Организация групповых методик профилактического консультирования в свете новых нормативных документов Туровинина Е.Ф. Зав.каф. амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины ФПК и ППС, д.м.н.

Нормативно-правовая база медицинской профилактики в системе ПМСП ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Приказы МЗ РФ: 455 от (ЦМП, КМП, ОМП) 188 от (ДД работающих в бюджетной сфере лет) 984 н от (ДД госслужащих) 55 н от (ДД работающих) 543 н от 15 мая 2012 (Порядок ПМСП) 1006 н от (Порядок диспансеризации) 1011 н от (Порядок профилактических осмотров) 1344 н от (Порядок диспансерного наблюдения)

Диспансеризация взрослого населения проводится в целях: 1) раннего выявления заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, а также основных факторов риска их развития (повышенного уровня артериального давления, дислипидемии, курения табака, чрезмерного потребления алкоголя, нерационального питания, низкой физической активности, избыточной массы тела и ожирения, потребления наркотических средств и психоактивных веществ без назначения врача) и туберкулеза. 2) определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан, имеющих заболевания/состояния или факторы риска их развития, а также для здоровых граждан; 3) проведения краткого профилактического консультирования больных и здоровых граждан, а также проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и групповых методов первичной и вторичной профилактики (школ пациентов) для граждан с высоким риском развития заболеваний/состояний или осложнений имеющихся заболеваний/состояний; 4) определение группы диспансерного наблюдения граждан, имеющих заболевания/состояния, требующие постоянного медицинского наблюдения, а также здоровых граждан, имеющих очень высокий риск развития заболеваний/состояний и их осложнений. Приказ МЗ РФ 1006 н от (Порядок диспансеризации)

краткое профилактическое консультирование врачом-терапевтом участковым (для граждан, не прошедших данное консультирование на первом этапе диспансеризации); 13) углубленное профилактическое консультирование индивидуальное и/или профилактическое консультирование групповое (школа пациента) в отделении (кабинете) медицинской профилактики и центрах здоровья (для граждан с выявленными факторами риска, желающими провести их коррекцию). Приказ МЗ РФ 1006 н от

К основным задачам врача-терапевта при проведении профилактических медицинских осмотров относится проведение краткого профилактического консультирования, направление граждан с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для оказания медицинской помощи по коррекции указанных факторов риска;

Исследования свидетельствуют, что пациенты считают врачей надежным источником информации о своем здоровье и хотят получать от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения ГНИЦ ПМ г. Москва, 2013

Профилактическое консультирование – это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии) Adherence to long-term therapy, evidence of action, ВОЗ, 2003,

Профилактическое консультирование: краткое углубленное (индивидуальное) групповое (Школы здоровья для пациентов)

Алгоритм действий работы медицинского работника ПМСП по пропаганде здорового образа жизни Опрос Обследование Пациент Оценка образа жизни Применение технологий информирования населения и выработка мотивации Популяционный уровень Индивидуальный уровень Привлечение населения к акциям Работа со СМИ Распростра- нение ИОМ Беседа ЛекцияРаздача ИОМ Применение технологий обучения населения навыкам ЗОЖ Групповой уровень Организация школ здоровья Индивидуальный уровень Профилактическое консультирование Оценка результатов – изменение поведения МОНИТОРИНГМОНИТОРИНГ

Принципиальное изменение – более активное привлечение пациента к принятию медицинского решения От модели пассивного подчинения врачу и простого выполнения врачебных назначений к модели сотрудничества пациента и врача

Информирование пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах самоконтроля, необходимости выполнения рекомендаций по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания т других врачебных назначений Мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций Обучение пациента практическим навыкам с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм обсуждения с пациентом, что важно при обучении взрослых

Принципы профилактического консультирования

1. Установить хороший контакт с пациентом и добиться согласия на сотрудничество Пациент должен осознать, что усилий только врача и других медработников недостаточно для достижения контроля над его заболеванием

2. Выяснить мнение пациента о причинах его заболевания Оно может кардинально отличаться от мнения врача Необходимо расспросить об отношении пациента к болезни (внутренняя картина болезни), связанных с ней переживаниях и страхах

3. Выявить имеющиеся у пациента факторы риска и оценить суммарный кардиоваскулярный риск

4. Убедительно разъяснить пациенту связь того или иного фактора риска (и особенно их сочетания) с развитием ССЗ и их осложнений Аргументами должны служить не расхожие формулы, вызывающие у пациента раздражение (такие как «никотин – это яд»), а современные научные данные, которые могут быть представлены на понятном пациенту языке Если пациент не понимает связь между образом жизни и своим заболеванием, добиться изменения образа жизни будет крайне трудно

5. Выяснить готовность пациента к изменению образа жизни в желательном направлении

6. Составить поэтапный план модификации образа жизни Например, I-й шаг – отказ от курения (2 месяца), II-й – оптимизация массы тела (6 месяцев) Поэтапная реализация плана облегчает достижение цели - оздоровление образа жизни в целом При составлении плана модификации образа жизни необходимо ставить реалистичные задачи (например, физически неактивным пациентам борьбу с гиподинамией можно начать с расширения двигательного режима в быту (отказ от пользования лифтом и пр.)

7. Если коррекция одного из ФР невозможна по каким-либо причинам, в том числе субъективным, например, пациенту не удается отказаться от курения, необходимо уделить большее внимание контролю других ФР

8. Необходимо регулярно контролировать процесс модификации образа жизни пациента в ходе последующих визитов к врачу

9. У пациентов с низкой степенью готовности к изменению образа жизни или неоднократными неудавшимися попытками контроля отдельных ФР (например, курения или употребления алкоголя) целесообразно использовать мультидисциплинарный подход – привлекать к консультированию психологов, психотерапевтов, диетологов и пр.

10. Лицам с высоким суммарным кардиоваскулярным риском и пациентам с ССЗ рекомендуется проведение группового профилактического консультирования в Школах (например, Школе для профилактики АГ, СД, ИБС) Обучение в Школах обеспечивает эффективную модификацию ФР, улучшает психологическое состояние и качество жизни пациентов, повышает приверженность к медикаментозному лечению и реабилитации

Эффективность любых профилактических мероприятий повышается при вовлечении в них семьи пациента. Показано, что члены семьи, особенно супруги, имеют сходные поведенческие привычки. Мужчины среднего возраста редко расположены к коррекции ФР и изменению ОЖ. Как правило, более расположенными к сотрудничеству являются женщины, что целесообразно использовать для убеждения мужчин в необходимости модификации ОЖ и коррекции ФР.

ВИДЫ ШКОЛ ПАЦИЕНТОВ Школы здоровья, школы факторов риска Пульмонологические Кардиологические Эндокринологические «Гастро-школы» Школы кардиолога-геронтолога Комбинированные

Школы здоровья, школы для пациентов и лиц с факторами риска организационная форма обучения целевых групп населения по приоритетным для данной группы проблемам укрепления и сохранения здоровья.

Цель эффективного профилактического консультирования в «Школе здоровья» дать пациентам необходимые знания, обучить навыкам оздоровления, сформировать мотивацию к устранению нездоровых привычек и поддержать стремление к оздоровлению и выполнению рекомендаций врача.

Современные тенденции в обучении больных Индивидуализация тактики обучения; Формирование обучающей программы; Внедрение методов психотерапии и психокоррекции; От подготовительного этапа до оценки результатов обучения; Совершенствование методологии (электронные пособия и т.д.)

Компенсация заболевания Адекватные знания о заболевании и его причинах Правильное применение средств самоконтроля Правильное соблюдение рекомендаций по применению медикаментозных и немедикаментозных средств коррекции заболевания

Документация школы здоровья Журнал посещений; Учебно-тематический план; Методическая разработка занятия; Тесты; Анкеты; Журнал отзывов

Методика проведения Школы Формирование групп – группы формируются из 6-10 пациентов. Очень важно, чтобы занятия проводились в «закрытой группе», т.е. в группе неизменного состава. Только при неизменном составе участников на занятиях возникает атмосфера взаимной эмоциональной поддержки и раскрываются все преимущества групповой психотерапии

Кто должен проводить Школу? Оптимально, чтобы занятия проводились одним и тем же врачом Если по каким причинам это невозможно, необходимо обеспечить строгую приемственность и согласованность между всеми специалистами Врач должен хорошо ориентироваться в проблеме, отвечать на любые, подчас непростые вопросы пациентов Учитывая, что информационно-мотивационная технология в Школе является методом рациональной психотерапии, сущность которого заключается в лечении убеждением, важную роль играет личность врача, проводящего Школу. Эта работа помимо знаний требует особых человеческих качеств – активности, доброжелательности, умения доходчиво и интересно излагать информацию, деликатно вести дискуссию, терпеливо объяснять детали рекомендаций, способности убеждать

Режим занятий Занятия в Школе проводятся 1-3 раза в неделю в удобное для всех участников время Режим работы Школы может быть определен в каждом учреждении в зависимости от конкретных условий и возможностей Всего в цикл входит 7-10 занятий Продолжительность каждого занятия составляет минут Все занятия хронометрированы, имеют четкие инструкции по ведению

Помещение Желательно, чтобы занятия проходили в отдельном помещении Должен быть стол (предпочтительно круглый), расположенный посередине комнаты, чтобы слушатели могли сидеть вокруг него Кресла, стулья должны быть удобной формы Желательно, чтобы во время занятий была питьевая вода В помещении должен быть демонстрационный материал как для постоянной экспозиции (стенды, плакаты), так и для раздачи пациентам (листовки, памятки, брошюры)

Оборудование Обязательное оборудование – демонстрационный материал, раздаточный материал (памятки, дневники, брошюры), проектор, экран, бумага, ручки, тонометр, таблицы для определения ИМТ, калькулятор для подсчета, тест Фагестрема Дополнительное (желательное) оборудование – экспресс-анализаторы для определения глюкозы и холестерина, сантиметровая лента, компьютер, принтер и пр.

Содержание занятий 1. Основные представления об ИБС, факторах риска, методах лечения. 2. Курение и риск развития ИБС. Методы отказа от курения. 3. Дислипидемия. Избыточный вес. Здоровое питание. Как нормализовать уровень липидов. 4. Низкая физическая активность и риск ИБС. 5. Артериальная гипертония и риск ИБС 6. Психосоциальные факторы и риск ИБС. Методы преодоления негативных переживаний. 7. Восстановление активной жизни. Вопросы трудоспособности.

Технология проведения обучающего занятия Информация по теме занятия – 20 мин Вопросы-ответы по теме занятия – 20 мин Информация – мин Дискуссия. Уточнение усвоения материала, памятки – 20 мин

Методика проведения школы Предполагает активное включение пациентов в обсуждение темы, так как чередование изложения материала с обсуждением и дискуссией, являются наиболее эффективной формой для усвоения знаний Менее предпочтительно проведение занятий, когда участники являются пассивными слушателями

Мотивационная технология обучения Первое занятие считается наиболее важным и ответственным. Если во время него врачу удается создать заинтересованную, дружескую атмосферу, наладить контакт между всеми участниками, то, как правило, пациенты активно посещают и другие занятия и с большим доверием относятся ко всем рекомендациям Роль врача заключается в том, чтобы ненавязчиво и незаметно направлять дискуссию в позитивное русло, корректируя высказывания пациентов, уточняя правильность понимания (обратная связь)

Мотивирование пациента к оздоровлению образа жизни Рекомендации по оздоровлению образа жизни воспринимаются лучше и действуют более убедительно если они даются в доверительном тоне с использованием «позитивной модели воздействия». Т.е. не следует устрашать пациентов, ограничиваясь описанием негативных сторон курения, гиподинамии и пр. Основной акцент должен делаться на «ВЫГОДЕ», которую получит пациент в ближайшей перспективе от следования принципам ЗОЖ и выполнения рекомендаций врача

Для усиления эффективности профилактического консультирования можно использовать стратегические шаги (по материалам доклада Американской рабочей группы службы профилактики): создать терапевтический союз с пациентом; добиться понимания пациентом связи между поведением, здоровьем и болезнью; помочь пациентам осознать препятствия к изменению поведения; получить согласие пациентов на изменение поведения; вовлечь пациентов в выявление и отбор факторов риска, которые следует устранить;

Для усиления эффективности профилактического консультирования можно использовать стратегические шаги (по материалам доклада Американской рабочей группы службы профилактики): использовать комбинацию стратегий, включая усиление способности самих пациентов к изменению; разработать план изменения образа жизни; следить за прогрессом при последующем наблюдении; по возможности вовлекать других медицинских работников.

Показатели оценки результативности обучения (индивидуальные) Изменение (повышение) уровня знаний по теоретическим аспектам профилактики заболеваний и укрепления здоровья Улучшение качества умений, навыков по ведению здорового образа жизни Приобретение новых умений и навыков по профилактике заболеваний и укреплению здоровья

Показатели оценки результативности обучения (групповые) Повышение интереса к обучению по проблемам профилактики заболеваний и укрепления здоровья: вовлечение в обучение членов семьи, коллектива; углубленное изучение проблем профилактики заболеваний и укрепления здоровья Формирование новых установок и отношений, увеличивающих ценность здоровья Удовлетворенность обучаемых и обучающих качеством обучения

Показатели оценки результативности обучения (популяционные) Формирование новых установок и отношений, увеличивающих ценность здоровья Улучшение показателей здоровья и качества жизни Снижение экономического ущерба в связи со смертностью и заболеваемостью от управляемых причин