М.Ю. Швецов Отдел нефрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ имени И.М. Сеченова

Почка – орган-мишень артериальной гипертонии, атеросклероза Сосудистые нефропатии – одна из основных причин утраты функции почек При нарушении работы почек активируются механизмы, приводящие к перегрузке и повреждению сердечно- сосудистой системы Риск сердечно- сосудистых осложнений при болезнях почек возрастает в десятки раз

Число больных, поступающих на ЗПТ, увеличивается в 1,5-2 раза каждые 10 лет Ежегодный прирост числа новых больных, нуждающихся в ЗПТ, происходит, в первую очередь, за счет пациентов с вторичным поражением почек при сахарном диабете и гипертонической болезни Число больных в тыс. Число больных на 1 млн населения Абсолютное число больных На 1 млн населения Диабет АГ ХГН Поликистоз US RDS, 2011

Возможность полной нормализации АД при успешном излечении первичного заболевания почек или заместительной почечной терапии Чаще, чем при гипертонической болезни, отмечается резистентность к антигипертензивной терапии Более раннее поражение органов-мишеней Высокая частота обменных нарушений Полипрагмазия, потребность в приеме препаратов, способствующих повышению АД (кортикостероиды, циклоспорин А) Изменение фармакокинетики гидрофильных препаратов при нарушении функции почек, риск передозировки

Традиционные Артериальная гипертония Ожирение и инсулинорезистентность Гиперлипидемия Гиперурикемия ХБП потенцирует их неблагоприятное влияние на прогноз Дополнительные, «почечные» Снижение функции почек Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз Анемия Белково-энергетическая недостаточность, гипоальбуминемия Хроническое воспаление Гемодиализ

Уменьшение распространенности в популяции терминальной почечной недостаточностью Уменьшение потребности в заместительной почечной терапии Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности Сохранение качества жизни, трудоспособности

Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по борьбе с гипертонией (WHO / ISN) – 1999 г. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (ДАГ) – 2001 г. Рекомендации Объединенного национального комитета США по оценке и профилактике АГ VII пересмотра (JNC VII) – 2003 г. Рекомендации Европейского общества по борьбе с гипертонией и Европейского общества кардиологов (ESH / ESC) – 2003 г. Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (второй пересмотр) – 2004 г.

2010 г

Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП 1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г

Хроническая болезнь почек (ХБП) Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием: признаков повреждения почек (повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.) И / ИЛИ Снижения функции почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3 месяцев

Дать определение ХБП и ее стадий, независимо от этиологии Оценить возможности различных лабораторных методов выявления ХБП Установить связь между состоянием функции почек и риском осложнений ХБП Стратифицировать риск утраты функции почек и сердечно-сосудистых осложнений

Международная некоммерческая организация, занимающаяся проблемой улучшения ведения пациентов с ХБП и ее исходов во всем мире путем координации, взаимодействия и интеграции инициатив по созданию и внедрению клинических рекомендаций на принципах доказательной медицины Целевая группа населения – люди, страдающие ХБП, которая может быть выявлена при помощи случайных или целенаправленных обследований Рекомендации охватывают все возрастные группы, включая детей Наднозологический подход Целевая аудитория – врачи общей практики и специалисты-ненефрологи (кардиологи, эндокринологи, врачи- лаборанты и т.д.)

АГ – показатель активности почечного повреждения и проявление сниженной функции почек АГ – доказанный фактор риска прогрессирования ХБП Установлено, что при ХБП коррекция АГ требует особой тактики Выявлена особая роль гиперактивации ренин- ангиотензиновой системы (РАС) в развитии вторичной почечной АГ и прогрессировании ХБП доказана эффективность блокады РАС с целью нефро- и кардиопротекции ? В клинической практике нет подходов к выявлению механизмов АГ при ХБП, подбор антигипертензивных средств проводится эмпирически, не оценивается их влияние на почечную гемодинамику ? Рекомендации по целевому уровню АД при ХБП постоянно пересматриваются, диапазон оптимальных значений АД очень узок и его трудно соблюдать ? Препараты, подавляющие РАС, обладают повышенным риском осложнений при ХБП, не разработаны методы оценки в клинике состояния локальной почечной РАС

Снижение АД может ухудшить функцию почек? Контроль АД при ХБП должен быть более строгим, чем у пациентов без признаков поражения почек [S. Klahr, et al., 1994] C т.з. прогрессирования ХБП неблагоприятно как высокое (130), так и низкое (

Более строгий контроль АД (АД ср.< 92 или АД < 125/75 мм.рт.ст.) по сравнению со стандартной на момент исследования терапией (АД ср.< 107 или АД < 140/90 мм.рт.ст.) достоверно замедлял прогрессирование ХПН Наиболее отчетливый эффект отмечен в подгруппах больных с исходной протеинурией 1- 3 и более 3 г/сут Расчетное время наступления терминальной ХПН увеличилось с 8,19 до 9,43 лет

S. Klahr, et al., 1994

Кумулятивная частота ДГП АК ИАПФ * P=0.008 * Месяцы Среднее САД=132 Среднее САД=133 AASK Study Group, JAMA 2001;285:2719

Относительный риск ускоренного прогрессирования ХБП в зависимости от уровня систолического АД Систолическое АД, мм рт.ст. Относительный риск (95% CI) < ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139:

«Защитно- приспособительный, компенсаторный компонент обычно не принимается во внимание современным врачом при оценке артериальной гипертонии, хотя большое значение прессорных рефлекторных реакций в жизнедеятельности нормального организма несомненно... При далеко зашедшей гипертонической болезни, когда почки могут получить только 2% (вместо нормальных 15-20%) от систолического объема крови, значительное снижение артериального давления, как показывает опыт последних лет с лечением ганглиоблокирующими средствами, оказывается небезразличным и у отдельных больных даже может привести к уремии. По аналогии и при нефрите едва ли можно полностью отрицать компенсаторное значение артериальной гипертонии» Е.М. Тареев, «Нефриты», 1958 г.

Альбуминурия, мг/сут Целевое АДСила и доказательность рекомендации ХБП 1-5 без СД /802C ХБП 1-5 с СД30 130/802D ХБП Т 130/802D

REIN (рамиприл) RENAAL (лозартан) IDNT (ирбесартан) Относительный риск (95% CI) REIN RENAAL IDNT N=352 N=1513 N=1715 Относительный риск G. Remuzzi

Механизмы регуляции почечной гемодинамики КФ Реабс. Na + рец АТ-II 1 типа Вазодилататоры NO Простагландины Кинины «Штатный» механизм Ангиотензин II «Аварийный» механизм ГИПЕРПЕРФУЗИЯ КЛУБОЧКОВАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ

Не снижение АД, а максимальное снижение протеинурии / альбуминурии Повышение эффективности: лечение наиболее тяжелых форм протеинурических нефропатий, не отвечающих на монотерапию Широкое применение при ХБП с разной степенью протеинурии – для повышения качества нефропротекции и ее безопасности, повышения приверженности врачей и пациентов (по аналогии с тактикой комбинированного лечения гипертонической болезни) ???

Применение комбинации иАПФ и БРА может быть полезно в некоторых случаях АГ, связанной с гиперактивацией РАС, в т.ч. При ХБП. Однако оно опасно при инфаркте миокарда, декомпенсированной сердечной недостаточности

САД Снижение от исходного уровня (мм рт. ст.) Кандесартан Лизиноприл Комбинация Mogensen et al. BMJ 2000;321:1440–1444 Снижение от исходного уровня (%) Отношение альбумин/креатинин Кандесартан Лизиноприл Комбинация

COOPERATE Nakao et al. Lancet 2003; 361: 117

С точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений комбинированная терапия ирбесартаном и рамиприлом не обладает преимуществами по сравнению с монотерапией рамиприлом

Исследование ONTARGET 25,620 больных Сочетанная терапия рамиприлом и телмисартаном не улучшала исход в отношении комбинированной конечной точки В группе с высоким риском прогрессирования ХБП улучшения прогноза не отмечалось В группе с низким риском почечный прогноз ухудшался; повышенная частота ОПН

Выводы: Монотерапия ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее комбинированного лечения ввиду недоказанности преимуществ последнего Выбор между ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов должен проводиться на основании индивидуальной переносимости и фармакоэкономики

В декабре 2011 г исследование ALTITUDE прервано из-за высокой частоты побочных эффектов в группе алискирена

Эффективные средства лечения артериальной гипертонии сердечной недостаточности постинфарктного кардиосклероза диабетической нефропатии «недиабетических» болезней почек с выраженной протеинурией Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек Тормозят прогрессирование атеросклероза Снижают риск сердечно- сосудистых катастроф и смертность При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения: –острую почечную недостаточность –повышение калия –резкое падение артериального давления Риск осложнений наиболее высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению

Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом и ХПН Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ отменить НПВП и мочегонные определить исходный уровень калия и креатинина крови Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз Тщательный мониторинг АД (по возможности – суточное автоматическое мониторирование) креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)

Тактика при ухудшении функции почек, связанном с применением ингибиторов АПФ Повышение креатинина крови, не превышающее 30% от исходного уровня, считается допустимым При повышении до 30-50% – активное наблюдение в течение 1 мес; если последующего снижения креатинина не произошло – отмена препарата При повышении на >50% - немедленная отмена В случаях, требующих отмены ингибиторов АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов также противопоказаны Инструментальное обследование для верификации стеноза почечной артерии – важность применения УЗДГ Динамическая ОПН, связанная с приемом ингибиторов АПФ, – показание к хирургическому лечению стеноза почечной артерии

Спектрограммы скоростей кровотока в сосудах почек у больного со стенозом левой почечной артерии по данным УЗДГ Левая почечная артерия (на уровне стеноза) Резкое нарастание линейной скорости кровотока в систолу Сегментарная артерия (дистальнее стеноза): ослабление кровотока, pulsus parvus et tardus

Альбуминурия, мг/сут Приоритет ИАПФ и БРА Сила и доказательность рекомендации ХБП 1-5 без СД300+1B1B ХБП 1-5 с СД300+1B

КФ Реабс. Na + неДГП: Р, ПУ ДГП: Р, ПУ

Базовая терапия Массивная протеинурияТяжелая гипертония Ингибитор АПФ или сартан + Диуретик Комбинированная блокада РАС Сартан + ингибитор ренина и др. + верапамил или дилтиазем + β-адреноблокатор + Диуретик + α,β -адреноблокатор + α-адреноблокатор + агонист имидазол.рец + дигидропиридин. антаг. кальция

Антигипертензивная терапия при ХБП Снижение АД обладает доказанным нефро- и кардиопротективным действием Целевой уровень АД ниже, чем у людей без ХБП: /70-75 мм рт.ст. Крайне важно обеспечить стабильность АД, исключить гипертонические кризы и эпизоды гипотонии Избыточный вес, обменные нарушения, употребление анальгетиков и НПВП резко снижают эффективность лечения Одних препаратов, блокирующих РАС, недостаточно. В среднем, требуется 3-4 препарата Тиазидные мочегонные малоэффективны при ХБП 3-5 и опасны из-за риска уратного криза. Основа лечения – петлевые мочегонные Нифедипин и амлодипин могут усиливать протеинурию и клубочковую гипертензию, их комбинация с препаратами, подавляющими РАС нивелирует этот эффект