ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА ОЖИРЕНИЕ Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Отдела профилактики неинфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения диетолог Р.А. Еганян

Нормальная масса тела Для мужчин "идеальная масса тела"= рост - [100 + (рост-100):20] Для женщин "идеальная масса тела"= рост- [100 + (рост-100):10]

Степени ожирения в зависимости от превышения массы тела: I степень - на % II степень - на % III степень - на % IV степень - на 100% и более

Какие органы и системы поражаются при ожирении Сердечно-сосудистая система 80% Органы дыхания Органы пищеварения Эндокринная система Почки (мочекислый диатез) Суставы, позвоночник Вены Проблемы при родах и после операции

Классификация массы тела по индексу Масса тела ИндексРиск ССЗ Дефицит 18,5 Низкий Нормальная 18,5 – 24,9 Обычный Избыточная 25 – 29,9 Повышенный Ожирение 1 ст 30,0 – 34,9 Высокий Ожирение 2 ст 35,0 – 39,9 Очень высокий Ожирение 3 ст 40 Чрезвычайно высокий

Избыточная масса тела – ФР сердечно-сосудистых и обменных нарушений Атеросклероз – 2 раза чаще Артериальная гипертония – 3 раза чаще Сахарный диабет – 9 раз чаще

Алгоритм диагностики и лечения ожирения

Для оценки готовности больного к лечению по снижению массы тела необходимо выяснить : Причины, побудившие пациента начать лечение Предшествующий опыт по снижению массы тела Понимание пациентом причин, приводящих к ожирению Принятие пациентом необходимости длительного лечения Готовность пациента завести пищевой дневник Семейные отношения Сопутствующие заболевания Финансовое положение Мотивацию Реальное понимание темпов и сроков лечения

Диагностический минимум Антропометрия АД Глюкоза в крови и/или моче Холестерин Тиреотропный гормон

Противопоказания для лечения ожирения Временные : Беременность Лактация Некомпенсирован ные психические заболевания Некомпенсирован ные соматические заболевания Возможные противопоказания: Желчекаменная болезнь Панкреатит Остеопороз

На риск развития сопутствующих заболеваний и эффективность лечения ожирения влияют: Семейная предрасположенность к развитию ожирения Наследственная предрасположенность к развитию других заболеваний Длительность ожирения Характеристика прибавки массы тела Динамика массы тела с 18-летнего возраста Минимальная и максимальная масса тела после 18 лет Предшествующие попытки снижения массы тела Динамика массы тела в течение предшествующего года Уровень физической активности Особенности пищевого поведения Социальное положение Стрессы Вредные привычки Лекарственная терапия

Калорийность продуктов (100 г) Яйцо куриное 78 Масло сливочное 748 Маргарин 744 Масло растительное 898 Майонез 630 Сметана 20% 294 Сливки 20% 206 Творог 18% 226 Творог 9% 156 Сырки творожные 330 Сыры жирные, более 40% жирности 375 Колбаса вареная, сосиски 260 Колбаса варено-копченая 260 Колбаса сырокопченая 500 Пирожные 550 Халва 510 Шоколад 540 Карамель 375 Сахар 374 Варенья, джемы 260 Булки, сдоба 275 Мороженое 226 Орехи грецкие 700 Овощи 25 Грибы 30 Картофель 80 Фрукты 45 Компоты 75 Йогурт молочный 86 Молоко, кефир 1% 51 Творог 0% 86 Сыры менее 30% жирности (брынза, сулугуни, пошехонский) 260 Рыба вареная нежирная 100 Рыба вареная средней жирности 228 Сельдь 234 Говядина вареная постная 267 Свинина вареная постная 227 Куриное мясо темное 170 Куриное мясо белое 155 Утка вареная постная 170 Хлеб ржаной 190 Хлеб пшеничный 203 Каша овсяная на воде 52 Квас 25 Мед 310

Энерготраты (для человека среднего возраста весом 60 кг) Сон Отдых, лежа без сна Чтение вслух Делопроизводство Работа в лаборатории сидя Домашняя работа (мытье посуды, глажение, уборка) Работа в лаборатории стоя Спокойная ходьба Быстрая ходьба Бег «трусцой» Ходьба на лыжах Плавание Езда на велосипеде

Индивидуальная суточная потребность рассчитывается по формулам с учетом пола, возраста, веса и уровня ФА : для женщин лет (0,0621 х масса в кг + 2,0357) х лет (0,0342 х масса в кг + 3,5377) х 240 старше 60 лет (0,0377 х масса в кг + 2,7545) х 240 для мужчин лет (0,0630 х масса в кг + 2,8957) х лет (0,0484 х масса в кг + 3,6534) х 240 старше 60 лет (0,0491 х масса в кг + 2,4587) х 240 При минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения. При среднем уровне физической активности - умножается на коэффициент 1,3, при высоком уровне - на 1,5.

Основные принципы диеты при ожирении Резкое ограничение легкоусвояемых углеводов Ограничение жира животного происхождения Ограничение крахмалсодержащих продуктов Достаточное ( грамм) потребление белковых продуктов Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме). Ограничение поваренной соли Ограничение острых закусок, соусов, пряностей, Частое употребление пищи Использование так называемых зигзагов в питании (контрастные дни)

Набор продуктов на 1800 ккал 1. Мясо, рыба, - до 200 г 2. Яйца - 0,5 штук 3. Молочные продукты ( творог - до 100 г 4. Хлеб, хлебобулочные изделия: - до 150 г черного хлеба в день (гарниры из круп и макаронных изделий, картофеля можно вместо хлеба ) 5. Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени - без ограничения 6. Фрукты, ягоды в сыром виде или компотов без сахара - до 400 г 7. Закуски: нежирная ветчина, докторская колбаса, неострый сыр - до 25 г 8. Масло сливочное, лучше маргарин, масло растительное - до 20 г 9. Напитки: чай, кофе некрепкий, соки, мин.вода. - до 5 стаканов

Диета 8 Наименование блюд Выход (г) Белки (г) Жиры (г) Углево ды (г) Ккал Первый завтрак Творог кальцинированный, свежеприготовленный Морковь тушеная Кофе с молоком без сахара ,8 4,2 1,4 11,1 11,9 1,7 8,8 16,4 2, Второй завтрак Салат из капусты свежей 170 2,6 5,6 8,4 100 Обед Щи вегетарианские (1/2 порции) Мясо отварное Горошек зеленый без масла Яблоко свежее ,8 13,6 1,3 0,3 6,8 10,9 0,1 - 9,45 - 3,4 11, Полдник Творог кальцинированный Отвар шиповника ,8 11,1 8,8 190 Ужин Рыба отварная (судак) Рагу из овощей , 0 2,6 4,6 7,8 0,02 15, На ночь Кефир 180 5,0 6,3 8,1 120 На весь день Хлеб ржаной 150 8,4 1,65 69,9 330 Всего ккал

Стол Ккал КДЖБелки (г) Жиры (г) Углевод ы (г) Е о Энергетическая ценность редуцированных диет при ожирении

« Французская» диета ( ккал): Завтрак: 100 г отварного мяса, капуста, салат. Обед: 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко. Ужин: 50 г нежирного сыра + 1 яйцо. На ночь - фрукты.

Попеременные диеты. Понедельник: овощной день Завтрак: 50 мл молока, кофе, 30 г(кусочек) хлеба, 5 г (1 кусочек) сахара. Обед: 1 десертная тарелка супа, овощи: свекла, морковь, капуста. Ужин: порция (2-3 шт) печеного картофеля, 20 г хлеба, 20 г (1 ст.л.) творога. Перед сном: чашка чая с лимоном (ягодами). Вторник: мясной день Завтрак: кофе, 5 г. сахара, 50 мл молока, 30 г. хлеба. Обед: бульон из 50 г рубленого мяса (суп с фрикадельками), салат, 1 яблоко. Ужин: 100 г нежирной ветчины с маслинами или 100 г птицы, салат, яблоко. Перед сном: отвар шиповника. Среда: яичный день ( противопоказана лицам с ГХС) Завтрак: кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба Обед: салат, глазунья из 2 яиц, 1 яблоко (апельсин). Ужин: 1 яйцо вкрутую, 30 г хлеба, салат, 1 яблоко. Четверг: молочный день Завтрак: 1 чашка чая, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба. Обед: 500 мл (1, 2.5%) молока, 1 картофелина, 5 г масла, 1 яблоко. Ужин: 500 мл (1, 2.5%) молока, 1 картофелина, 20 г хлеба, 20 г творога. Пятница: рыбный день Завтрак: 1 чашка чая, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба. Обед: 1 чашка бульона, 100 г вареной рыбы, 20 г хлеба, салат, 1 яблоко. Ужин: Рыбы нежирной 100 г, томатный сок, 1 яблоко. Перед сном 1 стакан кефира. Суббота: фруктовый день Завтрак: 1 чашка кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба. Обед: 300 г фруктов (но не сухофруктов). Ужин: 300 г фруктов, 20 г хлеба, 20 г творога.

1. Творожный 500 г 9% творога с двумя стаканами кефира на 5 приемов 2.Кефирный 1,5 литра кефира на 5 приемов в течение дня 3.Арбузный 1,5 кг арбуза без корки на 5 приемов в день 4.Яблочный 1,5 кг яблок (других ягод или фруктов) в 5 приемов 5.Калиевый 500 г кураги и чернослива (размоченной) на 5 приемов 6.Рисово- компотный 1,2 кг свежих иди 250 г сушеных фруктов,50 г риса на 5 приемов 7.Молочный 6 стаканов молока теплого на весь день 8.Рыбный 400 г отварной рыбы в течение дня на 4 приема с капустным листом 9.Мясной 400 г отварного нежирного мяса (говядина, телятина, курица) с салатным листом в 4 приема 10Салатный 1,5 кг свежих овощей в виде салата с добавлением зелени и растительного масла

Лечение сопутствующей патологии Артериальная гипертония Сердечная недостаточность (больше калия, меньше поваренной соли) Гиперхолестеринемия (ограничить животные жиры) Мочекислый диатез (меньше бульонов, колбасных изделий, субпродуктов) Дискинезии желчного пузыря и толстой кишки (больше клеточных оболочек и раст. масел ) Воспалительные изменения в желудочно- кишечном тракте (кулинарная обработка)

Гликемический индекс - это отношение уровня гипергликемии, вызванной разным количеством определенных продуктов, содержащим строго 50 г углеводов, к гипергликемии, вызванной эквивалентным количеством 50 г чистой глюкозы, выраженное в %.

Гликемический индекс К расным цветом обозначена гликемическая кривая глюкозы. Синим цветом обозначена гликемическая кривая картофельного пюре. Розовый график – гликемическая кривая белого хлеба и рафинер. риса. Оранжевый цвет – гликемическая кривая макарон. Зеленый – гликемическая кривая бобовых (чечевица) и сырой морковки

Продукты Углеводы (содержание в 100 г продцутов)Калории Простые КрахмалВсе Сахар 99,8 379 Мед 74,85, Хлеб пшеничный 49,7 220 Сухари Молоко 4,7 58 Творог 1,3- 2, Картофель 1,31617,382 Лук репчатый 90.19,141 Капуста белок.4,60,14,727 Кабачки 4,9 24 Морковь 70,17,133 Огурцы 2,50,12,613 Свекла 90.19,141 Салат 1,7 13 Фрукты Соки Варенье 73,2 282 Сухофрукты Каши готовые

Индексы насыщаемости ВЫПЕЧКА Круассан 47% Кекс 65% Печенье 120% Крекеры 127 СЛАДОСТИ И ПЕРЕКУСЫ Батончики «Марс» 70% Йогурт 88% Мороженое 96% Попкорн 154% ВЫСОКОУГЛЕВОДНЫЕ ПРОДУКТЫ Французский батон 116% Макароны из белой муки 119% Белый рис 138% Зерновой хлеб, отрубной хлеб % Макароны 188% Вареный картофель 323% ЗЕРНОВЫЕ ЗАВТРАКИ С МОЛОКОМ Мюсли 100% Корнфлекс 118% Геркулес/Овсянка 209% ФРУКТЫ Бананы 118% Виноград 162% Яблоки 197% Апельсины 202% ВЫСОКОБЕЛКОВЫЕ ПРОДУКТЫ Чечевица 133% Сыры 146% Яйца 150% Вареные бобовые 168% Говядина 176% Рыба 225%

Следует ограничить: Источники углеводов Источники белков Источники жиров Хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия Молоко и йогурты с сахаром Сладкие фрукты Макароны, спагетти Чипсы, попкорн Белый рис, картофель Кукуруза Субпродукты Переработанное мясо: бекон, салями, ветчина, сосиски, гамбургеры, хот - доги Молоко и йогурт с сахаром и жирностью 3,2% и выше Гидрогенизированные жирные кислоты, содержащиеся в маргарине Насыщенные жиры из тропических масел, например, масло кокосового ореха Животные жиры, главным образом из мяса, яиц и молочных продуктов

Рекомендуется всегда: Источники углеводов Источники белков Источники жиров Стручки фасоли Брокколи, капуста Цветная капуста Сельдерей, огурец Свежие грибы Чеснок, зеленый лук Зеленый перец Чили - жгучий перец Латук, шпинат Листовой салат Петрушка, редис Нежирные сыры Обезжиренный творог Яйца, лучше белок яйца Свежая рыба Морепродукты Нежирное мясо: свинина телятина баранина Рыбий жир Льняное масло Масло из семян винограда, Оливковое масло

Критика «модных» диет Китайская, французская диеты Диета Аткинса Вегетарианская диета Попеременные диеты Голодание Раздельное питание Кремлевская диета

«Кремлевская» диета Завтрак Сыр –100 г – 1 очко Глазунья из 2 яиц с ветчиной – 1 очко Кофе без сахара Обед Кальмары отварные с майонезом 200 г – 1 очко Бифштекс 100 г – 0 очков Сухое красное вино 200 г – 2 очка Полдник Яблоко – 18 очков Ужин Салат листовой 100 г – 2 очка Рыба жареная 200 г – 0 очков Йогурт несладкий – 200 г – 7 очков Итого 32 очка. Калории 2200 Белки 29% Жиры 64% Углеводы 7% Холестерин 1280 мг Еганян Р.А. 2007

Несколько рекомендаций по коррекции пищевых привычек Не пропускать завтрак или обед Прием пищи не менее 4-5 раз в день, небольшими порциями Не перекусывать Стакан воды без газа за полчаса до еды снижает аппетит Не «заедать» плохое настроение Не поощрять и не наказывать детей пищей Не есть за «компанию» Не бояться оставлять на тарелке недоеденное Покупать продукты по заранее составленному списку Не покупать продукты в состоянии голода Читать этикетки Не доверять словам «диетический», низкокалорийный Готовить без жира Вести дневник питания

Дневник питания 1. ЗАПИСЬ ВСЕЙ СЪЕДЕННОЙ ПИЩИ И ВЫПИТЫХ НАПИТКОВ, С УКАЗАНИЕМ КОЛИЧЕСТВА 2. ДОЛЖНО БЫТЬ ОХВАЧЕНО НЕ МЕНЕЕ НЕДЕЛИ, ЛУЧШЕ ПОСТОЯННО 3. ФУНКЦИИ ДНЕВНИКА помогает врачу оценить пищевые привычки помогает пациенту осознать количество реально съеденной пищи способствует коррекции выявляет причину неудач сам факт способствует снижению веса 4. ДОВОЛЬНО НИЗКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МОГУТ БЫТЬ ПОЛУЧЕНЫ при сознательном или бессознательном приуменьшении количества и качества пищи отсутствия опыта у врача 5. ЕСЛИ ПО ДНЕВНИКУ ВЫЯВЛЯЕТСЯ НЕСОБЛЮДЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ не осуждать строить обсуждение в позитивном ключе не использовать словосочетание « нарушение диеты»

Другие методы лечения ожирения Физическая активность Аутотренинг Фитотерапия Биологически активные добавки Лекарственная терапия Хирургическое лечение

Фитопрепараты необходимы при ожирении для: снижения аппетита (камедь гуарового дерева, трава песчанки, спируллина); усиления обмена веществ, мобилизации жира из депо (спируллина, морская капуста, келп, белая ива, лист папайи,ананас, скользкий вяз; устранения гормонального дисбаланса (морская капуста - для щитовидной железы, клопогон - для половых органов, солодка. для надпочечника, пион - для поджелудочной железы); детоксикации (семена подорожника, люцерна, пажитник, корень лопуха, тыквенное семя, чеснок, скорлупа грецкого ореха); антиоксидантного действия (красный перец, чеснок, корень петрушки, морковь); иммуномодуляции (клевер, заманиха, родиола розовая, желтокорень, жень- шень, элеутерококк); стимуляции ЦНС (фукус, эфедра); седативного эффекта (пустырник, мята, хмель, валериана, пассифлора); очищающего влияния (слабительные, мочегонные); симптоматического вмешательства (гипотензивные, желчегонные, липидснижающие и др.).

Лекарственные средства, применяемые при ИМТ анорексигены, снижающие аппетит блокаторы всасывание жира (ингибиторы липазы или поглотители) гормональные препараты, препараты, улучшающие обмен веществ витамины, аминокислоты и минералы, помогающие сбалансировать редуцированный рацион симптоматические препараты (гипотензивные, мочегонные, слабительные и т.д.).

Метаболический синдром представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также механизмов регуляции артериального давления (АД) и функции эндотелия, в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину - инсулинорезистентность. Предрасположенность к ИР обусловлена исторически сложившейся адаптацией человека к условиям жизни (теория «бережливого генотипа»). Метаболический синдром

Критерии МС (ВОЗ 2002) При наличии СД 2 типа или НТГ достаточно наличие 2 из перечисленных синдромов. При отсутствии признаков нарушений углеводного обмена рекомендуется оценить чувствительность тканей к инсулину. АГ (> 140/90 мм рт.ст.) ИМТ > 30 кг/м 2 ОТ/ОБ у мужчин >0,9, у женщин >0,85 Триглицериды >1,7 ммоль/л (более 150 мг/дл) ХС-ЛВП

Рабочие критерии МС (2003) 1. Центральное ожирение: окружность талии 102 см у мужчин и 88 см у женщин. 2. Артериальная гипертензия: систолическое АД составляет 130 мм рт.ст., диастолическое АД 85 мм рт.ст. или больной принимает антигипертензивные препараты. 3.Гипертриглицеридемия: концентрация триглицеридов в сыворотке крови натощак 150 мг/дл (1,7 ммоль/л). 4. Концентрация холестерина ЛПВП снижена < 40/50 мг/дл (1/1,3 ммоль/л у мужчин/женщин). 5. Глюкоза натощак 110 мг/дл (6,1 ммоль/л) 6. Неалкогольный стеатогепатит В случае всех симптомов нет необходимости в определении инсулина и/или С-пептида. Наличие 3 признаков дает повод для дальнейшего обследования и установления диагноза. Разработаны экспертами Национального института здоровья США

Клиническая картина метаболического синдрома 1.Абдоминально-висцеральное ожирение 2. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия 3. НТГ и СД типа 2 4. Артериальная гипертония 5. Дислипидемия (липидная триада ХС ЛПН, ХС ЛВП, ТГ) 6. Ранний атеросклероз/ИБС 7. Нарушения гемостаза 8. Гиперурикемия и подагра 9. Микроальбуминурия 10.Гиперандрогения

Диетотерапия метаболического синдрома Редукция калорийности Белки (гиперурикемия, альбуминурия, повышенная свертываемость), Жиры (ПНЖК, МНЖК, ХС) Углеводы (ГИ) Минералы, витамины (группа В, мильгамма, антиоксиданты) Мембранотропы (лейцитин, жирные кислоты, хром, тиоктовая кислота)