ЛЕКЦИЯ Неотложная урология Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. Жебентяев

Гематурия – наличие эритроцитов в моче.

ГЕМАТУРИЯ ТИПЫ: макрогематурия (сгустки крови) и микрогематурия (>3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врача: - тампонада мочевого пузыря сгустками крови; - почечная колика при обструкции мочеточника сгустком крови; - анемия и гемоглобин < 80 г/л.

Часто пациенты с «красной мочой» попадают в больницы скорой и неотложной помощи, но, как правило, это не истинная неотложная ситуация и требует подтверждения путем забора мочи катетером! Дифференциальная диагностика: - кровотечения из половых путей у женщин; - гемоглобинурия; - миоглобинурия; - приём пищи и красящих мочу лекарственных препаратов.

ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ Гломерулярная гематурия (НЕФРОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ) нефрит? дисморфные эритроциты (деформированные при прохождении через клубочки), сопровождается эритроцитарной цилиндрурией и протеинурией. Негломерулярная гематурия (УРОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ) причиной может быть любое урологическое заболевание. Эритроциты не деформированы, отсутствуют эритроцитарные цилиндры и протеинурия.

ГЕМАТУРИЯ трёхстаканная проба: - начальная (передняя уретра) - терминальная (задняя уретра и шейка мочевого пузыря) - тотальная (болезни почек, мочеточников, мочевого пузыря).

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ 1. Онкоурологические заболевания (опухоль почки, мочевого пузыря, мочеточника, лоханки, рак предстательной железы); 2. Кровотечение из вен гиперплазии простаты; 3. Мочекаменная болезнь; 4. Травма органов МПС; 5. Инородные тела; 6. Инфекции мочевой системы.

Сопутствующие симптомы помогают установить пораженный орган: - боль в поясничной области заболевания почки и мочеточника; - боль в надлобковой области заболевания мочевого пузыря. Безболевая гематурия – ранний симптом рака мочевого пузыря или почки.

Олигурия и анурия

АНУРИЯ 1. СЕКРЕТОРНАЯ (преренальная или ренальная) полное прекращение продукции мочи в почках (НЕУРОЛОГИЧЕСКАЯ); 2. ЭКСКРЕТОРНАЯ (постренальная) полная обструкция одного или обоих мочеточников и отсутствие мочи в мочевом пузыре. Длительная обструкция постренальная ОПН, которая имеет серьезные последствия, угрожающие жизни: гиперкалиемия (причина смерти), перегрузка сосудистого русла жидкостью и отёчный синдром.

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ АНУРИЯ Д/Д с ОЗМ: моч. пузырь не пальпируется и не определяется при перкуссии. Подтверждение диагноза при катетеризации или УЗИ, в крови нарастают уровни мочевины и креатинина. ПРИЧИНЫ - камень мочеточника единственной почки или обеих мочеточников одновременно; - ятрогенные травмы (перевязка) мочеточников; - другие причины. ЛЕЧЕНИЕ 1. Дренирование (ЧПНС, установка стента в мочеточник)

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ)

Вид пациента с задержкой мочи

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЗМ – невозможность осуществить мочеиспускание при переполнении мочевого пузыря. Основа диагноза – наличие в мочевом пузыре большого количества мочи (>500 мл.) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуируется мл. мочи. Объем >800 мл. определяется как хроническая задержка мочи.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 3 механизма: - Повышение сопротивления в уретре (инфравезикальная обструкция); - Низкое давление в мочевом пузыре (атония или гипотония мышцы мочевого пузыря); - Нарушение чувствительной или двигательной иннервации (нейрогенный мочевой пузырь).

ПРИЧИНЫ У МУЖЧИН - ДГП или рак простаты, атрофия детрузора; - стриктура или камень уретры; - гнойный простатит или абсцесс простаты; - нейрогенный мочевой пузырь. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: - анестетики и антихолинэргические препараты (н-р атропин) расслабление мочевого пузыря; - симпатомиметики, стресс, операции, переохлаждение спазм сфинктера; - иммобилизация лежачее положение; - злоупотребление алкоголя отёк простаты.

ТАКТИКА при ОЗМ на фоне ДГП уретральный катетер на 3 суток + per os селективный α1 – адреноблокатор (тамсулозин – ОМНИК®, ТУЛОЗИН®). ПОВТОРНАЯ ОЗМ повторная попытка катетеризации или оперативное лечение (удаление ДГП, установка надлобкового катетера). Держать катетер в уретре >3 сут. у мужчин не рекомендуется!

ПРИЧИНЫ (ОБЩИЕ) У ЖЕНЩИН ОЗМ реже т.к. есть особенности анатомическогостроения (нет простаты и короткая уретра). - нейрогенный мочевой пузырь (сахарный диабет, алкоголизм и др…); - пролапс органов таза: цистоцеле, ректоцеле, гистероцеле; - разрыв/отрыв уретры от моч. пузыря; - опухоли малого таза со сдавлением уретры.

Камень наружного отверстия уретры

Перкуссия мочевого пузыря

ТИПЫ КАТЕТЕРОВ a). Катетер Нелатона, b). Катетер Тиманна, c). Катетер Каспера d). Катетер Фолея (2-канальный), e). 3-канальный.

КАЛИБР КАТЕТЕРОВ

МАТЕРИАЛ КАТЕТЕРОВ Силикон-латекспластиклатекс-резинасиликон

Схема катетеризации уретры

При невозможности проведения катетера через уретру, выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря или цистостомия и установка надлобкового катетера.

УЗИ-контроль наполненного мочевого пузыря Надлобковая пункция мочевого пузыря

Схема установки надлобкового катетера (троакарная цистостомия)

ОЗМ на фоне ХЗМ - при катетеризации эвакуируется 1-2 литра мочи - в крови повышен уровень мочевины, креатинина; - УЗИ и экскреторная урограмма выявляют уретерогидронефроз (УГН). Тактика – установка надлобкового катетера на 1-2 мес. и антибактериальная, противовоспалетельная терапия, лечение ХПН.

Уретерогидронефроз при ХЗМ

УЗИ: уретерогидронефроз при ХЗМ Остаточная моча при ХЗМ

ПОСТКАТЕТЕРИЗАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ ХЗМ Восстановление диуреза полиурия необходимо восстановление ОЦК (инфузия 0,9% NaCL = потерям жидкости мл.).

Синдром «острой мошонки»

СИНДРОМ «ОСТРОЙ МОШОНКИ» - перекрут семенного канатика, - перекрут привесков яичка и придатка яичка; - орхоэпидидимит - травма; дифференциальная диагностика: камень мочеточника или хронический простатит (иррадиирующая боль).

Зоны иррадиации боли при почечной колике (справа) и мочеточниковой колике (слева)

ПЕРЕКРУТ СЕМЕННОГО КАНАТИКА - внезапная сильная боль в мошонке с иррадиацией в пах; - ранее «перемежающийся» перекрут, боль внезапно проходила; - температура ; - объективно: яичко отёчное, плотное, напряженное, расположено высоко и иногда горизонтально в мошонке, гиперемия мошонки; - УЗИ: отсутствие кровотока в яичке при ультразвуковой допплерографии; - Правило «открытая книга» - возможность мануального «раскручивания» яичка.

Перекрут семенного канатика при длительности >6 часов некроз, лечение: орхэктомия. ЛЕЧЕНИЕ до 6 часов, при жизнеспособном яичке: орхопексия,.

ЭПИДИДИМООРХИТ - Бактериальное воспаление придатка и яичка; - у мужчин

Орхоэпидидимит Объективно: боль, отёк, уплотнение.

ЛЕЧЕНИЕ - постельный режим; - аналгетики; - антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны); - при выявлении C. trachomatis – доксициклин или макролиды; - суспензорий на мошонку; - при тяжелом течении, сепсисе (ОАК) глюкокортикоиды. Осложнения: абсцедирование, инфаркт яичка, хроническая боль, бесплодие.

При неэффективном лечении орхоэпидидимита подозрение на рак яичка.

Тяжелая травма мошонки и уретры с мочевым затеком в мошонку и гематомой

ПЕРЕКРУТ ПРИВЕСКОВ Привески являются рудиментами. - Привесок яичка (гидатида Морганьи) - остаток Мюллерова (женского) протока, имеет ножку и склонен к перекруту, что вызывает боль; - Привесок придатка яичка - остаток Вольфова протока, имеет ножку. Подобно гидатиде может перекручиваться и вызывать резкую боль.

Перекрут привесков яичка или придатка яичка

ФИМОЗВАРИАНТЫ КРУГОВОГО ИССЕЧЕНИЯ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ ПАРАФИМОЗ Ущемляющее кольцо

Почечная колика – синдром, обусловленный обструкцией мочеточника боль в поясничной области.

Частичный коралл. камень Камень лоханки Расширенный мочеточник Камень мочеточника Полный коралловидный камень Кора почки Локализация камней мочеточника Расширенный мочеточник «Блокированная почка» Нормальная почка Мочеточник Мочевой пузырь Уретра

БОЛЬ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ - рассматривается большинством врачей как «классический симптом» патологии почек или мочеточников; - около 50% пациентов таким болевым синдромом МКБ; - другие 50% пациентов имеют «не мочекаменные» и другие заболевания; - при совершенно разных заболеваниях имеются схожие механизмы, приводящие к болевому синдрому в поясничной области.

ПРИЧИНЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ УРОЛОГИЯ: МКБ, опухоли и травмы почек и мочеточ- ников, ИМП (пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит, пионефроз), «острая мошонка», обструкция ЛМС. ПОЧЕЧНУЮ КОЛИКУ МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ ТЕРАПИЯ: инфаркт миокарда, пневмония. ГИНЕКОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО: перекрут ножки или кровоизлияние в кисту, внематочная беременность, аднексит. ДРУГИЕ НЕУРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: - «острый живот», опоясывающий лишай, гастрит, дивертикулит, воспалительные заболевания кишечника, переломы ребер, ТЭЛА. ПРАВОСТОРОННИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: аппендицит, желчная колика, холецистит, гепатит.

КЛИНИКА «ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ» - внезапная нестерпимая схваткообразная боль; - локализация в костовертебральном углу; - иррадиация «вниз» в живот, подвздошную область, мошонку, половой член, внутрь бедра; - всегда беспокойное поведение больного, попытки уменьшить или прекратить боль любыми обезболивающими средствами; - боль не усиливается при движениях (наоборот при перитоните, внематочной беременности, радикулите); - почти всегда встречаются сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, расстройства мочеиспускания, гематурия.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ Почечная колика впервые или отсутствие эффекта от медикаментозной терапии; Острый обструктивные гнойные формы пиелонефрита: гнойничковый (апостематозный) пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки, гнойный паранефрит; Анурия и почечная колика при наличии единственной почки или камней обоих мочеточников.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ - при неясном диагнозе – вводить только миотропные спазмолитики (но – шпа, папаверин, платифилин); - НПВС быстрое и эффективное устранение болевого синдрома: ДИКЛОФЕНАК 2,5%-3 мл. в/м. (для длительного обезболивания свечи 50 мг. диклофенака 2-3 раза в сутки); - другие аналгетики (трамадол, кеторолак); - в сомнительных случаях: динамическое наблюдение в хирургическом отделении для исключения хирургической патологии; - в крайне редких случаях - наркотические аналгетики.

СПОНТАННОЕ ОТХОЖДЕНИЕ КАМНЯ В некоторых случаях при небольших камнях (3-4 мм.) мочеточника рекомендуется динамическое наблюдение около 1 мес. «под прикрытием» консервативной терапии, фитотерапии, «водных нагрузок», физиотерапии % камней 5 мм. вероятность отхождения небольшая (рекомендует ся УРС – уретерореноскопия или ДЛТ – дистанционная литотрипсия камня).

Метод выбора при лечении пациента с камнями мочеточников и почечной коликой - уретерореноскопия с контактной литотрипсией и уретеролитоэкстрак ция. УРЕТЕРОРЕНОСКОП введен в мочеточник Устья моче- точников Мочевой пузырь Мочеточник Нижняя чашка почки Верхняя чашка почки Лоханка Камень в/3 мочеточника захвачен в «корзину»

ЛИХОРАДКА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ При почечной колике и температуре >38°C обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких суток – дренирование (катетеризация мочеточника или нефростомия); - при отсутствии эффекта от дренирования подозрение на гнойный формы пиелонефрита чрезкожная пункция гнойника или оперативное лечение.

1. Чрезкожная нефростомия; 2. Установка стента в мочеточник. ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЧКИ

Мочеточник Правая почка Левая почка JJ - стент Мочеточниковый катетер

Обзорная урограмма: Стент левого мочеточника.

Пункционная игла Чрезкожная нефростомия Датчик Почка ЧЛС Мочеточник Нефростома Почка