САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ Прегестационный диабет 1. Сахарный диабет 1 типа 2. Сахарный диабет 2 типа 3. Вторичный диабет

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Тип диабета Наличие микрососудистых осложнений сахарного диабета (нефропатия, пролиферативная ретинопатия) Макрососудистые осложнения сахарного диабета (ИБС, артериальная гипертензия) Осложнённый акушерский анамнез

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Доинсулиновая эра: Материнская смертность 50% Перинатальная смертность 90% 40- гг.: Материнская смертность 10-20% Перинатальная смертность 60% 60-е гг.: Материнская смертностьтакая же как у женщин без диабета Перинатальная смертность 60% 90-е гг.: Материнская смертность такая же как у женщин без диабета Перинатальная смертность 2% (специализир. центры Европы 5% (наилучш. показат. по России)

РИСК ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Повышенный риск развития гипогликемий и кетоацидоза Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС) Повышение частоты осложнений беременности

ПРИЧИНЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1ТИПА У БЕРЕМЕННЫХ Склонность к гипогликемии в первой половине беременности - Потеря угдеводов через плаценту Склонность к кетоацидозу во второй половине беременности - Повышение инсулинорезистентности за счёт контринсулярных гормонов - Неадекватная коррекция дозы инсулина

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ До беременности Во время беременности Нет ретинопатии Появление ретинопатиии у 10% Не- или препролиферативная ретинопатия У 50% прогрессирование до пролиферативной

ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Активация местных ростовых факторов Изменение давления в ретинальных сосудах Изменение компенсации сахарного диабета (плохая компенсация до беременности и быстрое снижение уровня гликемии во время беременности)

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ НЕФРОПАТИИ Стадии нефропатии До беременности Во время беременности После беременности нефропатии нет Микроальбуминурия, протеинурия у 6% Норма микроальбуминурияУ 33% выраженная протеинурия, до 60% преэклампсия микроальбуминурия протеинурияУ 75% преэклампсия, большинству требуются гипотензивные средства Исходная протеинурия Повышенный креатинин Выраженная протеинурия, гипертензия, отёки, плацентарная недостаточность Прогрессирование ХПН

СОСТОЯНИЯ, НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ ЗАЧАТИЯ Уровень HbA1c > 7% Тяжёлая нефропатия (креатинин > 120 мкмоль/л, СКФ < 50 мл/мин, суточная протеинурия 3,0 г) Неконтролируемая артериальная гипертензия Пролиферативная ретинопатия и макулопатия до проведения ЛКС Наличие острых и обострение хронических инфекционно- воспалительных заболеваний (пиелонефрит, туберкулёз и т.д.)

ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ - Самопроизвольный выкидыш (30-60% в зависимости от уровня HbA1c на момент зачатия, при длительности диабета более 10 лет и HbA1c > 11% на момент зачатия – 44%) - Инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит в 4 раза чаще у беременных с сахарным диабетом) - Гестоз 2-ой половины беременности - Плацентарная недостаточность (особенно при наличии макрососудистых осложнений диабета) - Многоводие - Преждевременные роды - Акушерские осложнения, обусловленные крупными размерами плода

РИСК ДЛЯ ПЛОДА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННОЙ Высокая перинатальная смертность (~ 40%) Врождённые пороки развития (6-12% 2-3 % в общей популяции) Неонатальные осложнения Риск развития СД 1-го типа в течение жизни: - около 3% при СД 1 типа у матери - около 5% при СД 1 типа у отца - около 30% при СД 1-го типа у обоих родителей

ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ВЫСОКУЮ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ СМЕРТНОСТЬ Гипергликемия в течение беременности (Karlsson, Kjellmer, 1972) Средняя гликемия во время беременности Перинатальная смертность < 5,5 ммоль/л 3,8% > 8,3 ммоль/л 23,8%

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У БЕРЕМЕННОЙ НА ПЛОД Нарушение углеводного обмена у беременной Патология плода Гипергликемия в I триместре Пороки развития (чаще в 3 раза), иногда несовместимые с жизнью Гипергликемия во II и III триместрах Гиперинсулинизм пода, макросомия, нарушение синтеза лицетина (незрелость лёгких и синдром дыхательных расстройств у новорожденного), гипогликемии новорожденных Выраженная декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза Внутриутробная гибель плода

ВОЗМОЖНЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРИ НЕКОМПЕНСИРОВАННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У БЕРЕМЕННОЙ ОРГАНЫ И СИСТЕМЫорганов ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ Сердечно-сосудистая система Коарктация аорты, транспозиция сосудов, кардиомегалия ЦНСАнэнцефалия, микроцефалия ЖКТАтрезия пищевода, атрезия ануса, атрезия толстого кишечника, инверсия органов Мочеполовая система Агенезия почки, поликистоз почек Опорно-двигательная система Недоразвитие конечностей, сращение конечностей

ФАКТОРЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Достижение нормогликемии до наступления беременности и поддержание ее в течение всей беременности Наблюдение и родоразрешение в специализированном центре командой специалистов (эндокринолог, акушер, неонатолог, офтальмолог)

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Обязательное планирование беременности при сахарном диабете

МЕРОПРИЯТИЯ НА СТАДИИ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Эффективный метод контрацепции пока проводится обследование и подготовка к беременности Обучение в «школе диабета» Информирование больной о возможном риске для матери и плода Достижение идеальной компенсации сахарного диабета за 3- 4 месяца до зачатия Контроль АД, при гипертензии – подбор терапии допустимыми во время беременности антигипертензивными препаратами Определение ТТГ и св. Т4 у больных с сахарным диабетом 1 типа Использование инсулина человека или разрешённых аналогов инсулина Осмотр окулиста, лечение ретинопатии при необходимости Отказ от курения

КРИТЕРИИ ИДЕАЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА СТАДИИ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Показатель Алгоритмы специализированной МП больным СД (2013), капиллярная плазма Гликемия натощак 6,1 ммоль/л Гликемия на пике постпрандиальной глюкозы 7,8 ммоль/л HbA1c6,5%

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Обычное обследование плюс: Определение HbA1c Биохимический анализ крови (креатинин, электролиты) Исселедование ТТГ и св. Т4 для исключенийя гипотиреоза (25-45% у беременных с сахарным диабетом типа 1) Определение протеинурии в суточной моче Исключение хронической инфекции мочевыводящих путей (анализ мочи по Нечипоренко, бактериурограмма) Консультация окулиста с осмотром глазного дна и определением остроты зрения ЭКГ При подозрении на макрососудистые осложнения диабета суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ

График дополнительных обследований беременных с сахарным диабетом Каждые 2 недели до 34 недели, далее еженедельно Каждые 4 недели Каждые 3 месяца АД Масса тела Отёки Общий анализ мочи Гликемия (лабораторно) Контроль ацетонурии, особенно при раннем гестозе и после недели беременности Анализ мочи по Нечипоренко Бактериурограмма Суточная моча на протеинурию или микроальбуминурию HbA1c Функция почек (креатинин, мочевина, электролиты, оценка скорости клубочковой фильтрации) Консультация окулиста с осмотром глазного дна

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1. Достижение нормогликемии на стадии планирования беременности 2. Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным содержание углеводов для предупреждения «голодного» кетоза 3. Интенсифицированная инсулинотерапия с возможностью самостоятельной адаптации дозы 4. Самоконтроль гликемии, минимум 7 раз ежедневно (при необходимости дополнительно ночью в 3 и 6 часов и во всех случаях, подозрительных на гипо- или гипергликемию)

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Интенсифицированная схема, при необходимости дополнительные подколки ИКД (например, в ранние утренние часы) Используют разрешенные к применению у беременных инсулины и их аналоги: генно-инженерный человеческий инсулин, аналоги инсулина короткого действия (лизпро и аспарт), аналоги инсулина длительного действия (детемир). Опубликованы результаты исследований, продемонстрировавших безопасность применения гларгина у беременных, но регуляторные органы пока не одобрили его применение у беременных. Во многих случаях аналоги инсулина ультракороткого действия (лизпро, аспарт) предпочтительны перед использование человеческих инсулинов, так как уменьшается риск развития гипогликемии между приемами пищи Высокую эффективность продемонстрировала инсулиновая помпа, но должна быть установлена на стадии планирования беременности

ИЗМЕНЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ИНСУЛИНЕ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1. Часто уменьшение привычной дозы в первом триместре (при наличии гипогликемий) 2. Постепенное возрастание дозы во втором и третьем триместрах 3. Резкий скачок потребности в инсулине после 20-й и особенно после 30-й недели 4. За 1-2 недели до родов – некоторое уменьшение потребности в инсулине (уменьшение уровня плацентарных гормонов) 5. Резкое уменьшение потребности в инсулине (до 30-50%) сразу после родов

Динамика потребности в инсулине в % от дозы до беременности при СД 1 E. Baranyi, 1995

КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Показатель Алгоритмы специализированной МП больным СД (2013), капиллярная плазма Гликемия натощак 5,1 ммоль/л Гликемия через 1 час после начала приема пищи 7,0 ммоль/л HbA1c6%

ГИПОГЛИКЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ Не обладают тератогенным действием Лёгкие гипогликемии являются маркёром хорошей компенсации сахарного диабета Тяжёлых гипогликемий следует избегать Риск тяжёлых гипогликемий выше в первой половине беременности и у женщин, имевших в анамнезе тяжёлые гипогликемии При высоком риске тяжёлых гипогликемий до 20 недели измерять уровень гликемии в ночные часы Тяжёлая гипогликемия на любом сроке беременности не является показанием к прерыванию беременности

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА 1. Рвота беременных При наличии тошноты перед едой дозу инсулина короткого действия уменьшают (по отношению к числу ХЕ) на случай рвоты; если рвоты не было – инсулин докалывают 2. Гипергликемия натощак –Перенос вечерней инъекции продлённого инсулина действия на часа или –Дополнительная инъекция инсулина короткого действия в 5-6 часов утра (4-8 единиц) 3.«Голодный ацетон» Увеличение углеводов в рационе с соответствующим увеличением дозы инсулина

ПРИМЕНЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В I триместре – фолиевая кислота 500 мкг в сутки (профилактика пороков развития ЦНС) С I триместра препараты йода – мкг (профилактика йодного дефицита) Для контроля АД : альфа-метилдопа, антагонисты кальция длительного действия, лабетолол (и другие бета 1 селективные- адреноблокаторы) Запрещены в связи с тератогенным эффектом блокаторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, фибраты (необходимо отменить на стадии планирования беременности) При выявлении инфекции мочевыводящих путей антибиотикотерапия: в I триместре – пенициллины, во II и III триместрах пенициллины и цефалоспорины

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Чаще развивается при сахарном диабете 1 типа Может развиться и при сахарном диабете 2 типа и гестационном сахарном диабете Представляет риск для матери Риск гибели плода 30%, при кетоацидозе с комой 64% Развивается бри более низких показателях гликемии, чем вне беременности (из-за инсулинорезистентности) Для развития кетоацидоза иногда достаточно пропустить 1-2 инъекции инсулина (например при рвоте беременных) Пусковым механизмом может служить инфекция мочевыводящих путей, часто встречающаяся у беременных с сахарным диабетом

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ДКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Физиологическая инсулинорезистентность Истощение буферных резервов, вследствие повышения минутной альвеолярной вентиляции дыхательный алкалоз усиленное выведение бикарбоната почками Рвота беременных стрессовые контринсулиновные гормоны + дегидратация Назначение кортикостероидов и бета 2- адреномиметиков

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ДКА У БЕРЕМЕННЫХ Быстрое нарастание тяжести состояния Умеренное повышение гликемии Высокая вероятность нарушения функции почек

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Плановая госпитализация Оптимальный срок родоразрешения – недель Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов Показания к операции кесарева сечения: - общепринятые в акушерстве - наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности - тазовое предлежание плода

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ РОДОВ Подкожное введение инсулина останавливают при начале схваток В\в капельно вводят 10% глюкозу В\в капельно инсулин со скоростью введения 0,5-1 ед/час Контроль гликемии 2-3 раза в час Целевые значения 4-6 ммоль/л

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПОСЛЕ РОДОВ Остановить в/в введение инсулина Перейти на п/к введение Уменьшить дозу инсулина на 1/3-1/2 по отношению к дозе во время беременности Продолжать инфузию 5% глюкозы со скоростью 50 мл в час до приёма пищи Предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери в период грудного вскармливания Эффективная контрацепция минимум в течение 1 года

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У БЕРЕМЕННЫХ Пероральные сахароснижающие препараты отменяются на стадии планирования беременности или сразу после её наступления Проводится инсулинотерапия по правилам ведения сахарного диабета 1 типа Целевые значения те же, что при сахарном диабете 1 типа у беременных

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!