ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ И ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Кафедра поликлинической терапии Занятие 2

Лекарственная терапия при беременности Физиологические изменения, приводящие к изменению концентрации лекарственных препаратов в крови у беременных: увеличение внутрисосудистого объема повышение скорости клубочковой фильтрации снижение уровня белков в плазме крови, приводящее к ослаблению связи препарата с белками крови и увеличению клиренса препарата

Лекарственная терапия при беременности истончение мембраны, отделяющей плод от матери, в результате чего увеличивается трансплацентарная диффузионная способность, а также способность лекарств проникать через плаценту снижение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся задержкой всасывания лекарств при их приме внутрь ускорение метаболических процессов в печени

Лекарственная терапия при беременности Основные принципы: более предпочтительны монотерапия (а не комбинированное лечение) и препараты с доказанной переносимостью; беременным женщинам целесообразно воздержаться от приема любых лекарственных средств в первом триместре беременности (за исключением случаев, когда препараты специально назначает врач); ни один лекарственный препарат потенциально не может быть назван 100% безопасным и безвредным.

Лекарственная терапия при беременности Основные принципы: необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма; при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, необходимо повременить с применением лекарств до 5-го месяца беременности; во время фармакотерапии необходимо проводить тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Лекарственная терапия при беременности В клинической практике чаще применяют классификацию FDА А – отсутствие риска; В («best» – лучшие) – нет доказательств риска; С («caution» – осторожность) – риск не исключен; D («dangerous» – опасные) – риск доказан; Х – противопоказаны при беременности. Категория X FDA (США). Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей. Риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу. Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть.

ЛекарстваПоследствия для плода АминоптеринМножественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии черепно-лицевого отдела, смерть плода. АндрогеныВирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы. ДиэтилстилбестролАденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса, гипотрофия яичек. СтрептомицинГлухота. ДисульфирамСпонтанные аборты, дефекты конечностей, косолапость. ЭрготаминСпонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС. ЭстрогеныВрожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов.

Ингаляционные анестетики(галотан) Спонтанные аборты Иод131Кретинизм, гипотиреоз МетилтестостеронМаскулинизация женского плода ПрогестиныМаскулинизация женского плода, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение ХининЗадержка психического развития, ототоксичность, врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода ТалидомидДефекты конечностей, аномалии сердца, почек и желудочно-кишечного тракта ТриметадонХарактерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития РетиноидыАномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

Лекарственная терапия при кормлении грудью Факторами, влияющими на проникновение лекарственных веществ в грудное молоко, являются: кровоток в молочных железах. метаболизм лекарственных веществ. их молекулярная масса. степень ионизации. растворимость в воде и жирах. степень связывания с белками молока и плазмы. различие рН материнской плазмы и молока.

Лекарственная терапия при кормлении грудью Концентрация лекарственного препарата в плазме ребенка зависит от: времени, частоты, продолжительности кормления. объема потребленного молока. способности организма ребенка метаболизировать препарат. При этом незрелость ферментативных систем у ребенка приводит к тому, что период полувыведения ЛС из организма новорожденного может быть значительно больше, чем у матери.

Лекарственная терапия при кормлении грудью К числу препаратов, применение которых противопоказано во время кормления грудью, относят: ципрофлоксацин (артропатии). левомицетин (подавление костного мозга). радиоактивный йод (деструкция щитовидной железы). препараты золота (сыпь, нефрит, гепатит). циклофосфамид (нейтропения). йодсодержащие препараты и амиодарон (поражение щитовидной железы). андрогены, эрготомин (рвота, диарея). слабительные препараты (диарея). Кроме того, необходимо помнить, что некоторые лекарственные препараты подавляют лактацию (бромкриптин, тиазидовые диуретики, комбинированные оральные контрацептивы), поэтому их применять у лактирующих женщин также не следует.

Лекарственная терапия при кормлении грудью Относительно противопоказаны: салицилаты, аминохинолины,аминогликозиды, ко-тримоксазол, этамбутол, метронидазол, изониазид, левамизол, сульфанмламиды, налидиксовая кислота, новокаинамид, хинидин, клофелин, диуретики, антидепрессанты (ингибиторы МАО), барбитураты, бензодиазепины, галоперидол, фенотиазин, глюкокортикостероиды, пероральные сахароснижающие препараты, антигистаминные препараты, пероральные бронхолитики, теофиллин, эргометрин, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, сульфасалазин/10/.

Лекарственная терапия в гериатрии Общие принципы назначения лекарственных средств людям пожилого возраста не отличаются от таковых для других возрастных групп, однако обычно требуется применение препарата в более низких дозах. У пациентов этой возрастной категории побочные реакции при проведении фармакотерапии развиваются в целом чаще, чем в других возрастных группах. Последнее связано как с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных веществ у людей пожилого возраста так и с часто отмечаемой полиморбидностью, что требует назначения им комплексной терапии.

Лекарственная терапия в гериатрии Основные принципы: 1. Установить необходимость назначения лекарственного средства: - не все болезни лиц пожилого возраста требуют медикаментозного лечения; - установить точный диагноз перед началом лечения; - по возможности избегать применения лекарственных средств, но не обязательно назначать их, если актуален вопрос качества жизни. 2. Тщательно выявить все условия применения лекарственных средств пациентом: - больной может получать рекомендации и лечение от нескольких врачей, поэтому сведения об уже проводимой терапии позволяют избежать нежелательных лекарственных взаимодействий; - курение, алкоголь, употребление кофе могут привести к усилению действия лекарственных средств.

Лекарственная терапия в гериатрии 3. Хорошо знать механизм действия назначаемого препарата: - помнить о возможности возрастных изменений в распределении лекарственных веществ; - назначать хорошо изученные лекарственные средства. 4. Начинать терапию с невысоких доз лекарственных средств: - стандартная доза часто высока для пациентов пожилого возраста; - влияние возраста на печеночный метаболизм лекарственного вещества в печени не всегда прогнозируемо, но почечная экскрекция лекарств и их метаболитов с возрастом снижается; - больные пожилого возраста более восприимчивы к лекарственным средствам, влияющим на ЦНС.

Лекарственная терапия в гериатрии 5. Титровать дозы до нужного эффекта: - определить достигаемый терапевтический эффект; - постепенно довести дозу до такой, применение которой дает предельный терапевтический результат. Если достичь желаемого не удается, необходимо стремиться использовать максимальную переносимую дозу (когда дальнейшее ее повышение приводит к возникновению побочных реакций); - в отдельных случаях комбинированная терапия более адекватна и эффективна. 6. Упростить режим применения лекарственных средств, обеспечивать приверженность терапии: - избегать сложных режимов дозирования, наиболее приемлем для лекарственных веществ 1–2 раза в сутки; - тщательно инструктировать больных и их родственников в отношении приема лекарственных средств; - объяснить, для чего выписано лекарственное средство; - предложить вести запись приема лекарственных средств; - постоянно контролировать соблюдение больным пожилого возраста режима приема лекарственных веществ.