Кетоацидотическая( кетоацидемическая) кома Гиперосмолярная кома Лактацидемическая( молочнокислая) кома Гипогликемическая кома Тиреотоксическая кома Гипотиреоидная( микседематозная ) кома Гипокортикоидная (надпочечниковая ) кома

Классификация комы, разработанные с учетом степени утраты сознания и угнетения рефлексов. Стадия I (легкая кома) – больной оглушен, речь смазанная, на вопросы отвечает с трудом; возможны психическое беспокойство, сонливость днем, а ночью возбуждение. Нарушена координация сознательных движений. Рефлексы сохранены. Дыхание мало изменено, небольшая тахикардия. Стадия II (умеренная кома) – сомноленция с резким торможением реакций на сильные раздражители, включая болевые; глубокое угнетение сознания (сопор); повышение, затем ослабление сухожильных рефлексов. Тахикардия, тахипноэ, тенденция к снижению АД. Стадия III (глубокая кома) – глубокий сон, больные в контакт не вступают, сознание утрачено, у некоторых сохранена болевая чувствительность. Мышечная дистония, спастические сокращения отдельных групп мышц. Мочеиспускание и дефекация непроизвольные. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное; значительная артериальная гипотензия; зрачки расширены. Стадия IV (крайне глубокая кома) – полная арефлексия, адинамия, тяжелые расстройства вегетативных функций. Патологические типы дыхания (при запредельной коме дыхание отсутствует); резкое снижение АД; нарушение ритма и частоты сердечных сокращений.

Диабетическая кома - угнетение сознания у больных сахарным диабетом, связанное с повышением уровня глюкозы крови, которое остро развивается, носит чаще всего обратимый характер. Большую роль играют гипергликемия, гиперпродукция глюкагона, соматотропина и кортикотропина, нарушения кислотно- основного состояния, баланса электролитов, белкового и водного обменов.

Выделяют три вида гипергликемической (диабетической)комы: 1. кетоацидотическую 2. гиперосмолярную некетоацидотическую 3. лактатацидемическую

в практике нередки различные варианты клинические "маски". абдоминальная форма с клинической симптоматикой "острого живота"; сердечно-сосудистая форма, когда на первый план выступает сердечная или сосудистая недостаточность, или клиника инфаркта миокарда; почечная форма при наличии дизурических явлений и обильного мочевого осадка (белок, цилиндры, форменные элементы); энцефалопатическая форма с клинической картиной нарушения мозгового кровообращения. Постановке диагноза помогает комплекс патогномоничных симптомов (ацидоз, высокая гликемия, характер дыхания и др.).

Как отдельная разновидность описывается неацидотическая гиперосмолярная кома. Она развивается чаще у пожилых, при нетяжелом диабете, сочетающемся с ожирением. Отличительными особенностями этой формы являются: высокая гликемия ( мг%), отсутствие ацидоза и повышение осмотического давления крови (количество натрия выше мэкв/л), резкая дегидратация.

Для развития коматозного состояния обычно необходимо, чтобы сахар крови достиг уровня выше 33 ммоль/литр (при норме 3,3-5,5 ммоль/литр). К признакам наступления комы относятся: 1. Увеличение жажды 2. Учащение мочеиспускания 3. Выраженная общая слабость 4. Головная боль 5. Нервное возбуждение, сменяющееся сонливостью 6. Уменьшение аппетита 7. Тошнота (иногда сопровождающаяся рвотой)

Если такое состояние продлится в течение часов без соответствующего лечения, то у пациента развивается истинная кома: 1. Безразличие к окружающим (первый признак) 2. Нарушение сознания (с периодами просветления) 3. Полное отсутствие сознания и отсутствие реакции на любой раздражитель (как крайняя степень проявления)

При осмотре врач обнаруживает следующие признаки: 1. Сухость кожи 2. Запах ацетона или прокисших яблок изо рта (только при гипергликемической и кетоацидотической коме) 3. Ослабление пульса 4. Снижение цифр артериального давление 5. Кожа теплая на ощупь 6. Глаза мягкие

Гипогликемическая кома отличается по симптоматике Признаками начинающейся комы этого типа являются: 1. Возникновение резкого ощущения голода 2. Дрожь во всем теле 3. Выраженная общая слабость, развившаяся за считанные минуты 4. Повышение потливости по всему телу 5. Беспокойство и страх Если в течение нескольких минут не купироватьэто состояние (хотя бы кусочком сахара), то человек теряет сознание, могут возникнуть судороги. При этом кожа обычно влажная на ощупь, мышцы находятся в повышенном тонусе, глаза не становятся мягче.

Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение суток и более, сопровождается сухостью во рту, больной много пьёт, если в этот момент уровень глюкозы в крови повышен (в норме 3,3 5,5 ммоль/л) в 23 раза. Её появлению предшествуют недомогание, ухудшение аппетита, головная боль, запоры или поносы, тошнота, иногда боли в животе, изредка рвота. Если в начальный период развития диабетической комы своевременно не начать лечение, больной переходит в состояние прострации (безразличия, забывчивости, сонливости); сознание его затемнено.

Бесконтрольное лечение сахарного диабета с недостаточным введением инсулина. Отказ от применения инсулина. В начале сахарного диабета, когда больной еще вообще не знает о своем заболевании, до постановки диагноза, как правило, начинает развиваться диабетическая (гипергликемическая) кома. Различные погрешности в питании, травмы и инфекционные заболевания могут спровоцировать у больных сахарным диабетом развитие диабетической (гипергликемической) комы. Встречается, когда сахарный диабет длительно протекает с малой симптоматикой и больной не получает инсулин или получает малые дозы.

Кетоацидоз – патологическое состояние, возникающее при резком дефиците инсулина и проявлящееся развитием гипергликемии, гиперкетонемии и формированием метаболического кетоацидоза. В 15-30% случаев кетоацидоз является первым проявлением сахарного диабета. При диабете I типа риск развития кетоацидоза в 3-4 раза выше, чем при диабете II типа.

Этиология Грубое нарушение диеты; Прекращение инъекций инсулина; Замена одного препарата инсулина на другой с отличающейся фармокинетикой; Систематическое введение инсулина в одно и то же место, приводящее к липодистрофии и нарушению абсорбции инсулина из пжк; Беременность

Отсутствие реакций на окружающие раздражители Полное исчезновение сухожильных рефлексов Ацидотическое дыхание Куссмауля, резкий запах ацетона Цианоз кожных покровов Живот умеренно вздут, печень увеличена в размерах Снижение АД до уровней, прекращающих клубочковую фильтрацию в почках При отсутствии лечения- остановка сердца и дыхания

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома – патологическое состояние, возникающее при умеренном дефиците инсулина и проявлящееся потерей сознания на фоне выраженной ( более 33,3 ммоль/л) гипергликемии, значительного (350 мосмоль/л) повышения осмоляльности плазмы и отсутствия кетоацидоза.

Гиперосмолярная кома 1)Встречается в 6-10 раз реже диабетического кетоацидоза 2)Развивается чаще у пожилых больных СД II типа 3)Летальность при её развитии 30%

Постепенное начало За несколько дней до развития комы больные отмечают нарастающую жажду, полиурию, слабость Сильная дегидратация ( потеря жидкости до 25% от массы тела) Появление нарушения сознания – сонливость, заторможенность, постепенно переходящие в кому Повышение активности свёртывающей системы Неврологическая симптоматика: двусторонний спонтанный нистагм, парезы, параличи, гемианопсия, эпилептиформные припадки. Лихорадка центрального генеза

Лактацидемическая кома – патологическое состояние, развивающееся при увеличении продукции и(или) снижении клиренса лактата, проявляющееся выраженным метаболическим ацидозом и тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточностью. Часто возникает на фоне приёма больших доз бигуанидов ( метформин) Летальность превышает 50%

Клиника Острое начало Возникают тошнота, рвота, сонливость, бред, потеря сознания, дыхание Куссмауля Гипотермия, артериальная гипотония, коллапс, двигательное беспокойство, олигурия вплоть до анурии Относительно невысокая гипергликемия и глюкозурия Содержание молочной кислоты в крови выше 2 ммоль/л ( выше 7 ммоль/л - необратимый процесс)

При диабетической коме лечение направлено на устранение нарушений углеводного и жирового обмена, борьбу с ацидозом, обезвоживанием, нарушениями электролитного баланса, шоком и сердечно-сосудистыми расстройствами.

При гиперкетонемичесой коме немедленно вводят инсулин (от 100 до 200 ЕД, 50% дозы вводят внутривенно струйно или капельно в гипотоническом или изотоническом растворе натрия хлорида и 50 % - подкожно). Скорость введения ЕД/ч. Если через ч гликемия не снижается, то внутримышечно и внутривенно вводят половину исходной дозы инсулина ( ЕД). Показано введение 3,5 - 4% раствора натрия гидрокарбоната. Назначают кардиотонические средства (строфантин К, коргликон, дигоксин). Необходима срочная госпитализация

При гиперосмолярной коме в отличие от кетонемической вводят до 50 ЕД инсулина внутривенно и 50 ЕД подкожно (если гипергликемия менее 50 ммоль/л). Эту дозу удваивают, если гипергликемия превышает 50 ммоль/л. Проводят оксигенотерапию. Внутривенно капельно вводят в сутки до л изотонического раствора натрия хлорида с добавлением калия хлорида (3 - 5 г в сутки). По показаниям назначают сердечные средства. При тромботических осложнениях вводят антикоагулянты.

При гиперлактацидемической коме вводят мл 4% раствора натрия гидрокарбоната под контролем рН крови (до л в сутки). Проводят оксигенотерапию, ИВЛ. Назначают инсулин (4 - 6 ЕД в сочетании с 5 % раствором глюкозы) даже при отсутствии гипергликемии. При снижении артериального давления вводят строфантин К или коргликон (внутривенно по 0,5 - 1мл), преднизолон (внутривенно капельно по 30 мг).

После чего пациента переводят в эндокринологическое отделение для стабилизации состояния. Темп введения жидкостей, их количество и качество зависят от состояния сердечно- сосудистой системы, функции почек. Рекомендуется следующая схема: 1-й час вводят 1-2 л жидкости; 2-3-й час – 500 мл; каждый последующий час – по 250 мл. Общий объём в первые 24 часа составляет около 4-7 л.

При своевременном обращении к лечащему врачу или в бригаду скорой помощи можно избежать нарушения сознания и восстановить состояние пациента на начальных признаках комы. В противном случае, без надлежащей помощи пациент может погибнуть. Летальность при возникновении диабетической комы составляет около 10% от общего числа пациентов с этим осложнением.

Гипогликемия – патологическое состояние, развивающееся при выраженном снижении уровня сахара крови и характеризующееся компенсаторной активацией автономной нервной системы, а также нарушением сознания различной выраженности, вплоть до развития комы. 5-10% больных диабетом в течении года испытывают хотя бы одну тяжелую гипогликемию 3-4% больных диабетом погибает от тяжёлой гипогликемии.

Гипогликемическая кома Биохимическими критериями гипогликемии является снижение сахара крови ниже 2,8 ммоль/л в сочетании со специфическими клиническими симптомами У декомпенсированных больных при быстром нарастании гипогликемии клиническая симптоматика возникает при уровнях сахара – 5,0 и более ммоль/л При отсутствии типичных клинических проявлений гипогликемия развивается при снижении уровня сахара крови ниже 2,2 ммоль/л

Этиология Ошибки про проведении инсулинотерапии Передозировка препаратов сульфанил- мочевины Пропуск очередного приёма пищи Незапланированная физическая нагрузка без дополнительного приёма углеводов Приём алкогольных напитков (замедляет процессы глюконеогенеза в печени)

Симптомы-предвестники – чувство голода, психомоторное возбуждение, дрожь в теле, потливость, учащённое сердцебиение. Повышение АД Гипертонус скелетной мускулатуры, тонические и клонические судороги; зрачки расширены, тонус глазных яблок в пределах нормы При отсутствии адекватного лечения – прекращение судорог, арефлексия, усиленное потоотделение, снижение температуры тела Возможно развитие ОНМК, отёка лёгких, ИМ

Развитие постгликемической энцефалопатии Проявления ПЭ варьируют от снижения интеллекта и ослабления когнитивной функции до отёка головного мозга Кардиоваскулярные осложнения.

Основным биохимическим критерием, позволяющим диагностировать гипогликемию, является низкий уровень глюкозы в крови: первые симптомы гипогликемии проявляются при его снижении до 3,33 2,77 ммоль/л (6050 мг%); при уровне гликемии 2,771,66 ммоль/л (5030 мг%) отмечаются все типичные признаки гипогликемии; потеря сознания обычно наступает при уровне глюкозы в крови 1,381,65 ммоль/л (2530 мг%) и ниже.

немедленно в/в вводят 20-80мл 40% раствора глюкозы. Если есть возможность контроля уровня глюкозы в крови, поддерживают его в пределах 8-10 ммоль/л путём введения 10% раствора глюкозы с инсулином. По показаниям используют глюкагон, адреналин, гидрокортизон, кокарбоксилазу, аскорбино-вую кислоту. Для профилактики и лечения отёка головного мозга проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, внутривенные инфузии 20% маннитола.

Опасной ошибкой является оценка гипогликемической комы как гипергликемической. Введение при этом инсулина может быть смертельным. В клинической практике придерживаются следующего правила: если трудно определить вид комы, то вначале лучше расценивать её как гипоглекимическую.