Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО

Постановление Правительства РФ от «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний)

Письмо Минздрава России от N 14-6/10/ Минздрав России ФОМС СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ (КСГ) РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Письмо Минздрава России от N 14-6/10/ КСГ Клинически состоятельная группа Затратоемкость Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)

Этапы внедрения оплаты на основе КСГ База медицинских услуг за 8 мес 2013 года (Медис) Сопоставление каждого случая госпитализации и КСГ Определение базовой ставки (общая сумма финансирования стационарной помощи/число госпитализаций) Определение объема финансирования для каждой МО (значительные отклонения) Применение поправочных коэффициентов На первых этапах – объем финансирования МО на основе КСГ соответствует нынешнему уровню (коридор от 95 до 110%)

Примеры групп Тип группыКСГСостав Терапевтические (98 КСГ) Хирургические (89 КСГ) Онкологические (14 КСГ) 35. Гипертоническая болезнь 118. Операции на костно- мышечной системе Острый лейкоз Коды МКБ-10: I 10 - I 13 Коды операций: А ; А Профиль коек: онкологический Коды МКБ-10 : C91-C ,37 1,84 Примеры групп

Случай лечения с операцией? Стоимость =Базовая ставка*К ксг*К упр*К ур*К скп По коду МКБ-10 выписного МЭСа определение терапевтической группы и коэффициента относительной затратоемкости По коду операции определение хирургической группы и коэффициента относительной затратоемкости нет да Расчет стоимости случая лечения Базовая ставка руб.

Поправочные коэффициенты стоимости КСГ К ксг К упр К ур К скп Коэффициент уровня оказания стационарной помощи позволяет учесть различия финансирования в зависимости от уровня МО Управленческий коэффициент с целью мотивации МО к повышению или снижению уровня госпитализации по КСГ Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ (затратоемкость/базовая ставка финансового обеспечения) Коэффициент сложности курации пациентов устанавливается в связи со сложностью лечения пациентов ( дети до 4 лет, лица старше 75 лет, длительное нахождение в реанимации )

Небольшое число тарифов ( КСГ – 200, на территории НСО сейчас МЭС) + Реальное соотношение затратоемкости случаев, а не просто исходя из длительности пребывания – справедливое распределение ограниченных ресурсов + Коэффициенты определены мировым опытом + Разделение операции / консервативное лечение + Мотивация лечить стационарно реально «тяжелых» пациентов + Преимущества КСГ

Самые популярные КСГ по данным единой базы медицинских услуг (за период 8 месяцев 2013 года) КСГНаименование группы по числу случаев по стоимости 35Гипертоническая болезнь5%4.7% 34Респираторные инфекции верхних дыхательных путей5%3.5% 36Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца5%5.2% 4Родоразрешение3%2.2% 186 Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения 3%1.7% 67Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде3%4.6% 31Кишечные инфекции3%1.6% 87Пневмония, плеврит, другие болезни плевры2%2.5% 51Острые нарушения мозгового кровообращения2%4.1% 88Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания2%1.6% 11Искусственное прерывание беременности (аборт)2%0.4% 8Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов2%1.1% 12Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)2%1.1% 118Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3)2%2.4% 54Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника2%1.9% 10Кровотечение в ранние сроки беременности2%1.9% 23Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы2%1.7% 137Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 2)2%1.3% 2Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью2%1.7% Более 50% всех случаев лечения приходится на 19 КСГ, в том числе 4 хирургических

Нет нормирования длительности лечения. Под КСГ подпадают все случаи длительностью госпитализации более 3 дней. Госпитализации до 3 дней включительно расцениваются как диагностические и будут оплачиваться по 50% стоимости (для терапевтических групп). Все случаи с операциями оплачиваются полностью вне зависимости от длительности лечения. Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент затратности. В случае, если затратоемкость хирургической КСГ меньше затратоемкости терапевтической группы, то оплата осуществляется по терапевтической группе. Особенности оплаты

Объективность получения информации по заболеваниям (отсутствие манипулирования диагнозом) Лечение в стационаре реально обоснованных пациентов – наиболее тяжелых (при строгих клинических показаниях) Снижение средней продолжительности пребывания на койке Активное использование малоинвазивных (наименее затратных) оперативных вмешательств Наши ожидания