1011–1053. J Hypertens 2007, 25:1105–1187 Рациональные комбинации

Бета-блокатор Альфа-блокатор Антагонист кальция Пересмотр рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2009г.: «более» предпочтительные рекомендации Диуретик иАПФ АТ1-блокатор Диуретик Антагонист кальция иАПФ ACCOMPLISH ADVANS HYVET ASCOT ONTARGET -Выраженный оптимальный эффект -СС протекция -Оптимальная переносимость

Рекомендации ВНОК:состояния при которых предпочтительно назначение некоторых классов антигипертензивных препаратов Рекомендац ии ВНОК 2001 год Рекомендац ии ВНОК 2004 год Рекомендац ии ВНОК 2008 год Показания к предпочтительно му назначению БРА - Кашель при приеме ИАПФ - ГЛЖ - Диабетическая нефропатия - Протеинурия - Кашель при приеме ИАПФ - ГЛЖ - Диабетическая нефропатия - Протеинурия/МАУ - ХСН - Перенесенный ИМ - Мерцательная аритмия - МС - СД - Кашель при приеме ИАПФ

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Сердечная недостаточностьСердечная недостаточность После перенесенного ИМПосле перенесенного ИМ Диабетическая нефропатияДиабетическая нефропатия Протеинурия/микроальбуминурияПротеинурия/микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочкаГипертрофия левого желудочка Фибрилляция предсердийФибрилляция предсердий Метаболический синдромМетаболический синдром Кашель на ингибиторы АПФКашель на ингибиторы АПФ Рекомендации ЕОК/ЕОАГ 2007: состояния при которых предпочтительно назначение некоторых классов антигипертензивных препаратов

Российские Рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии. 2008» Таблица 12. Выбор лекарственных препаратов в зависимости от клинической ситуации Поражения органов-мишеней ГЛЖБРА, иАПФ, АК Бессимптомный атеросклерозАК, иАПФ МАУиАПФ, БРА Поражение почекиАПФ, БРА Ассоциированные КС Предшествующий ИМБАБ, иАПФ, БРА ИБСБАБ, АК, иАПФ ХСНДиуретики, БАБ, иАПФ, БРА Мерцательная аритмия пароксизмальнаяиАПФ, БРА Мерцательная аритмия постояннаяБАБ, АК (недигидропиридиновые) ХПНиАПФ, БРА, петлевые диуретики Заболевания периферических артерийАК Особые клинические ситуации ИСАГ (пожилые)Диуретики, АК МСБРА, иАПФ, АК СДБРА, иАПФ БеременностьАК, БАБ, метилдопа

Почему БРА? Важными с практической точки зрения выявленные возможности БРА в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий. Важными с практической точки зрения выявленные возможности БРА в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий. Так, в опубликованном в 2005 г. метаанализе I.Healey и соавт., объединившем больных в 11 рандомизированных клинических исследованиях, которые лечились по поводу АГ, ХСН, ИМ и после кардиоверсии, выполненной по поводу фибрилляции предсердий отмечено уменьшение частоты пароксизмов фибрилляции предсердий, составившее 29% (p=0,00002) и достигшее в группе пациентов с ХСН 44% (p=0,007). Так, в опубликованном в 2005 г. метаанализе I.Healey и соавт., объединившем больных в 11 рандомизированных клинических исследованиях, которые лечились по поводу АГ, ХСН, ИМ и после кардиоверсии, выполненной по поводу фибрилляции предсердий отмечено уменьшение частоты пароксизмов фибрилляции предсердий, составившее 29% (p=0,00002) и достигшее в группе пациентов с ХСН 44% (p=0,007).

БРА – наименьший риск развития новых случаев СД

Преимущества БРА Стабильное и более продолжительное снижение АТ II и альдостерона Стабильное и более продолжительное снижение АТ II и альдостерона Блокада альтернативных путей трансформации АТ I в АТ II Блокада альтернативных путей трансформации АТ I в АТ II Лучшая переносимость Лучшая переносимость Отсутствие привыкания Отсутствие привыкания Преимущественно печеночный путь выведения Преимущественно печеночный путь выведения

The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study Dahlöf B et al Lancet 2002;359: Исследование влияния лозартана на выживаемость пациентов с артериальной гипертензией

Доля пациентов с первым событием (%) ИМ, инсульт и СС смерть Лозартан Атенолол Месяц Лозартан (n) Атенолол(n) Скорректированное снижение риска 13,0%, p=0,021 Нескорректированное снижение риска 14,6%, p=0,009 Dahlöf B et al Lancet 2002;359: Количество с риском 16 Главная комбинированная точка 13% N=9193

Скорректированное снижение риска 24,9%, p=0,001 Нескорректированное снижение риска 25,8%, p=0,0006 Месяц Dahlöf B et al Lancet 2002;359: Лозартан Атенолол Фатальный и нефатальный инсульт Доля пациентов с первым событием (%) Количество с риском Лозартан Атенолол Инсульт 25% N=9193

–18 –16 –14 –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 Корнельский индекс Критерии Соколова-Лайона RV5, 6 + SV1 >= 35 мм Уменьшение по сравнению с исходными величинами (%) p

Время (месяцы) Пропорция пациентов с впервые возникшим событием ОР: 0,67 [95% ДИ: 0,55–0,85], p

Снижение риска развития инсульта у пациентов с ФП 1 1. Dalhöf B et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress; Berlin, Germany; August 31–September 4, Poster Скорректированное снижение риска 49%, p = Доля пациентов с первым событием (%) Время (месяцы) Атенолол КОЗААР Фатальный и нефатальный инсульты 49%

Повышение мочевой кислоты на каждые 0,1 ммоль/л увеличивает риск ССО на 27%, а при СД – на 49% Alderman M.H. Cur. Hypertens Red 2001;

Мочевая кислота конечный продукт азотистого обмена ПоказательНорма Мочевая кислота сыворотки Муж: мкмоль/л Жен: мкмоль/л Экскреция мочевой кислоты мкмоль/сутки Клиренс мочевой кислоты 7-12 мл/мин

Лозартан снижал уровень мочевой кислоты На основании данных Høieggen A et al Kidney Int 2004;65:1–9. Креатинин сывороткиМочевая кислота сыворотки НД мкмоль / л Атенолол Лозартан p

Результаты (1) Лозартан и атенолол вызывали выраженное и сходное АД: Лозартан: -30,2/16,6 мм рт. ст. Атенолол: -29,1/16,8 мм рт. ст. Лечение лозартаном оказалось более благоприятным, чем лечение атенололом: Лозартан на 13% (р = 0,021) больше, чем атенолол, частоту главной комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт и сердечно-сосудистая смерть) Лозартан на 25% (р = 0,001) больше, чем атенолол, частоту инсульта

Результаты (2) Число новых случаев ФП на терапии лозартаном на 33% ниже, чем на атенололе Безопасность - Лозартан переносился лучше и был причиной значительно меньшего выбывания пациентов из-за побочных эффектов

Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценки ренопротективных эффектов лозартана у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, осложненным нефропатией 1513 пациентов; 250 центров; 28 стран ИССЛЕДОВАНИЕ RENAAL Reduction of Endpoints in NIDDM with the A II Antagonist Losartan Brenner BM et al J Renin-Angio-Aldo System 2000;1(4):

Исследование RENAAL Компоненты первичной конечной точки ТПН Месяцы % с событием p=0.002 Снижение риска: 28% П Л ТПН или смерть П (+ОГП ) Л (+ОГП) Месяцы % с событием П Л Р=0.010 Снижение риска: 20% Удвоение уровня креатинина Месяцы % с событием Р=0.006 Снижение риска: 25% П (+ОГП) Л (+ОГП) П Л П (+ОГП) Л (+ОГП) Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):

Динамика протеинурии Степень тяжести протеинурии определялась по отношению альбумин / креатинин в первой утренней порции мочи Месяцы Медиана процентного изменения р

Первая госпитализация по поводу сердечной недостаточности (вторичная конечная точка) Месяцы % с событием Снижение риска: 32% р=0.005 П (+ОГП) Л (+ОГП) П Л Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):

Результаты Лозартан прекрасно переносился пациентами Обладает доказанной ренопротективной и кардиопротективной активностью на 35% уменьшил протеинурию на 28% снизил риск развития ТПН на 32% снизил риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):

Выводы Выводы Лозартан оказывает ренопротективный эффект, значительно улучшая состояние почек у пациентов с СД 2-го типа и нефропатией. Лозартан оказывает ренопротективный эффект, значительно улучшая состояние почек у пациентов с СД 2-го типа и нефропатией. Лозартан оказывает кардиопротективный эффект, значительно частоту госпитализаций по поводу СН. Лозартан оказывает кардиопротективный эффект, значительно частоту госпитализаций по поводу СН. Эти благоприятные эффекты лозартана в основном не зависят от достигнутого уровня АД. Эти благоприятные эффекты лозартана в основном не зависят от достигнутого уровня АД. Лозартан обычно хорошо переносится. Лозартан обычно хорошо переносится. Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):

Эффективное лечение гипертонии: Контроль АД днем и ночью

Рефрактерная АГ Основные причины рефрактерной АГ отсутствие приверженности лечению (несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов);отсутствие приверженности лечению (несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов); нарушение или отказ от рекомендаций по изменению образа жизни: прибавка веса, злоупотребление алкоголем, продолжение курения;нарушение или отказ от рекомендаций по изменению образа жизни: прибавка веса, злоупотребление алкоголем, продолжение курения; продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность АГТ (глюкокортикоиды, НПВС препараты и др.);продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность АГТ (глюкокортикоиды, НПВС препараты и др.); не выявленные вторичные формы АГ;не выявленные вторичные формы АГ; нелеченный синдром обструктивного апноэ во время сна;нелеченный синдром обструктивного апноэ во время сна; тяжелое поражение органов мишений;тяжелое поражение органов мишений; перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: избыточное потребление поваренной соли,перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: избыточное потребление поваренной соли, неадекватная терапия диуретиками, прогрессирование ХПН, гиперальдостеронизм;неадекватная терапия диуретиками, прогрессирование ХПН, гиперальдостеронизм;

Проблема качества и замены лекарственных препаратов в клинике внутренних болезней Качество лекарства отражает, насколько точно реальное содержание серийно произведенного препарата идентично заявленному составуКачество лекарства отражает, насколько точно реальное содержание серийно произведенного препарата идентично заявленному составу О качественном лекарственном средстве можно говорить, если имеются высокая химическая чистота действующего вещества, точное его содержание в лекарственной форме по отношению к заявленному, биологическая инертность наполнителейО качественном лекарственном средстве можно говорить, если имеются высокая химическая чистота действующего вещества, точное его содержание в лекарственной форме по отношению к заявленному, биологическая инертность наполнителей

Виды лекарственных препаратов оригинальные лекарства, т.е. препараты, эффективность и безопасность которых тщательно изучены в контролируемых клинических испытаниях, проведенных в строгом соответствии с существующими стандартами;оригинальные лекарства, т.е. препараты, эффективность и безопасность которых тщательно изучены в контролируемых клинических испытаниях, проведенных в строгом соответствии с существующими стандартами; воспроизведенные препараты или дженерики, на которые часто автоматически переносятся достоинства оригинальных препаратов;воспроизведенные препараты или дженерики, на которые часто автоматически переносятся достоинства оригинальных препаратов; фальсификаты фальсификаты

Оригинал или Дженерик Существующие правила регистрации дженериков крайне упрощены, при этом два официально зарегистрированных воспроизведенных препарата могут отличаться по содержанию активного вещества на 10%, а их расхождение по фармакохимическим параметрам может достигать 40%. Существующие правила регистрации дженериков крайне упрощены, при этом два официально зарегистрированных воспроизведенных препарата могут отличаться по содержанию активного вещества на 10%, а их расхождение по фармакохимическим параметрам может достигать 40%.

Оригинал или Дженерик Для оценки с практических позиций качества дженерика следует обращать внимание на то, производится ли препарат в соответствии со стандартом GMP – «Качественная производственная практика» Для оценки с практических позиций качества дженерика следует обращать внимание на то, производится ли препарат в соответствии со стандартом GMP – «Качественная производственная практика»

Оригинал или Дженерик Дженерик – препарат, содержащий тоже самое действующее вещество, что и оригинальный препарат, но отличающийся от него по технологии производства, составу наполнителей, содержанию примесей и т.п. Замена оригинального препарата на дженерик – «дженерическая замена» Дженерик – препарат, содержащий тоже самое действующее вещество, что и оригинальный препарат, но отличающийся от него по технологии производства, составу наполнителей, содержанию примесей и т.п. Замена оригинального препарата на дженерик – «дженерическая замена»

Оригинал или Дженерик Для некоторых дженериков описаны побочные эффекты, неизвестные для оригинального препарата, что связывают с различиями в технологиях изготовления и/или с наличием неодинаковых инертных ингредиентов и наполнителей.Для некоторых дженериков описаны побочные эффекты, неизвестные для оригинального препарата, что связывают с различиями в технологиях изготовления и/или с наличием неодинаковых инертных ингредиентов и наполнителей. В первую очередь это связано с появлением нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.В первую очередь это связано с появлением нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Оригинал или Дженерик При использовании некоторых дженериков симвастатина отмечено обострение течения язвы желудка, связанное с приемом препарата, хотя это побочное действие не описано при применении оригинального препарата.При использовании некоторых дженериков симвастатина отмечено обострение течения язвы желудка, связанное с приемом препарата, хотя это побочное действие не описано при применении оригинального препарата. Аналогично, при применении дженерика лозартана отмечено возникновение острого гастродуоденита.Аналогично, при применении дженерика лозартана отмечено возникновение острого гастродуоденита.

Правило "20/ 10" При превышении Целевых Уровней Систолического/ Диастолического АД На 20/ 10 мм Hg и более, в качествтве стартовой терапии необходимо рассмотреть комбинацию 2-х препаратов комбинацию 2-х препаратов (один из которых, как правило, тиазидный диуретик)

ИАПФ + БРА ? В рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2007 г. эта комбинация не рассматривалась среди наиболее подходящих для широкого применения, поскольку оба класса, хотя и на разных уровнях, оказывают действие на один и тот же механизм контроля АД, т.е. ренин–ангиотензиновую систему. В рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2007 г. эта комбинация не рассматривалась среди наиболее подходящих для широкого применения, поскольку оба класса, хотя и на разных уровнях, оказывают действие на один и тот же механизм контроля АД, т.е. ренин–ангиотензиновую систему. Однако в этих рекомендациях отмечалось, что есть данные о большем антипротеинурическом эффекте комбинации «ингибитор АПФ – БРА» у больных с хронической болезнью почек и СД с протеинурией по сравнению с назначением препаратов в монотерапии. Однако в этих рекомендациях отмечалось, что есть данные о большем антипротеинурическом эффекте комбинации «ингибитор АПФ – БРА» у больных с хронической болезнью почек и СД с протеинурией по сравнению с назначением препаратов в монотерапии.

ИАПФ + БРА ? Возможность широкого применения этой комбинации подвергается сомнениям, так как в исследовании ONTARGET на фоне комбинации ИАПФ с БРА несколько большее снижение АД по сравнению с монотерапией не сопровождалось дополнительным снижением риска сердечно– сосудистых и почечных осложнений (за исключением протеинурии), а ассоциировалось с большим количеством почечных нежелательных явлений и более частым прекращением терапии Возможность широкого применения этой комбинации подвергается сомнениям, так как в исследовании ONTARGET на фоне комбинации ИАПФ с БРА несколько большее снижение АД по сравнению с монотерапией не сопровождалось дополнительным снижением риска сердечно– сосудистых и почечных осложнений (за исключением протеинурии), а ассоциировалось с большим количеством почечных нежелательных явлений и более частым прекращением терапии

Факторы, повышающие приверженность Факторы, снижающие приверженность Высокий исходный уровень АД Сложный режим дозирования Женский пол Побочные эффекты Высокий уровень образования и культуры Высокая цена Относительный высокий уровень доходов Быстрое снижение АД Состояние в браке Курение, злоупотребление алкоголем Применение фиксированных комбинаций Низкий уровень культуры,

Совместно с пациентом установить цель лечения Минимизировать стоимость лечения Упростить режим приема препаратов Поощрять изменение образа жизни Придерживаться рекомендованных подходов к назначению препаратов Отдавать предпочтение препаратам длительного действия Помнить о возможности прекращения неэффективной терапии Учитывать возможные побочные эффекты Добавлять к лечению новые препараты, создавая и модифицируя индивидуальные комбинации, улучшая их эффективность и переносимость

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ