Голубовская О.А., Корчинский Н.Ч. Кафедра инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца Особенности лечения коинфекции ВИЧ/туберкулез на фоне гепатита С

Распространение HBV-инфекции 8% - high 2-7% - intermediate

РАСПРОСТРАНЕНИЕ HCV - ИНФЕКЦИИ В МИРЕ ВОЗ: HCV инфицировано от 130 до 210 млн. населения планеты, среди которых не менее, чем у 120 млн., есть признаки хронических заболеваний печени, из них каждый год погибает более 10 млн. Если не принять неотложные меры, то через 10 – 20 лет летальность от HCV – инфекции и ее последствий увеличится в 3 раза и превысит этот показатель при ВИЧ – инфекции. В Западной Европе HCV инфицированы 20 миллионов людей, анти – HCV у населения находят от 0,4% до 3%.

Распространенность HCV-инфекции в мире 1,8% 3,0% 14% 2% 10% 0,2% ВОЗ, ,5-1% млн инфицированных в мире

Актуальность туберкулеза Почти 2 млрд людей в мире инфицированы микобактериями туберкулеза Каждый год в мире регистрируют 8-10 млн новых случаев заболеваний туберкулезом До 1 млн больных каждый год умирают от этой инфекции* В Украине заболеваемость легочным туберкулезом сохраняется достаточно высокой и является одной из самых больших в Европе. При этом в Украине мультирезистентный туберкулез есть у 16 % больных новыми случаями и до 44% - с повторными* *МЗ Украины. Центр медицинской статистики МЗ Украины, Туберкулез в Украине, 2012.

Актуальность ко-инфекции туберкулеза и ВИЧ Ко-инфекцию ВИЧ и туберкулез имеют млн из 42 млн ВИЧ – инфицированных в мире. В Украине заболеваемость активным туберкулезом в сочетании с ВИЧ – инфекцией в 2011 году составила 9,12 на 100 тыс населения *, а с 2004 по 2012 г. возросла с 2,4 до 10,4 на 100 тыс. населения * * Не менее 13,6% больных в Украине инфицированы ВИЧ; а 40,1% больных ВИЧ- инфекцией инфицированы туберкулезом.* Среди общего количества умерших больных с ВИЧ туберкулез был почти у 60% * * * МЗ Украины. Центр медицинской статистики МЗ Украины, Туберкулез в Украине, * * Кузін І.В., Марциновська В.А.,Нгуєн І.В. До питання про реєстраію випадків коінфекції туберкульозу і ВІЛ в Україні//Вірусні хвороби, ВІЛ-інфекція/СНІД, 3-4 жовтня 2013, Алушта, С

Актуальность тройной инфекции: туберкулеза и гепатитов В или С у ВИЧ-инфицированных. Туберкулез также тесно ассоциирован с HCV и HBV – инфекциями, последние годы отмечается рост такого сочетания болезней, особенно – у ВИЧ инфицированных. Это объясняют общими путями передачи ВИЧ и гепатитов В и С, а также повышенной возможностью инфицирования ими во время длительного лечения туберкулеза. Больных туберкулезом относят к группам высокого риска инфицирования HCV и /или HBV* * Friedland G. V Infectious Disease Comorbidities Adversely Affecting Substance Users With HIV: Hepatitis C and Tuberculosis // Acquir Immune Defic Syndr., – Vol. 55, Suppl. 1, December 1. – P. 37 – 42.

Распространение тройной инфекции: туберкулеза и гепатитов В или С у ВИЧ- инфицированных. В Бразилии у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, инфицированность ВГВ составила 36,9% и была достоверно выше, чем инфицированность (27,6%) ВГВ у больных ВИЧ без туберкулеза. * В некоторых регионах России тройная инфекция ВИЧ, вирусных гепатитов и туберкулеза отмечена у 4,7% всех ВИЧ – инфицированных, в Москве – 6,7%. * * Российско-Вьетнамское исследование показало увеличение инфицированности ВГС с 42,8 до 51,2% при присоединениии к ВИЧ-инфекции туберкулеза. * * *Blal C.A., Passos S.R.,Horn C. et al., 2005 * * Соловьев Д.В., 2012

Распространение тройной инфекции: туберкулеза и гепатитов В или С у ВИЧ- инфицированных в Украине. От 4 до 6 % коинфицированных ВИЧ и туберкулезом имеют маркеры активной репликации ВГВ* Не менее 20% коинфицированных ВИЧ и туберкулезом имеют маркеры активной репликации ВГС* Истинное количество больных с тройной инфекцией является большим из-за трудностей выявления маркеров ВГВ и ВГС у ВИЧ – инфицированных, особенно при выраженном иммунодефиците* * КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ПОЄДНАНІ ЗАХВОРЮВАННЯ – ТУБЕРКУЛЬОЗ ТА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ //Наказ МОЗ України від

Проблема тройной инфекции: туберкулеза и гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных. Сама по себе ВИЧ – инфекция, даже в виде ко-инфекции с хроническими вирусными гепатитами, не приводит к быстрым летальным последствиям и не является главной причиной смерти больных. Фатальным для таких больных обычно является заражение микобактериями туберкулеза и развитие туберкулеза легких. С другой стороны, у ВИЧ –инфицированных гораздо быстрее прогрессируют хронические заболевания печени, обусловленные вирусами гепатитов В и С, что также увеличивает летальность. HCV-инфекция также может способствовать активации туберкулеза и утяжелять его течение* * Friedland G. V Infectious Disease Comorbidities Adversely Affecting Substance Users With HIV: Hepatitis C and Tuberculosis // Acquir Immune Defic Syndr., – Vol. 55, Suppl. 1, December 1. – P. 37 – 42.

Особенности клинического течения «тройной» инфекции У больных туберкулезом на фоне ВИЧ –инфекции и вирусных гепатитов, комплексное действие противотуберкулезных, антиретровирусных и других лекарств имеет более значительный токсический, а также цитолитический и иммуносупрессивный эффекты, чем у больных с соответствующими двойными инфекциями. Эти эффекты вызывают развитие комплекса прогрессирующих нарушений гомеостаза Поэтому необходим более тщательный и более частый мониторинг за основными показателями функции печени и состоянием иммунной системы* * Friedland G. V Infectious Disease Comorbidities Adversely Affecting Substance Users With HIV: Hepatitis C and Tuberculosis // Acquir Immune Defic Syndr., – Vol. 55, Suppl. 1, December 1. – P. 37 – 42.

Особенности клинического течения «тройной» инфекции Клинические проявления туберкулеза легких у больных с «тройной» инфекцией чаще и тяжелее, чем у больных с сочетаниями ВИЧ+ туберкулез или туберкулез + ВГ У больных с туберкулезом + ВИЧ + ВГ в 1,8 раза чаще наблюдается осложненное течение туберкулеза, что сопровождается более частыми бактериовыделением и деструктивными изменениями в легких Чаще выявляется туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, полисерозиты и внелегочные формы туберкулеза, а также быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность по сравнению с «двойными» инфекциями.* *В.І. Петренко. Сучасний погляд на проблему поєднаної потрійної інфекції: туберкульозу, ВІЛ/СНІДу, гепатитів В і С //Туберкульоз,легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція, (11).- С.5-12.

Особенности клинического течения «тройной» инфекции: ВИЧ, туберкулеза и ГС. Клиническая картина случаев туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции подобна таковой у пациентов, не инфицированных ВИЧ. На ранней стадии ВИЧ- инфекции (при количестве CD4 350 клеток/мм3) чаще выявляют кислотоустойчивые микобактерии в мазках мокроты и характерные изменения при рентгенографии легких *. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (при количестве CD4 200 клеток/мм3) клиническая картина напоминает первичный туберкулез с отрицательными результатами мазков мокроты, инфильтративными изменениями на рентгенограмме без образования полостей *. В случаях тяжелого иммунодефицита увеличивается частота внелегочного туберкулеза, в том числе – миллиарного * Присоединение HCV- инфекции увеличивает выраженность иммунодефицита *. * КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ПОЄДНАНІ ЗАХВОРЮВАННЯ – ТУБЕРКУЛЬОЗ ТА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ //Наказ МОЗ України від

Некоторые возможные особенности клинического течения «тройной» инфекции по материалам обследования 28 больных ВИЧ, туберкулезом и ГС в клиниках кафедры инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца, г. По сравнению с двойной инфекцией: ВИЧ+ХГС: чаще встречались оппортунистические инфекции (орофарингеальный кандидоз, опоясывающий лишай, герпетический энцефалит) Больше было больных с количеством CD 4 < 250 Больше было больных с повышенной активностью гаммаГТП и ЛФ на фоне умеренного повышения АлАТ и АсАТ у четверти больных обеих групп. При УЗИ чаще отмечали увеличение селезенки и явления стеатоза печени, расширение внутрипеченочных желчных протоков 2-3 порядка.

Рентгенограмма больного диссеминированным туберкулезом легких на фоне ВИЧ – инфекции и хронического гепатита С. Определяется гомогенная инфильтрация легочной ткани без очагового компонента. Клинически – выраженная дыхательная недостаточность, цианоз, тахипноэ г.

Через 3 месяца АРТ и лечения туберкулеза на фоне ХГС (3 генотип), серая шкала УЗИ Видны признаки стеатоза печени: вираженное дистальное затухание УЗ при умеренном повышении эхогенности паренхимы, размытость ее структуры, снижение эхогенности стенок сосудов системы портальной вены, обеднение сосудистого рисунка, ухудшение визуализации диафрагмы.

Через 3 месяца АРТ и лечения туберкулеза на фоне ХГС (3 генотип), 3D+PD реж им УЗИ печени 3D+ PD - реконструкция паренхимы печени: видны обеднение сосудистого рисунка, жировая инфильтрация. По данным объемной гистограммы: выраженное снижение показателей микроциркуляции в сочетании с относительно не большим увеличением средней акустической плотности паренхимы в серой шкале, что характерно для стеатоза печени.

6 месяцев лечения гепатопротекторами и 3 месяца после завершения противотуберкулезной терапии на фоне ХГС (3 генотип), серая шкала УЗИ печени Регресс признаков стеатоза печени: уменьшение выраженности дистального затухания УЗ, улучшение визуализации диафрагмы, уменьшение размытости паренхимы и размеров правой доли печени.

6 месяцев лечения гепатопротекторами и 3 месяца после завершения противотуберкулезной терапии на фоне ХГС (3 генотип), 3D+PD режим УЗИ печени 3D+ PD - реконструкция паренхимы печени: улучшение показателей микроциркуляции паренхимы печени, улучшение визуализации сосудов, уменьшение выраженности жировой инфильтрации

Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ – инфицированных больных. Согласно рекомендации ВОЗ, лечение туберкулеза с коинфекцией ВИЧ проводят также, как и без ВИЧ-инфекции, по режимам и длительности химиотерапии. Для больных с новыми случаями туберкулеза применяют четырехкомпонентный режим для 1- й клинической категории, а для больных с рецидивами – 5-компонентный для больных 2-й категории* * WHO. Interim Policy on Collaborative TB/HIV Activities. WHO/HTM/TB/ ; WHO/HTM/HIV/2004.1, 2004.

Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ – инфицированных больных. Эффект ВИЧ на туберкулез в начале ВИЧ инфекции является важным для начала антиретровирусной терапии. В странах с низкой распространенностью туберкулеза начало АРТ у лиц с относительно сохраненной иммунной функцией (СD4 более 350) является сомнительным, и нет доказательств того, что оно является выгодным. Однако в регионах, эндемичных по туберкулезу, раннее начало АРТ или более эффективное использование профилактической терапии изониазидом, может оказаться полезным для того, чтобы ограничить эффекты ВИЧ на развитие туберкулеза. Раннее начало АРТ особенно актуально при наличии «тройной» инфекции с ГС или ГВ.* * Friedland G. V Infectious Disease Comorbidities Adversely Affecting Substance Users With HIV: Hepatitis C and Tuberculosis // Acquir Immune Defic Syndr., – Vol. 55, Suppl. 1, December 1. – P. 37 – 42.

Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ – инфицированных больных на фоне ВГ. Эффективность противотуберкулезного лечения больных с ВИЧ и ВГ зависит прежде всего от стадии течения ВИЧ-инфекции. Длительное (более 8 месяцев) применение более 3-х противотуберкулезных препаратов, особенно – рифампицина и изониазида в обычных терапевтических дозах, у больных с ВИЧ + ВГС коинфекцией гораздо чаще приводит к развитию тяжелых токсических гепатитов, чем у ВИЧ-инфицированных больных без маркеров ВГ в крови.* * В.І. Петренко. Сучасний погляд на проблему поєднаної потрійної інфекції: туберкульозу, ВІЛ/СНІДу, гепатитів В і С //Туберкульоз,легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція, (11).- С.5-12.

Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ – инфицированных больных на фоне ХГС. Не редки случаи успешного лечения туберкулеза у ВГС/ВИЧ ко- инфицированных больных* Показано, что в таких случаях при лечении туберкулеза необходимо тщательно следить за функцией печени, чаще, чем обычно (еженедельно) контролировать показатели функции печени и назначать препараты с наименьшей гепатотоксичностью* * С. Padmapriyadarsini, J. Chandrabose, L. Victor, L.E. at al.,. Hepatitis B or hepatitis C co- infection in individuals infected with human immunodeficiency virus and effect of anti- tuberculosis drugs on liver function // Journal of Postgraduate Medicine, – Vol. 52. – P. 92 – 96.

Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ – инфицированных больных на фоне ХГС. Известно, что при своевременной диагностике, больные с коинфекцией ВГС и туберкулезом могут успешно лечиться комбинацией стандартной терапии туберкулеза и стандартной терапии против ХГС. * Также известно, что что противотуберкулезное лечение может быть успешным и при моноинфекции ВИЧ таким же образом, как и при моноинфекции ХГС. ** *Maria Jesu´s Pe´ rez-Elı´as, Lucı´a Garcı´a-San Miguel, Juan Gonza´ lez Garcı´a et al., Tuberculosis Complicating Hepatitis C Treatment in HIV-Infected Patients // Clinical Infectious Diseases, – Р 82–85. **Friedland G. V Infectious Disease Comorbidities Adversely Affecting Substance Users With HIV: Hepatitis C and Tuberculosis // Acquir Immune Defic Syndr., – Vol. 55, Suppl. 1, December 1. – P. 37 – 42.

Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ – инфицированных больных на фоне ХГС. Показано, что вполне возможно лечить от туберкулеза пациентов, ко- инфицированных ВГС и ВИЧ, которые находяться на АРТ. На фоне АРТ (stavudine, lamivudine и nevirapine; efavirenz назначался при устойчивости к nevirapine) использовали схему лечения туберкулеза (два месяца лечения изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом), после этого – не менее 4-х месяцев больные получали изониазид и рифампицин) Эффективность лечения при этом составила 64%. Также было 17% летальных случаев и 1% случай не удачного лечения* * Chawin Sirinak, Wanitchaya Kittikraisak, Duangporn Pinjeesekikul, Pricha Charusuntonsri at al. Viral hepatitis and HIV-associated tuberculosis: Risk factors and TB treatment outcomes in Thailand// BMC Public Health, – Vol 8. – N 245. – P

Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ – инфицированных больных на фоне ХГС. При лечении туберкулеза изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом коинфицированных ВИЧ и ВГС больных по крайней мере один побочный эффект противотуберкулезной терапии на фоне АРТ проявился у 31% больных. Синдром восстановления иммунитета и инфекции верхних дыхательных путей были единственными показателями, повышенная частота которых была ассоциирована с наличием маркеров ВГС у ВИЧ – инфицированных во время противотуберкулезного лечения. Пациенты с ВИЧ, ВГС и туберкулезом не имели большего числа побочнях эффектов терапии и более высокой смертности по сравнению с пациентами, инфицированными только ВИЧ и туберкулезом * * Chawin Sirinak, Wanitchaya Kittikraisak, Duangporn Pinjeesekikul, Pricha Charusuntonsri at al. Viral hepatitis and HIV-associated tuberculosis: Risk factors and TB treatment outcomes in Thailand// BMC Public Health, – Vol 8. – N 245. – P

Выводы: Сочетанная инфекция ВИЧ, туберкулеза и ВГС является в Украине достаточно частой и создает определенные проблемы как для специфической диагностики, так и для лечения. Возможно успешное лечение туберкулеза на фоне АРТ у больных с ВИЧ- ВГС коинфекцией, при этом АРТ следует назначать раньше, чем назначают при обычной двойной инфекции ВИЧ и туберкулеза. При назначении как АРТ, так и противотуберкулезной терапии, неоходимо использование препаратов с минимальной гепатотоксичностью и более тщательный, чем обычно, мониторинг за функциями печени и содержанием клеток CD 4.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!