Особенности сердечно- сосудистой патологии у пожилых Зав.каф. Геронтологии и гериатрии ИГИУВа Пустозеров В.Г.

Особенности болезней у пожилых Нарастает общая патологическая поражаемость: Сокращается число нозоологических форм Сокращается число нозоологических форм Преобладают хронические формы болезней на фоне гипофункции имунной системы Преобладают хронические формы болезней на фоне гипофункции имунной системы Характерна полиморбидность Характерна полиморбидность

Особенности этиологии и патогенеза Характерна скрытая полифакторность этиологии Преобладают внутренние средовые факторы ( возрастные изменения органов и систем, изменения метаболизма и регуляции ) Нарастает агрессивность патогенных факторов Часто меняются конкретные патогенетические механизмы болезней

Особенности клиники : Течение болезни обычно атипичное, тяжелое, латентное, прогрессирующее, затяжное, малосимптомное, с наличием масок, инвалидизирующее. Большая склонность к рецидивам, переходом острых форм в хронические Укорачивается латентный период болезни Учащаются осложнения заболеваний Сокращаются сроки присоединения осложнений и функциональной декомпенсации пораженной системы Сокращается продолжительность жизни больного

Особенности диагностики : Настороженность врача и целенаправленный поиск исходя из структуры заболеваемости Необходима верификация полученной от больного информации Использование адекватных методов исследования Учитывать малые симптомы Динамическое наблюдение за пациентом Оценивать результаты исследования исходя из критериев возрастной нормы

Особенности профилактики : Учет возрастных факторов риска повышает роль первичной и вторичной профилактики Использовать методы повышающие у пожилого человека толерантность к вредоносным факторам ( геропротекторы, рациональный двигательный режим, рациональное питание )

Особенности лечения : Принцип разумного щажения многолетних привычек больного Строгое соблюдение принципа малого воздействия Соблюдение принципа потенцирования эффективности лечебных мероприятий с включением в терапевтический комплекс геропротекторов, адаптогенов, активного двигательного режима, оксигенотерапии и др. Широкое использование немедикаментозной восстановительной терапии Обеспечение тщательного ухода за гериатрическим больным Поощрение всех форм активности гериатрического больного

Сердечно-сосудистая патология у пожилых

ИЗМЕНЕНИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СТВОЛОВ ПРИ СТАРЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СТВОЛОВ ПРИ СТАРЕНИИ Склеротическое уплотнение внутренней оболочки Склеротическое уплотнение внутренней оболочки Атрофия мышечного слоя Атрофия мышечного слоя Уменьшение эластических волокон Уменьшение эластических волокон Увеличение коллагеновых волокон Увеличение коллагеновых волокон Снижение эластичности и растяжимости Снижение эластичности и растяжимости Развитие ригидности Развитие ригидности Увеличение объема артериального резервуара Увеличение объема артериального резервуара

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАПИЛЯРНОЙ СЕТИ Повышение извитости капилляров и венул Повышение извитости капилляров и венул Утолщение базальной мембраны Утолщение базальной мембраны Уменьшение диаметра мелких сосудов Уменьшение диаметра мелких сосудов Снижение активности пиноцитоза Снижение активности пиноцитоза Снижение транскапиллярного обмена Снижение транскапиллярного обмена Нарушение снабжения тканей кислородом Нарушение снабжения тканей кислородом

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ Тенденция к повышению артериального давления (сист., средн.) Тенденция к повышению артериального давления (сист., средн.) Снижение сердечного выброса Снижение сердечного выброса Повышение периферического сосудистого сопротивления Повышение периферического сосудистого сопротивления Расширение венозного русла (снижение тонуса сосуд, стенки) Расширение венозного русла (снижение тонуса сосуд, стенки) Снижение венозного давления Снижение венозного давления Снижение скорости кровотока Снижение скорости кровотока

Перераспределение органных фракций Перераспределение органных фракций Снижение минутного объема крови Снижение минутного объема крови Увеличение отношения ОЦК к МОС Увеличение отношения ОЦК к МОС Увеличение времени полного кругооборота крови Увеличение времени полного кругооборота крови Компенсаторная гипертрофия левого желудочка Компенсаторная гипертрофия левого желудочка Увеличение массы сердца Увеличение массы сердца Капилляры не восстанавливаются (развиваются атрофические процессы) Капилляры не восстанавливаются (развиваются атрофические процессы)

ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА морфологические изменения прогрессирующий склероз очаговая дистрофия мышечных волокон разрастание малоэластичной соединительной ткани и сниженного эффекта механизма Франка- Старлинга

ВОЗРАСТНОЕ НАРУШЕНИЕ ХРОНО- ИНОТРОПНОИ ЗАВИСИМОСТИ Увеличение ЧСС сопровождается снижением: МОС, ФВ, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИНОСТИ МИОКАРДА, ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА И ПРОВОДИМОМТИ Снижение уровня реполяризации в миокарде (уменьшение амплитуды зубца Т на ЭКГ во всех отведениях). У физиологически стареющих зубец Т всегда положительный в отведениях: 1,11, AVL, V 3-6, STна изолинии.

Изменение процесса деполяризации – уширение комплекса QRS Удлиняется электрическая систола, эл.ось с тенденцией влево. Замедляется проведение импульсов по предсердиям и А/В узлу. К 75 годам остается 10% активных клеток в синусовом узле, более 50% клеток проводящей системы замещается фиброзной тканью

У ПОЖИЛЫХ НАБЛЮДАЕТСЯ: Снижение экономичности работы сердца; Гипертензивная реакция на физическую нагрузку Увеличение периода врабатывания и восстановления после нагрузок; Рост кислородного долга после мышечной работы;

ВНОК Национальные клинические рекомендации Диагностика и лечение стабильной стенокардии 2008 г.

ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ Коронарный атеросклероз (50-70%) Коронарный атеросклероз (50-70%) Другие причины Другие причины Аортальные пороки (склеротические) Аортальные пороки (склеротические) Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Тяжелые формы артериальной гипертонии Тяжелые формы артериальной гипертонии

Эпидемиология Эпидемиология тыс на 1 млн. населения тыс на 1 млн. населения У женщин 0,1-1% в г. У женщин 0,1-1% в г % в г % в г. У мужчин 2-5% в г. У мужчин 2-5% в г % в г % в г. В России 10 млн. трудоспособного населения страдают стабильной стенокардией. Смертность 2% в год. В России 10 млн. трудоспособного населения страдают стабильной стенокардией. Смертность 2% в год.

БЕЗБОЛЕВЫЕ ФОРМЫ ИБС В лет составляют 30% В года-58% В лет - более 70%

Диффиренциальный диагноз боли в грудной клетке Некоранарогенные причины: (расслаивающаяся аневризма аорты,ТЭЛА, перикардит, ГКМП, аортальный стеноз) Желудочно-кишечные причины: (ГЭРБ, язва желудка, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, панкреатит, холецистит) Психические причины: ( НЦД, фобии, психогенная кардиалгия, депрессии, соматогенный невроз) Легочные причины: (плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого) Другие причины: (остеохондроз, трамы ребер и грудины, межреберная невралгия, опоясывающий лишай, грудино-ключичный артрит, фиброзит)

Особенности Ст Ст у пожилых Атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий Атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий Чаще встречается стеноз ЛКА Чаще встречается стеноз ЛКА Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ Наличие сопутствующих заболеваний Наличие сопутствующих заболеваний Выше распространенность атипичной стенокардии Выше распространенность атипичной стенокардии

Основные факторы провоцирующие боль в груди Физическая нагрузка Физическая нагрузка Повышение артениального давления Повышение артениального давления Холод Холод Обильный прием пищи Обильный прием пищи Эмоциональный стресс Эмоциональный стресс ( проходят в покое или после приема нитроглицерина)

ЭКВИВАЛЕНТЫ И ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ СТЕНОКАРДИИ У ПОЖИЛЫХ Одышка Чувство нехватки воздуха Нарушения ритма сердца Неврологическая симптоматика Чувство легкого давления за грудиной Затрудненное глотание Чувство остановки прохождения пищи по пищеводу

Необычная иррадиация болевых ощущений (челюсть, затылок, шея) Снижение вегетативной окраски приступов стенокардии Снижение значимости эмоционально- психогенного фактора Возрастание фактора физического перенапряжения и подъема АД Изменения метеорологических условий Обильная еда, метеоризм, Алиментарная гиперлипидемия Безболевая ишемия

ФАКТОРЫ РИСКА: МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ( гиперхолестереномия, повышение АД, курение, гиподинамия, ожирение, нарушение толерантности к углеводам, стрессы) НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ( пол, возраст, наследственность, психический тип личности - А

BEAUTIFUL 2008 Частота сердечных сокращений более 70 уд/мин у больных с ИБС является независимым предиктором инфарткта миокарда Частота сердечных сокращений более 70 уд/мин у больных с ИБС является независимым предиктором инфарткта миокарда

Клиническая классификация болей в груди (Diamond A.G. 1983) Типичная стенокардия (определенная) Типичная стенокардия (определенная) 1. Загрудинная боль или дискомфорт 2. возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе 3. Проходит в покое или после нитроглицерина Атипичная стенокардия (вероятная) Атипичная стенокардия (вероятная) два из перечисленных признака два из перечисленных признака Несердечная боль (не связанная с ишемией) Несердечная боль (не связанная с ишемией) Нет или один из вышеперечисленных признаков Нет или один из вышеперечисленных признаков

ФК тяжести Ст Ст Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L. 1976) 1 ФК – боль при интенсивной ФН 11 ФК – небольшое ограничение ФН (ходьба более 200 м. ) (ходьба более 200 м. ) 111 ФК – Значительные ограничения ФН (ходьба м.) (ходьба м.) 1V ФК – невозможность выполнения ФН без болей или Ст в покое без болей или Ст в покое

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ИБС У ПОЖИЛЫХ 1. снять болевой синдром 2. профилактика повторных приступов 3. улучшение коронарного кровообращения 4. борьба с нарушениями ритма сердца 5. предупреждение прогрессирования атеросклероза 6. предупреждение прогрессирования сердечной недостаточности

ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ: воздействие на кислородный дисбаланс воздействие на факторы риска Немедикаментозные, медикаментозные, хирургические

ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ИБС У ПОЖИЛЫХ 1. Индивидуальный выбор препарата 2. Минимизация лекарственной нагрузки на больного 3. Обоснование сочетанного использования лекарств 4. Контроль за разовой и суточной дозами 5. Предупреждения феномена отмены и развития толерантности

Критерии эффективности лечения Антигипертензивную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в 1 ФК из более высокого класса Антигипертензивную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в 1 ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни при сохранении хорошего качества жизни (при минимуме побочных эффектов) (при минимуме побочных эффектов) Дисп.учет 1 раз в 12 мес. с ежегодным Дисп.учет 1 раз в 12 мес. с ежегодным инструментальным методом обследования

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Антитромбоцитарные препараты Липидонормализующие препараты Антиангинальные препараты Мембранопротекторы При назначении лекарств учитывать стадию и тяжесть заболевания, развившиеся осложнения, сопутствующие заболевания, факторы риска.

АСПИРИН ( А ) Клопидогрел и Тиклопидин Показаны всем больным с ИБС в т.ч. и пожилым пациентам Показаны всем больным с ИБС в т.ч. и пожилым пациентам Доза аспирина мг/сут Доза аспирина мг/сут Клопидогрел – 75 мг/сут (после АКШ и стентирования их сочетание до 12 мес., при Ст Ст сочетание не рекомендуется Клопидогрел – 75 мг/сут (после АКШ и стентирования их сочетание до 12 мес., при Ст Ст сочетание не рекомендуется Дипиридамол (курантил) не рекомендуется Дипиридамол (курантил) не рекомендуется Противопоказания аспирина –кровотечения ЖКТ в анамнезе, обострение хр.язвы, геморагический синдром, аллергия к препарату. Противопоказания аспирина –кровотечения ЖКТ в анамнезе, обострение хр.язвы, геморагический синдром, аллергия к препарату.

Гиполипидемическая терапия уровень доказательности ( А ) Исследования 4S и CARE прием симвастатина у лиц старше 65 лет показало снижение риска смерти от ИБС на 43% и 45% соответственно Исследования 4S и CARE прием симвастатина у лиц старше 65 лет показало снижение риска смерти от ИБС на 43% и 45% соответственно Исследование REVERSAL замедление роста Ат. бляшки при назначении аторвастатина в дозе 80 мг/сут в течении 18 мес. ХС ЛПНП – до 1,8 мм/л Исследование REVERSAL замедление роста Ат. бляшки при назначении аторвастатина в дозе 80 мг/сут в течении 18 мес. ХС ЛПНП – до 1,8 мм/л

Внутрисосудистая ультрозвуковая оценка атеросклеротической бляшки в КА Исследование Asteroid – показало статистически значимую регрессию АБ и уменьшение содержания ХС ЛПНП до 1,6 ммоль/л при назначении Розувастатина в дозе 40 мг в течении двух лет У больных со Ст Ст статины необходимо назначать независимо от исходного уровня ХС (целевой уровень ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л) В рекомендациях ЕОК 2006 рекомендуется назначать омакор в дозе 1 гр/сутки

При снижении ХС ЛПВП и повышении ТГ у б-х с СД и МС показано назначение фибратов Исследование FIELD – больные с СД-2 в течении 4 мес. Получали фенофибрат Исследование FIELD – больные с СД-2 в течении 4 мес. Получали фенофибрат при этом ТГ снизились на 29%, при этом ТГ снизились на 29%, ХС ЛПВП увеличились на 5% ХС ЛПВП увеличились на 5% риск смерти снизился на 19% риск смерти снизился на 19%

Ингибиторы АПФ ( А ) С 2003 г. И-АПФ (Амер.Ассоц.сердце) должны назначаться б-ым с ИБС даже при отсутствии ХСН или перенесенного инфаркта и АГ С 2003 г. И-АПФ (Амер.Ассоц.сердце) должны назначаться б-ым с ИБС даже при отсутствии ХСН или перенесенного инфаркта и АГ Иссл. EUROPA применение иАПФ снижало риск развития с/с смерти на 20%, частоты инфарктов на 24%, развития ХСН на 39%. Иссл. EUROPA применение иАПФ снижало риск развития с/с смерти на 20%, частоты инфарктов на 24%, развития ХСН на 39%. Блокирует активность РААС, особенно в сосуд. Эндотелии Блокирует активность РААС, особенно в сосуд. Эндотелии Доказательная база только для рамиприла и периндоприла Доказательная база только для рамиприла и периндоприла

Снижение частоты сердечных сокращений Снижение артериального давления Снижение сократимости миокарда Уменьшение потребления кислорода Увеличение длительности диастолической перфузии Улучшение коронарного кровотока Перераспределение кровотока в зоны ишемии Действие бетта адрено-блокаторов ( А )

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Синусовая брадикардия Гипотония Замедление А/В проводимости Усиление имеющейся сердечной недостаточности Нарушение кровообращения в нижних конечностях Бронхоспазм у больных с ХОБЛ, и БА

Метаболические изменения у больных с сахарным диабетом (гипогликемия, увеличение триглицеридов и ЛПОНП) Диспептические расстройства ( запоры, поносы, тошнота ) Тромбоцитопения Импотенция Депрессия, эйфория, бессонница, галюцинации Синдром отмены

Доказательная база Использование селективных бетта- блокаторов Использование селективных бетта- блокаторов Метопролол замедленного действия, бисипролол, небиволол, карведилол Метопролол замедленного действия, бисипролол, небиволол, карведилол Эффект у б-х со Ст Ст при отчетливой блокаде бетта-адренорецепторов т.е. поддержание чсс покоя в пределах уд/мин Эффект у б-х со Ст Ст при отчетливой блокаде бетта-адренорецепторов т.е. поддержание чсс покоя в пределах уд/мин

КРИТЕРИИ АНТИИШЕМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ Уменьшение суммарной продолжительности и эпизодов ишемии Снижение средней амплитуды смещения ST не менее 50% ( по ХМ )

Дилятация вен и венул кожи, мышц, органов брюшной полости Снижает диастолическое напряжение миокарда, КДО, КДД Уменьшает потребность миокарда в кислороде Уменьшает преднагрузку ДЕЙСТВИЕ НИТРАТОВ

Улучшает субэндокардиальный кровоток Дилятирует мелкие артерии Уменьшает переферическое сопротивление Уменьшает сопротивление выбросу из левого желудочка Снижает систолическое напряжение миокарда, КСД Уменьшает потребность миокарда в кислороде, перераспределяет его

БИОДОСТУПНОСТЬ: Тринитраты - 10% Динитраты - 50% Мононитраты - 100%

Нитраты в клетке взаимодействуют с сульфгидрильной группой ( SH ) образуя оксид азота ( NO ), способствующий накоплению циклического гуанозинмонофосфата ( цГМФ ) расслабляющего гладкомышечные волокна. При толерантности - перерывы в приеме нитратов, для восстановления SH группы назначают метионин, унитиол, и-АПФ содержащих SH группу капотен, престариум.

При цефалгии КАПЛИ ВОТЧАЛА: 9 мл. 3% ментолового спирта и 1 мл. 1% спиртового раствора нитроглицерина валидол, корвалол, валосердин, капли Зеленина, в/к новокаиновые блокады, горчичники, папаверин, ношпа, замена нитратов на сиднофарм. При АД 100/60 мм.рт.ст. и ЧСС в покое 80 в 1 мин. - нитраты у пожилых моло эффективны.

Уровень доказательности нитратов – С Уровень доказательности нитратов – С При лечении одними пролонг. нитратами м.б. рефлекторная тахикардия. При лечении одними пролонг. нитратами м.б. рефлекторная тахикардия. Для предовращения тахифилаксии – ежедневный 8-12 часовой безнитратный период Для предовращения тахифилаксии – ежедневный 8-12 часовой безнитратный период

Ингибиторы I f каналов Новый класс антиангинальных препаратов Новый класс антиангинальных препаратов Действие кораксана (ивабрадин) сопоставимо с действием бетта-блокаторов Действие кораксана (ивабрадин) сопоставимо с действием бетта-блокаторов Исследование BEAUTIFUL – б-м со Ст Ст,дисфункцией ЛЖ и при чсс более 70 уд/мин назначение кораксана снижало риск ИМ на 36%. Исследование BEAUTIFUL – б-м со Ст Ст,дисфункцией ЛЖ и при чсс более 70 уд/мин назначение кораксана снижало риск ИМ на 36%.

Действие антогонистов кальция ( В ) Дигидропиридины ( нифедипин ) Фенилалкиламины ( веропамил ) Бензотиазем (дилзем ) Нет доказательной базы на улучшение прогноза у больны со Ст Ст При непереносимости АБ могут быть альтернативой при снижении ЧСС и не страдающих ХСН

дилятация крупных и мелких венечных артерий, коллатералей Предотвращение их спазма увеличение кровотока в зоне ишемии снижение потребления кислорода миокардом уменьшение силы сердечных сокращений снижение постнагрузки левого желудочка дилятация крупных и мелких венечных артерий, коллатералей Предотвращение их спазма увеличение кровотока в зоне ишемии снижение потребления кислорода миокардом уменьшение силы сердечных сокращений снижение постнагрузки левого желудочка

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Изменение частоты ритма, синусовая тахикардия или брадикардия Замедление проводимости и сократимости Гиперемия лица Головная боль, головокружения Пастозность конечностей синдром обкрадывания диспептический синдром изменения в нервно-психической сфере синдром отмены

ПОКАЗАНИЯ: Спонтанная стенокардия - нифидепин Стабильная стенокардия в сочетании с гипертонией - дилтиазем Эктопические нарушения ритма - веропамил Положительное влияние на функцию почек: снижают почечное сосудистое сопротивление, увеличивают клубочковую фильтрацию, почечный кровоток и плазмоток. Увеличивает мозговой кровоток.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Декомпенсированная сердечная недостаточность Декомпенсированная сердечная недостаточность Брадикардия Брадикардия Дисфункция синусового узла Дисфункция синусового узла АВ - блокада АВ - блокада

Препарат второго ряда ( в ) триметозидин (предуктал МВ) Миокардиальный цитопротектор обеспечивает антиангинальное и антиишемичекское действме без влияния на гемодинамику Миокардиальный цитопротектор обеспечивает антиангинальное и антиишемичекское действме без влияния на гемодинамику Уменьшает внутриклеточный ацидоз,метаболические расстроства и повреждения клеточных мембран Уменьшает внутриклеточный ацидоз,метаболические расстроства и повреждения клеточных мембран

Эффективность предуктала МВ у пожилых при стаб. стенокардии Снижение к-ва приступов стенокардии в 2,5-3 раза (при комбинир. терапии) Снижение к-ва приступов стенокардии в 2,5-3 раза (при комбинир. терапии) Нет гипотонии, брадикардии, нарушений проводимости и усугубления сердечной недостаточности Нет гипотонии, брадикардии, нарушений проводимости и усугубления сердечной недостаточности Действие только на метаболизм Действие только на метаболизм Уменьшении потребл. Нитроглицерина Уменьшении потребл. Нитроглицерина Повышает толерантность к физ.нагр. Повышает толерантность к физ.нагр.

В России ( иссл.ATP-SURVEY ) Выбор антиангинальных препаратов с гемодинамич. механизмом действия Выбор антиангинальных препаратов с гемодинамич. механизмом действия Монотерапия нитратами – 11,9% Монотерапия нитратами – 11,9% Бетта-блокаторами – 7,8% Бетта-блокаторами – 7,8% Антогонистами кальция – 2,7% Антогонистами кальция – 2,7% Более 75% получали 2 и более ЛС Более 75% получали 2 и более ЛС Бетта-блок. Показаны всем при отсутствии противопоказаний Бетта-блок. Показаны всем при отсутствии противопоказаний

Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста

ХСН – это клинико-гемодинамический синдром обусловленный снижением насосной функции сердца ФВ

Эпидемиология СН В популяции взрослого населения СН выявляется у 1-2% населения В популяции взрослого населения СН выявляется у 1-2% населения В России число больных млн. человек В России число больных млн. человек ежегодный прирост 500 тыс. новых случаев ежегодный прирост 500 тыс. новых случаев В США около 5 млн.человек, 2% населения В США около 5 млн.человек, 2% населения ежегодный прирост 700 тыс. новых случаев ежегодный прирост 700 тыс. новых случаев требует 900 тыс. госпитализаций в год требует 900 тыс. госпитализаций в год В Европе распространенность ХСН В Европе распространенность ХСН от 0,4 до 2% от 0,4 до 2%

Возрастная зависимость Многократное увеличение с возрастом С 25 до 34 лет – 0,2% лет – 0,8% лет – 2,3% лет – 4,9% лет – 9,1%

Исходы СН ХСН – одна из причин самой высокой летальности среди всех с/с заболев. Летальность колеблется от 50% в течении 5 лет и до 60% в течении одного года при тяжелой ХСН 92% - составляют пациенты старше 65 лет Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции

Летальность в зависимости от ФК В России ежегодная смертность от ХСН 30% При 1 фк % При 11 фк. 20% При 111 фк. 40% При 1V фк. 60%

Частота госпитализаций Частота госпитализаций 1,3 – 2,1 на 1000 среди пожилых 60% от всех с/с заболев. Повторные госпитализации в течении 3-6 мес. среди пожилых от 27 до 45% 60%затрат идет на стационарное лечение В США стоимость 1 госпитализации с ХСН составляет 5 тыс долл.

Основные причины ХСН Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца Артериальная гипертония Артериальная гипертония Пороки клапанов сердца Пороки клапанов сердца Дилатационная кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Миокардиты Миокардиты Миокардиодистрофии Миокардиодистрофии

ремоделирование Ремоделирование сердечно-сосудистой системы – изменение структуры, геометрии и функции сердца и сосудов, вызванное миокардиальным повреждением любого генеза, перегрузкой давлением или объемом (гемодинамическое и нейрогормональное) Включает увеличение массы сердца, дилатацию полостей, изменение геометрии желудочков Приводит к перегрузке, повреждению и активации нейрогормональных систем

5 процессов ремоделирования Увеличение длины миоцитов (>объема лев.жел с объема лев.жел с < толщины стенок) Гипертрофия клеток (>толщины стенок) Гипертрофия клеток (>толщины стенок) Проскальзование (смещение миоцитов вследствии разрыва коллаг.мостиков) Проскальзование (смещение миоцитов вследствии разрыва коллаг.мостиков) Фиброзмиокарда(>жесткости,наруш, проведения электр.импульса) Фиброзмиокарда(>жесткости,наруш, проведения электр.импульса) Апоптоз-запрограм.клеточная смерть Апоптоз-запрограм.клеточная смерть

Гемодинамическая перегрузка миокарда Сопротивлением Сопротивлением Объемом Объемом Воспалением Воспалением Дегенерацией Дегенерацией Ишемией Ишемией Некрозом Некрозом Перегрузка заканчивается дистрофией и некробиозом Перегрузка заканчивается дистрофией и некробиозом

Исходы ХСН Среди госпитализированных с ХСН 49% инфаркт миокарда в анамнезе Увеличение числа б-х с дилатационной кардиомиопатией: с 5% в 1971 г. до 9% в 1993 г. (Фремингем.иссл.) Снижение больных с ревматическими пороками: с 41% в 1987 до 18,4% в 1992 гг.

Виды дилятаций Непрерывные нагрузки приводят к несбалансированной гипертрофии и снижению инотропизма Непрерывные нагрузки приводят к несбалансированной гипертрофии и снижению инотропизма Тоногенной (физиологической) дилатации Тоногенной (физиологической) дилатации Миогенной (патологической) дилатации Миогенной (патологической) дилатации

Активация нейрогормонов На стадии асимптоматической дисфункции желудочков происходит нейрогормональная активация САС и РААС, повышение вазопрессина. Это компенсаторная реакция на снижение УО, ФВ и МО

[ФP] - А Г -Диабет - Дислипидемия Атеросклероз ИБС (КБС) Коронарный тромбоз ОИМ Аритмия Внезапная смерть Гибель КМЦ Активация нейрогормонов Ремоделирование ХСН СМЕРТЬ Сердечно – сосудистый континуум: Гибернация миокарда ГЛЖ

Исходы актив. нейрогормонов Активация САС ведет к гиперфункции миокарда дифициту АТФ,повышению ОПСС Активация РААС ведет к гипертрофии миокарда и артериол,констрикции артериол и венул,задержку натрия и жидкости,повышение нагрузки на миокард. Вазопрессин – повышает ОПСС и способствует задержке жидкости Перегрузки ведут к гибели кардиомиоцитов – кардиосклерозу, ремоделированию сердца

Измен.кардиомиоцита и матрикса Кардиомиоциты увеличиваются в длине и толщине, обуславливают гипертрофию и дилятацию миокарда В матриксе происходит избыточное накопление коллагена, развивается фиброз, повышается жесткость миокарда Клеточные и внеклеточные сдвиги меняют геометрию ЛЖ.(концентрическая и эксцентрическая гипертрофии) Клеточные и внеклеточные сдвиги меняют геометрию ЛЖ.(концентрическая и эксцентрическая гипертрофии)

Дисфункция миокарда: Систолическая Систолическая Диастолическая Диастолическая Систолодиастолическая Систолодиастолическая Морфологически необратимый процесс Прогноз определяет синдром ремоделированного сердца

Схема патогенеза клинических проявлений ХСН Гипосистолический тип УО, ФВ, МО Увеличение объема крови и расширение полостей желудочков Повышение конечного систолического и диастолического давления Повышение давление в предсердиях венах большого и малого круга Замедление кровотока, перфузии, застой в органах и тканях Гипоксия, дистрофия, клинические проявления гиподиастолический тип КДД

Морфофункциональные типы ХСН 1. Гиподиастолический 1. Гиподиастолический Гипертрофический или промежуточный тип наполнения (Е/А менее 1 или 1,0-1,49) Тип выброса нормальный (0,9-1,1 м/сек)или гиперкинетический (более 1,1 м/сек) 2. Гипосистолический 2. Гипосистолический Дилатационный тип наполнения (Е/А более 2,0) гипокинетический тип выброса (менее 0,9 м/сек) гипокинетический тип выброса (менее 0,9 м/сек)

Клинические проявления Одышка Одышка Усталость Усталость Тахикардия Тахикардия Застой в легких Застой в легких Застой в печени Застой в печени Отеки Отеки Цианоз Цианоз Аритмии Аритмии

Классификация ХСН по стадиям 1 - скрытая или латентная (симптомы при значительной физической нагрузке) 2А - легкая (симптомы при небольшой нагрузке) 2Б – средней степени (симптомы в покое, при лечении не проходят) 3 – тяжелая (выраженные стойкие, необратимые дистрофические изменения)

Классификация СН по функциональным классам (NYHA, 1964) ФК1 - бессимптомная дисфункция ЛЖ ФК11 – легкое ограничение физической активности, в покое самочуствие хорошее) ФК111 – заметное ограничение физической активности ФК1V – неспособность переносить физическую нагрузку, симптомы СН в покое)

Проба с 6 минутной ходьбой Легкая ХСН – способность за 6 минут пройти от 426 до 550 м. Средняя ХСН – способность пройти за 6 минут от 150 до 425 м. Тяжелая ХСН – способность пройти за 6 минут до 150 м.

Общие подходы к диагностике СН (Рекомендации рабочей группы по СН Европеского общества кардиологов 1. Симптомы СН (в покое или при нагрузке) 2. Объективные признаки дисфункции сердца (в покое) (в покое) 3. Положительный эффект терапии (когда диагноз вызывает сомнения) Критерии 1 и 2 являются обязательными Критерии 1 и 2 являются обязательными

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» Приказ МЗ РФ 164 от Устанавливает единые требования к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с ХСН - Унифицирует разработки базовых программ - Обеспечивает оптимальный объем, доступность и качество медицинской помощи

Общие подходы к лечению сердечной недостаточности Коррекция причины, вызвавшей СН Коррекция причины, вызвавшей СН Уменьшение основных симптомов СН Уменьшение основных симптомов СН Защита органов мишеней от поражения Защита органов мишеней от поражения (сердце, мозг, почки, сосуды, мускулатура) (сердце, мозг, почки, сосуды, мускулатура) Улучшение качества жизни Улучшение качества жизни Улучшение прогноза Улучшение прогноза Раннее начало и регулярность терапии Раннее начало и регулярность терапии

Цель лечения Улучшить насосную функцию сердца Гемодинамическая разгрузка Нейрогормональная разгрузка Добиться уменьшения сруктурно- функциональных изменений сердца Провести инотропную стимуляцию в случае застойной СН

Шкала убедительности доказательств А (высокая достоверность) Ингибиторы АПФ показаны всем б-м с ХСН Независимо от этиологии, стадии, типа декомпесации Диуретики – показаны всем при ХСН, связанной с задержкой Na и воды Сердечные гликозиды в малых дозах с осторожностью при синусовом ритме, при мерцательной аритмии – средство выбора

Шкала убедительности доказательств В (умеренная достоверность) - бетта-адреноблокаторы (дополнительно после назначения иАПФ) - Спиронолактон вместе с иАПФ у больных с выраженной ХСН - Антогонисты рецепторов к ангиотензину 11 (у больных плохо переносящих иАПФ) (у больных плохо переносящих иАПФ) - Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) дополнительно к иАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии СН (амлодипин) дополнительно к иАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии СН

Шкала убедительности доказательств С (ограниченная достоверность) -нитраты (сопутствующая стенокардия) -нитраты (сопутствующая стенокардия) - Антиаритмические средства (при опасныхъ для жизни желудочковых аритмиях) - Аспирин (после перенесенного инфаркта) - Глюкокортикоиды (стойкая артер.гипотензия) - Негликозидные инотропные стимуляторы (при прогрессировании СН со стойкой артер.гипотензией) (при прогрессировании СН со стойкой артер.гипотензией) - Непрямые антикоагулянты (при мерц аритмии и после операции на клапанах сердца) - Статины (при гипер- и дислипопротеидемиях)

Немедикаментозное лечение Обсуждение с пациентом и родствен. Обсуждение с пациентом и родствен. Огранич. соли до 2 г/сут.,воды до 1,5-2 л. Огранич. соли до 2 г/сут.,воды до 1,5-2 л. Отказ от курения и алкоголя(доп.20 мл) Отказ от курения и алкоголя(доп.20 мл) Ограничение кофе и чая. Ограничение кофе и чая. Аэробные физические тренировки (с) Аэробные физические тренировки (с) Пр прогрессир. Прекращение трениров. Пр прогрессир. Прекращение трениров.

Другие методы лечения лечение Изолированная ультрофильтрация крови уменьшает гипергидротацию, восстанавливает чувствительность к лекарствам ( не доказано) Изолированная ультрофильтрация крови уменьшает гипергидротацию, восстанавливает чувствительность к лекарствам ( не доказано) - Хирургическое лечение (трансплантация сердца, кардиомиопластика, применение искуственного левого желудочка (редко)

Хирургическое лечение Пациенты с ХСН и желудочковыми аритмиями или внезапной сердечной смертью Пациенты с ХСН и желудочковыми аритмиями или внезапной сердечной смертью Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (В) Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (В) Пересадка серда до 65 лет Пересадка серда до 65 лет

Типичные ошибки лечения ХСН - Не проведено адекватного обучения пациента и его семьи правилам диетического лечения и лекарственной терапии - Ингибиторы АПФ назначены в неадекватных «нецелевых» дозах «нецелевых» дозах - Лечение кратковременно, не достигнут адекватный комплайнс терапии - Необоснованно назначены антиаритмические препараты - Назначены препараты, усиливающие СН (при систолической недост. Антогонисты Са, при изолированной диастолической недост. Гликозиды) - Назначены препараты ухудшающие прогноз.

Начальные и целевые поддерживающие дозы иАПФ при длительной терапии ХСН Непатент.назв.синонимы Начальная доза Целевая доза каптоприл Капотен,тензиомин 5-6,25 мг 2-3 раза в день мг фозиноприлмоноприл 10 мг. 1 раз мг. 1 раз лизиноприлдиротон 2,5-5 мг. 1 раз 5-20 мг. 1 раз Периндоприлпрестариум 2 мг. 1 раз 4 мг. 1 раз эналаприл Ренитек, эднит,энап Эналаприл-акри 2,5 мг 2 раза в день 10 мг. 2 раза в день

Схема назначения бетта-адреноблокаторов больным с ХСН Схема дозирования Бисопрололконкор КарведилолдилатрендМетопрололбеталок Метопролол-zok беталок-zok Пробная доза, мг 1,253,125512,5 Сроки лечен. Доза ( в мг/ сутки ) я неделя 1,256,25-12, я неделя 2,56,25-12, я неделя 3,7512, я неделя 5,012, неделя 5,0-10, Целевая доза в мг/сут

Терапевтические дозы и побочные эффекты диуретиков при длительном лечении ХСН Патент.назвсинонимы Сут.доза Характерные побочные эффекты Петлевыедиуретики фуросемидлазикс Этактиновая кислота урегит Гипотония,гипокалиемия,гипонатриемия,гип ерурикемия,нарушение толерантности к глюкозе,потеря слуха,гиперкальциурия Тиазидные и тиазидо - тиазидо -подобныедиуретики Гипохлор-тиазидгипотиазид Как и петлевые плюс гипергликемия,гипер- Холестеренемия,гиперхлоремический алколоз,импотенция Калий Сберегаю щие диуретики спиролактон Альдактон верошпиро н Гиперкалиемия,гипонатриемия,гиперхлоре- мический ацидоз,геникомастия,импотенция, Гирсутизм и дисменорея и женщин триамтерен Гипотония,гиперкалиемия,гипонатриемия, гипомагниемия,гипохлоремия,гиперурикем.

Комбинированные препараты применяемые для длительной терапии ХСН препарат препарат состав состав капозид Каптоприл 50 мг и гипотиазид 25 мг Ко-ренитек Эналаприл малеата 20 мг и гипотоазида 12,5 мг. Энап Н Эналаприл малеата 10 мг и гипотиазида 25 мг Энап Н L Эналаприл малеата 10 мг и гипотиазида 12,5 мг Триампур композитум Триамтерена 25 мг и гипотиазида 12,5 мг ЭНЗИКС ЭНАЛАПРИЛ 10 и 20 мг и индапамид 2,5 мг

Алгоритм терапии ингибиторами АПФ -отменить препараты калия и калийсберегающих диуретиков -за часа отменить тиазидные и петлевые диуретики (риск гипотензии) наблюдение не менее 2 часов после 1 дозы -отменить НПВП – риск нарушения функции почек -отменить психотропные п-ты фенотиазинового ряда (аминазин,терален,сонопакс идр.) -определить калий и креатенин сыворотки -увеличение дозы до целевой на 2-4 неделе терапии побочные реакции – кашель, гипотония ( Систол. АД

Алгоритм терапии диуретиками - Не рекомендуется одновременно принимать иАПФ и препараты калия с калий сберегающими диуретиками (риск гиперкалиемии) - Рекомендуется: измерение диуреза (1-2 раза вмесяц),измерение АД, массы тела, калия сыворотки. АД, массы тела, калия сыворотки. - Гипотиазид – ежедневно или через день, с кратковременными перерывами 3-5 дней - Триамтерен в комбинации с гипотиазидом (триампур), принимать до 2 табл. Утром и вполдень - Верошпирон - с иАПФ мг/сут., как нейрогормональный модулятор (уменьшает смертность, доказат. А Однократно или в 2 приема утром. Исследовать калий сыворотки. - Фуросемид - для поддерживающей терапии редко - Урегит – для подддерживающей терапии редко, с иАПФ калий не назначать

Алгоритм терапии сердечными гликозидами При ХСН с систолической дисфункцией улучшает качество жизни При ХСН с диастолической дисфункцией эффект не доказан У больных с ПИКС и синусовом ритме – по строгим показаниям Комбинация с бетта блокатарами более эффективна Превышение суточной дозы более 0,25-0,5 мг увеличивает риск аритмий и внезапной смерти (контроль ЭКГ и ХМ) Снижение дозы на 50% при назначении веропамила,пропафенона, Хинидина, индометацина. Снижение на 30-50% ри назначении эритромицина,тетрациклина Снижение на 10-20% при назначении антацидов,холестерамина

Показания для назначения серд.гликозидов у больных с ХСН Все больные с ХСН и мерцанием предсердий Больные с ХСН (111-1V ф.кл.): если симптомы сохраняются при терапии иАПФ и диуретиками если симптомы сохраняются при терапии иАПФ и диуретиками декомпенсация ХСН с госпитализацией более 1 раза декомпенсация ХСН с госпитализацией более 1 раза Тяжелая систолическая дисфункция (ФВ

Противопоказания для назначения серд.гликозидо у больных с ХСН гиподиастолический тип ХСН гиподиастолический тип ХСН брадикардия (чсс

Антогонисты рецепторов ангеотензина 11 Показаны при непереносимости иАПФ и в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень док. В) Медленное титрование (до 3 недель) Лозартан (козаар) нач. доза 12,5 мг 1 раз в сутки Поддерживающая 50 мг в сутки Вальсартан (диован) нач. доза мг 1 раз в сутки Поддерживающая 80 мг в сутки Ирбесартан (апровель) нач. доза мг в сутки 1 раз Поддерживающая 150 мг в сутки

Бетта блокаторы Доказана эффективность только бисопролола, карведилола, метопролола (уров.док. А) Назначать только в дополнение к иАПФ Самостоятельно не используются Начинать лечение с 1/8 терапевтической дозы Увеличение в 2 раза не щаще, чем,через 2 недели Достижение целевых доз от 2 до 6 месяцев

Антогонисты кальция АМЛОДИПИН – дополнительно к дигоксину,мочегонным и иАПФ при дилатационной кардиомиопатии Замедляеет прогрессрование и уменьшает смертность больных с ХСН ( уров.док. А) Начальная доза 5 мг 1 раз в сутки Поддерживающая 10 мг в сутки Другие антогонисты Са для лечения СН не применяются

Переферические вазодилататоры Гидролазин, изосорбит динитрат и мононитрат, нитроглицерин пролонгированный назначают в дополнение к иАПФ, диуретикам, сердечным гликазидам (как монотерапия не используется) Применяется при СН с выраженной стенокардией Доза и режим устанавливаются индивидуально Применение гидролазина (сут. доза до 300 мг) и изосорбит динитрат (сут. доза до 160 мг) в дополение к дигоксину и мочегонным повышает толерантность к физическим нагрузкам, фракцию выброса левого желудочка ( уров. док.А)

Препарат второго ряда ( в ) триметозидин (предуктал МВ) Миокардиальный цитопротектор обеспечивает антиангинальное и антиишемичекское действме без влияния на гемодинамику Миокардиальный цитопротектор обеспечивает антиангинальное и антиишемичекское действме без влияния на гемодинамику Уменьшает внутриклеточный ацидоз,метаболические расстроства и повреждения клеточных мембран Уменьшает внутриклеточный ацидоз,метаболические расстроства и повреждения клеточных мембран

Эффективность предуктала МВ у пожилых при ИБС с ХСН Снижение к-ва приступов стенокардии в 2,5-3 раза (при комбинир. терапии) Снижение к-ва приступов стенокардии в 2,5-3 раза (при комбинир. терапии) Нет гипотонии, брадикардии, нарушений проводимости и усугубления сердечной недостаточности Нет гипотонии, брадикардии, нарушений проводимости и усугубления сердечной недостаточности Действие только на метаболизм Действие только на метаболизм Уменьшении потребл. Нитроглицерина Уменьшении потребл. Нитроглицерина Повышает толерантность к физ.нагр. Повышает толерантность к физ.нагр.

АСПИРИН ( А ) Показан всем больным с ИБС в т.ч. и пожилым пациентам Показан всем больным с ИБС в т.ч. и пожилым пациентам Доза мг/сут Доза мг/сут Противопоказания –кровотечения ЖКТ в анамнезе, обострение хр.язвы, геморагический синдром, аллергия к препарату. Противопоказания –кровотечения ЖКТ в анамнезе, обострение хр.язвы, геморагический синдром, аллергия к препарату.

Антиаритмическая терапия ХСН Мерцательная аритмия при параксизмальной форме возможно восстановление ритма кардиоверсия и лек. Для предупрежэдения параксизмов тахиаритмий кордарон или соталол При постоянной форме МА – дигоксин Целесообразно аспирин, непрямые антикоагулянты при поддержании МНО от 2,0 до 3,0 При тромбоэмболических осложнениях от 2,0 до 3,9 При желудочковых наруш. ритма амидарон и сотолол, только при клинических проявлениях.

Рефрактерная сердечная недостаточность Причины рефрактерности отечного синдрома: Гиперактивация нейрогормональных систем, Наличие электролитного дисбаланса (гипокалиемия) Наруш. Кислотно-щелочного равновесия Дис- и гипопротеинемия. Гипотония Появления и прогрессир. почечной недостаточности Преодоление: Высокие дозы диуретиков (фуросемид мг в/в., комбинация диуретиков, эуфиллин для увелич. Клубочковой фильтрации. Нормализация АД (допамин в/в кап дней, преднизолон в/в мг) 1-3 суток верошпирон мг, часть дозы в/в утром

Факторы способствующие прогрессированию ХСН Неадекватная терапия Неадекватная терапия Невыплнение рекомендаций врача Невыплнение рекомендаций врача Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Повторы эпизоды ишемии миокарда, инфаркты Повторы эпизоды ишемии миокарда, инфаркты ОРЗ, пневмонии, инфекц. Эндокардит. Миокардит. ОРЗ, пневмонии, инфекц. Эндокардит. Миокардит. Тахиаритмии и брадиаритмии Тахиаритмии и брадиаритмии ТЭЛа ТЭЛа Анемии Анемии Почечная недостаточность Почечная недостаточность Декомпенсация сахарного диабета Декомпенсация сахарного диабета Тиреотоксикоз и гипотиреоз Тиреотоксикоз и гипотиреоз Лекарства с кардиодепрессивным действием и задержкой жидк. Лекарства с кардиодепрессивным действием и задержкой жидк. НПВП,дизопирамид,пропафенон, этацизин,трицеклические антидепрессанты, бетта блок. и антог СА (кроме метопролола,корведилола бисопролола и амлодипина) НПВП,дизопирамид,пропафенон, этацизин,трицеклические антидепрессанты, бетта блок. и антог СА (кроме метопролола,корведилола бисопролола и амлодипина)

Определение прогноза ХСН Ежегодная летальность 10% Пациенты с СН 1 фк. применяющие иАПФ Вероятность прогрессирования 7,4%, смерти 5% При отсутствии терапии: Бессимпт. Сист. Дисфункция – прогрессир.20,7% смерть 14,8% Диастолич. Дисфункция.Прогрессир. 10,2%, смерть 6% 50% умирает в первые 5 лет При тяжелой СН – 50% в первый год

Показания к госпитализации при ХСН Погрессирование СН, невозможность лечения амбулат. Возникн. острой коронар. недост (с.астма,отек легких) Присоединение осложнений (пневмонии, нарушения ритма, тромбоэмболии и др.) Симптоматическая гипотензия, обморочные состояния Лечение в стационаре до уменьшения выраженности клинических признаков СН и/или стабилизации состояния больного

Особенности артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте

ЭПОХА - ХСН Относительный риск развития ХСН по критериям одышка + сердцебиение + утомляемость + отеки [III – IV ФК] Распространенность ХСН в России ХСН в России составила 2,3%

ЭПОХА-ХСН Влияние различной степени АГ на формирование ХСН I-IV ФК (одышка, тахикардия, слабость) в Европейской части России Влияние различной степени АГ на формирование ХСН I-IV ФК (одышка, тахикардия, слабость) в Европейской части России %

Этиологические факторы ХСН и сопутствующие заболевания %

Норма АГ ГЛЖ концентрическая ГЛЖ эксцентрическая ХСН ? Пять этапов в переходе от нормы к ХСН Дисбаланс Нейрогормонов (РААС,САС)

Э П О Х А - АГ Встречаемость АГ (АД > 140 / 90 мм. Hg) в РФ (2002 г) = 39,3% Встречаемость АГ (АД > 140 / 90 мм. Hg) в РФ (2002 г) = 39,3% В пересчете на население: В пересчете на население: 41,2 млн в Европейской части РФ 41,2 млн в Европейской части РФ 56,5 млн в России в целом 56,5 млн в России в целом Эффективное лечение АГ = 7,2% Эффективное лечение АГ = 7,2% Ю.Н.Беленков,В.Ю.Мареев,И.В.Фомин,Ф.Т.Агеев, 2003

Изменение ситуации с АГ с США за последнюю четверть века Отношениепациентов NHANES I NHANES II NHANES III JNC Опасаются 51%73%68%70% Лечатся 31%55%54%59% Эффективно 10%29%27%34% Годы наблюдения

Ежегодно в мире Ежегодно в мире 16,7 млн. пациентов умирают от сердечно - сосудистых заболеваний Из них у 5,1 млн. причиной Из них у 5,1 млн. причиной смерти является инсульт (около 10% всех смертей) P.Gorelick, 2002 Инсульты

Характеристика мозговых инсультов у больных с различными формами АГ Особенно часты случаи инсультов в Китае и России, в 4 раза больше чем в США и Западной Европе, но среднее АД в популяциях отличается незначительно. В связи с этим, лечение мягкой АД в этих популяциях должно приносить особенно большую пользу. Из 2632 инсультов-78.2% при АГ J. of Hypertension,1993:11,905 Регистр НИИ Неврологии,Москва, 1994 В 2002 году Россия уверенно опередив ближайших конкурентов уверенно заняла первое место в Европе по числу инсультов и СС смертности, поэтому эффективное лечение АГ становится первоочередной задачей уже национального спасения

Смертность от Инсульта в различных странах (Мужчины до 64 лет) HFA European Region 2001

1. Lipitor (Аторвастатин) 2. Zocor (Симвастатин) 3. Norvasc (Амлодипин) 4. Nexium 5. Ogastro 6. Seretide 7. Zyprexa 8. Plavix (Клопидогрель) 9. Zoloft 10. Celebrex 1. Дротаверин (Но-шпа) 2. Виагра 3. Энап 4. Настойка боярышника 5. Кавинтон 6. Мезим 7. Эссенциале 8. Актовегин 9. Фестал 10. Каптоприл (капотен) IMS Health, 2003Remedium, 2003 В мире (ноябрь, 2003) В России (III кв., 2003) Лекарственные препараты – лидеры продаж

J.Hypertension 1999,v.17,p Степень риска ССЗ и смерти при АГ Рекомендации ВОЗ / МОАГ по лечению АГ

ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ АГ Диуретики Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ Блокаторы медленных кальциевых каналов Альфа-адреноблокаторы Антагонисты рецепторов к ангиотензину II Бета-адреноблокаторы Диуретики Ингибиторы АПФ Блокаторы медленных кальциевых каналов Альфа-адреноблокаторы Антагонисты рецепторов к ангиотензину II С Ш А (JNC - V,VI 1992, 1997) Е В Р О П А (Рекомендации 1995 г)

ИАПФ представлялись одной из самых эффективных и безопасных групп препаратов для длительного лечения АГ, по крайней мере не уступающей диуретикам и БАБ ИАПФ представлялись одной из самых эффективных и безопасных групп препаратов для длительного лечения АГ, по крайней мере не уступающей диуретикам и БАБ Лидирующие позиции ИАПФ в лечении больных с АГ и сахарным диабетом вообще не вызывали сомнений Лидирующие позиции ИАПФ в лечении больных с АГ и сахарным диабетом вообще не вызывали сомнений Наиболее спорным являлся вопрос об их (ИАПФ) способности предотвращать частоту инсультов (итоги исследований CAPPP и PROGRESS Наиболее спорным являлся вопрос об их (ИАПФ) способности предотвращать частоту инсультов (итоги исследований CAPPP и PROGRESS Для уточнения ожидались результаты крупнейшего исследования ALLHAT, которое должно было «расставить все точки над И» Для уточнения ожидались результаты крупнейшего исследования ALLHAT, которое должно было «расставить все точки над И» Заключение по ИАПФ при АГ (до декабря 2002 г).

Главными препятствиями к более широкому применению БМКК в качестве средств «первой линии» в лечении АГ виделась опасность обострений коронарной болезни сердца и ХСН Главными препятствиями к более широкому применению БМКК в качестве средств «первой линии» в лечении АГ виделась опасность обострений коронарной болезни сердца и ХСН Для уточнения многих нерешенных вопросов лечения АГ и истинной роли дигидроперидинов длительного действия (особенно амлодипина, обладающего наибольшей вазоселективностью, лучшими фармакодинамическими показателями в классе) необходимо было дожидаться результатов исследования ALLHAT Для уточнения многих нерешенных вопросов лечения АГ и истинной роли дигидроперидинов длительного действия (особенно амлодипина, обладающего наибольшей вазоселективностью, лучшими фармакодинамическими показателями в классе) необходимо было дожидаться результатов исследования ALLHAT Заключение по БМКК при АГ (до декабря 2002 г).

ALLHAT Первый основной вывод : «Тиазидоподобные диуретики превосходят [ИАПФ и БМКК] в предотвращении хотя бы одного основного СС осложнения и более дешевы. поэтому именно они должны использоваться в качестве средства первого выбора в лечении больных с АГ» Можем ли мы безоговорочно поддержать этот вывод? Нужно ли слепо следовать результатам ALLHAT? Какие уроки нужно извлечь из ALLHAT и рекомендаций ?

Сегодня оставлять больных с АГ без диуретиков также неэтично, как больных с ХСН без ИАПФ (!) При этом речь идет не только (и не столько!) о монотерапии, а о комбинированном лечении, одним из главных компонентов которого должны стать тиазидные диуретики (оксодолин!!!). Оксодолин наиболее длительно действующий (до 36 часов) тиазидный диуретик, плавно снижающий АД, не вызывающий обильного диуреза и электролитных расстройств и превосходящий гипотиазид (и другие ТД) по эффективности по безопасности Препарат хорошо исследован в России (1973 – 1985 гг) и производство оксодолина в настоящее время восстановлено Уроки ALLHAT, ставшие основой Американских и Европейских рекомендаций по АГ 2003 г

Дигидроперидиновые БМКК (амлодипин) оказались «теневым победителями» исследования ALLHAT Дигидроперидиновые БМКК (амлодипин) оказались «теневым победителями» исследования ALLHAT Развеянными оказались сразу несколько опасений: Развеянными оказались сразу несколько опасений: Амлодипин не увеличивал риска обострения ИБС и развития повторных ОИМ Амлодипин не увеличивал риска обострения ИБС и развития повторных ОИМ БМКК не повышал риска онкологических осложнений и кровотечений БМКК не повышал риска онкологических осложнений и кровотечений Единственным осложнением терапии б-х с АГ амлодипином оказалась ХСН Единственным осложнением терапии б-х с АГ амлодипином оказалась ХСН Таким образом БМКК восстановили свое реноме и место среди средств первой линии в лечении АГ Таким образом БМКК восстановили свое реноме и место среди средств первой линии в лечении АГ Уроки ALLHAT По отношению к БМКК класса дегидроперидинов

Профиль безопасности ИАПФ у пожилых Увеличение накопления ИАПФ (или его клиренса) после приема однократной дозы у больных старше 65 лет в сравнении с молодыми (

Новизна рекомендаций JNC - 7 Введена стадия «предгипертонии» для больных с АД 120/80 – 140 /90 мм.рт.ст Введена стадия «предгипертонии» для больных с АД 120/80 – 140 /90 мм.рт.ст Повышена роль собственно АГ в определении риска СС осложнений для б-го в сравнении с другими ФР Повышена роль собственно АГ в определении риска СС осложнений для б-го в сравнении с другими ФР Объединены 2 и 3 степени АГ Объединены 2 и 3 степени АГ Максимальное с внимание - не медикаментозным методам лечения АГ ( питание, образ жизни) Максимальное с внимание - не медикаментозным методам лечения АГ ( питание, образ жизни) Основных средств лечения АГ – 5 (вместо шести в ВОЗ – МОАГ, 1999) из них первые тиазидные диуретки, плюс к ним ИАПФ, БАБ, БМКК (нет ААБ) Основных средств лечения АГ – 5 (вместо шести в ВОЗ – МОАГ, 1999) из них первые тиазидные диуретки, плюс к ним ИАПФ, БАБ, БМКК (нет ААБ) Аспирин при АГ – только при строгом контроле АД(!) Аспирин при АГ – только при строгом контроле АД(!) Главное: комбинированная терапия необходима всем больным с АГ, начиная с АД (160/90 Hg), хотя может использоваться и у б-х с более низким АД Главное: комбинированная терапия необходима всем больным с АГ, начиная с АД (160/90 Hg), хотя может использоваться и у б-х с более низким АД

Страшно раскритикованы многие положения JNC -7 Страшно раскритикованы многие положения JNC -7 Сохранена классификация АГ и определение рисков для больного из рекомендаций ВОЗ/МОАГ, 1999 г Сохранена классификация АГ и определение рисков для больного из рекомендаций ВОЗ/МОАГ, 1999 г Несогласие с выделением «предгипертонии» Несогласие с выделением «предгипертонии» В лечении не определяются приоритеты и лишь отмечены 5 основных классов лекарственных средств: 1. диуретики ( с подразделением на тиазидные, петлевые и антагонисты альдостерона); 2. БАБ; 3. БМКК (с подразделением на снижающие ЧСС и дигидроперидины); 4. ИАПФ; 5. АРА В лечении не определяются приоритеты и лишь отмечены 5 основных классов лекарственных средств: 1. диуретики ( с подразделением на тиазидные, петлевые и антагонисты альдостерона); 2. БАБ; 3. БМКК (с подразделением на снижающие ЧСС и дигидроперидины); 4. ИАПФ; 5. АРА Новизна Европейских рекомендаций по лечению АГ (2003 г.)

The JNC 7 Report 14 May 2003 European Guidlines June 2003 Исключают альфа – адреноблокаторы из списка средств «первой линии» лечения АГ 1Тиазидные диуретики 2Бета –адреноблокаторы 3Ингибиторы АПФ 4Блокаторы медленных кальциевых каналов 5Антагонисты рецепторов к антиотензину II C позиций 2003 года основные лек-ва для лечения АГ: При аденоме простаты могут применяться и альфа-адреноблокаторы, а при ХСН и после ОИМ – антагонисты альдостерона

Общее в рекомендациях 2003 года: JNC -7 и рекомендации ESC В обеих рекомендациях 2003 года, еще раз подчеркнута мысль о необходимости комбинированного лечения АГ и возможности сразу В обеих рекомендациях 2003 года, еще раз подчеркнута мысль о необходимости комбинированного лечения АГ и возможности сразу начинать лечение двумя препаратами или даже комбинированными лекарственными средствами

Монотерапия против комбинированного лечения АГ Монотерапия любым из основных средств лечения АГ сопровождается снижением АД на 4- 6%, что для б-го с АД 160/95 мм.рт.ст., составляет – для САД 7-13 мм.рт.ст., а для ДАД – 4 – 8 мм.рт.ст. Очевидно, что многие пациенты не достигают рекомендованного уровня АД Монотерапия любым из основных средств лечения АГ сопровождается снижением АД на 4- 6%, что для б-го с АД 160/95 мм.рт.ст., составляет – для САД 7-13 мм.рт.ст., а для ДАД – 4 – 8 мм.рт.ст. Очевидно, что многие пациенты не достигают рекомендованного уровня АД Комбинированная терапия требуется не менее чем 75% больных АГ, причем тем чаще, чем тяжелее гипертония (в 2002 году говорится о цифре – 90% !) Комбинированная терапия требуется не менее чем 75% больных АГ, причем тем чаще, чем тяжелее гипертония (в 2002 году говорится о цифре – 90% !) Эффективные комбинации лекарств: Эффективные комбинации лекарств: БАБ + диуретик; ИАПФ (АРА) + диуретик; БМКК + БАБ; БМКК + ИАПФ; БАБ+ААБ; ИАПФ + диуретик +БАБ; ИАПФ+диуретик+БМКК БАБ + диуретик; ИАПФ (АРА) + диуретик; БМКК + БАБ; БМКК + ИАПФ; БАБ+ААБ; ИАПФ + диуретик +БАБ; ИАПФ+диуретик+БМКК Раздел 11 J.Hypertension 1999,v.17,p Рекомендации ВОЗ / МОАГ по лечению АГ

Артериальная гипертония в России В России АГ страдают около 30 млн. больных В России АГ страдают около 30 млн. больных мужчины женщины Распространенность АГ 39,2% 41,1%

Информированность и контроль АГ в Российской популяции % % 37,1 21,6 5,7 58,9 45,7 17,5 - осведомлены о наличии АГ - лечатся - эффективно лечатся мужчины женщины

АГ – фактор риска развития СС осложнений Риск возникновения осложнений у больных АГ выше Риск возникновения осложнений у больных АГ выше Мозгового инсульта – в 10 раз Мозгового инсульта – в 10 раз ИБС – в 5 раз ИБС – в 5 раз ХПН – в 4 раза ХПН – в 4 раза

Рекомендации Российского и Европейского общества кардиологов гг. Основное условие оптимального контроля АГ и эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД Основное условие оптимального контроля АГ и эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД Комбинированная терапия с использованием препаратов с различным механизмом действия необходима и дает значительно больше шансов на контроль АД Комбинированная терапия с использованием препаратов с различным механизмом действия необходима и дает значительно больше шансов на контроль АД Возможность сразу начинать лечение двумя препаратами или комбинированными лекарственными средствами Возможность сразу начинать лечение двумя препаратами или комбинированными лекарственными средствами

К омбинированный препарат для оптимальной терапии АГ различных степеней, обладающий доказанной клинической эффективностью, высоким комплайенсом и безопасностью применения К омбинированный препарат для оптимальной терапии АГ различных степеней, обладающий доказанной клинической эффективностью, высоким комплайенсом и безопасностью применения

Оценка эффективности и безопасности применения комбинации диуретика индапамида и ИАПФ эналаприла в комплексном лечении стабильной АГ II – III степени, что и явилось целью целью Российского многоцентрового исследования ЭПИГРАФ

Это два лекарственных средства, расположенных в суточной дозе на одном блистере С точки зрения технологии

С точки зрения комплайенса Повышается приверженность пациента выполнению назначений врача : Повышается приверженность пациента выполнению назначений врача : наличие 3-х форм выпуска препарата, отвечающих стандарту лечения 3-х степеней АГ наличие 3-х форм выпуска препарата, отвечающих стандарту лечения 3-х степеней АГ расположение таблеток в блистере утро/вечер повышает регулярность приема препарата расположение таблеток в блистере утро/вечер повышает регулярность приема препарата необходимая доза комбинированного препарата извлекается из блистера одним нажатием пальца без возможности пропуска дозы одного из компонентов, что важно для адекватного лечения АГ необходимая доза комбинированного препарата извлекается из блистера одним нажатием пальца без возможности пропуска дозы одного из компонентов, что важно для адекватного лечения АГ короткий период подбора индивидуальной дозы короткий период подбора индивидуальной дозы

С точки зрения качества жизни Адекватные дозы 2-х действующих веществ, осуществляют оптимальное регулирование АД в течение суток, для всех степеней АГ, что обеспечивает Адекватные дозы 2-х действующих веществ, осуществляют оптимальное регулирование АД в течение суток, для всех степеней АГ, что обеспечивает снижение риска сердечно-сосудистых осложнений снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности и смертности повышение качества жизни больного повышение качества жизни больного

Преимущества комбинации эналаприл + индапамид при лечении АГ Синергизм и потенцирование гипотензивного действия компонентов Синергизм и потенцирование гипотензивного действия компонентов Высокая клиническая эффективность вне зависимости от пола, возраста пациента, причины АГ Высокая клиническая эффективность вне зависимости от пола, возраста пациента, причины АГ Нейтрализация побочных действий компонентов Нейтрализация побочных действий компонентов Безопасность для больных сахарным диабетом и нефропатией Безопасность для больных сахарным диабетом и нефропатией Защита органов – мишеней Защита органов – мишеней

Эналаприл Плюс Индапамид в лечение стабильной артериальной Гипертензии: оценка эффективности и безопасности РАциональной комбинированной Фармакотерапии (ЭПИГРАФ) Ю.Н.Беленков, В.М. Мареев Исследование было опубликовано в журнале Сердце Том

ЭПИГРАФ I Цель – оценка эффективности и безопасности применения комбинации индапамида и эналаприла в комплексном лечении стабильной АГ II-III степени Цель – оценка эффективности и безопасности применения комбинации индапамида и эналаприла в комплексном лечении стабильной АГ II-III степени Исследование проводилось в условиях Исследование проводилось в условиях реальной поликлинической практики в 17 городах РФ реальной поликлинической практики в 17 городах РФ 550 больных включались 60 врачами - терапевтами 550 больных включались 60 врачами - терапевтами в 38 поликлиниках в 38 поликлиниках

550 Больных с АГ АД > 160/ 90 мм Hg; ~ 174,1 / 100,6 мм Hg Муж- 231 (42%), Жен – 352 (58%); Возраст -55,3 (17 – 92) лет 2 Недели «отмыв» Назаначение индапамида в дозе 2, 5 мг/сут плюс: ЭНАЛАПРИЛ 5 мг / сут n=124 (22,5%) ЭНАЛАПРИЛ 10 мг / сут n=328 (59,6%) ЭНАЛАПРИЛ 20 мг / сут n=98 (17,9%) 164,5 / 96,9 мм Hg 175,4 / 100,6 мм Hg181,7 / 105,1 мм Hg Э = 5 мг /сут n = 85 (69%) дозы Э n = 39(31%) Э = 10 мг /сут n = 259 (79%) дозы Э n = 69 (21%) Э=20 мг /сут n = 85 (87%) дозы Э n = 13 (13%) 12 Недель контролируемого лечения (429 б-х [78%] в неизменных дозах и 121 [22%] в повышенных) САД мм Hg САД мм Hg САД > 180 мм Hg ~ 8, 2 мг~ 13, 3 мг~ 30, 8 мг

Динамика САД 174,1 + 19,6 мм. Hg ,3 + 14,5 мм. Hg - 38,8 мм.Hg ( - 20,4% ) (р < 0,001). Динамика ДАД 100,6 + 11,6 мм. Hg ,1 + 7,4 мм. Hg - 17,5 мм.Hg ( - 14,7% ) (р < 0,001). Средние дозы = 15,2 мг эналаприла + 2,5 мг индапамида Динамика ЧСС 85, ,2 уд / мин, - 5,3 уд /мин ( -6,2%) (p

АД < 140/90 + АД > 20/10 Основные результаты исследования ЭПИГРАФ Эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом у больных со стабильной АГ ЭФФЕКТИВНОСТЬ n =385 n = 424 n = 45 n = 30 n = 15 Побочные эффекты Из -за сниж. АД КАШЕЛЬ БЕЗОПАСНОСТЬ САД < 140 мм.Hg = 372 б-х (67,6%) ДАД < 90 мм. Hg = 521 (94,7%)

П О К А З А Т Е Л Ь Мужчины (n= 231) Женщины (n=319) р 1. САД исходно, мм.рт.ст. 172,9 + 19,0 175,1 + 20,1 н.д. 2. САД лечение, мм.рт.ст 134,0 + 13,7* 138,2 + 15,0* САД, мм.рт.ст. (%) 38,8 (22,3%) 36,8 (20,5%) н.д. 4. ДАД исходно, мм.рт.ст. 100,3 + 11,9 100,8 + 11,3 н.д. 5. ДАД лечение, мм.рт.ст 82,8 + 7,0* 83,8 + 7,6* н.д. 6. ДАД, мм.рт.ст. (%) 17,5 (17,3%) 17,5 (16,6%) н.д. 7. ЧСС исходно, уд/мин 76,9 + 10,2 77,9 + 9,8 н.д. 8. ЧСС лечение, уд/мин 72,1 + 6,9* 72,3 + 6,7* н.д. 9. ЧСС, уд / мин (%) 4,8 (4,2%) 5,6 (6,2%) н.д. 10. % АД < 140/90 76,6%67,4%0,05 ЭПИГРАФ Эффект лечения у мужчин и женщин

n =319 n =56 n =342 n =62 n =37 n =8 + АД > 20/10 ЭПИГРАФ Эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом у больных c различными стадиями АГ Индапамид 2,5 мг + Эналаприл 9,8 мг Индапамид 2,5 мг + Эналаприл 30,8 мг

Основные достоинства Стандартная терапия различных степеней АГ в одном блистере Стандартная терапия различных степеней АГ в одном блистере Идея создания и клиническое обоснование ведущих специалистов РФ Идея создания и клиническое обоснование ведущих специалистов РФ Высокий комплайенс терапии Высокий комплайенс терапии Высокая степень безопасности Высокая степень безопасности Включен в Федеральную программу для льготных категорий граждан Включен в Федеральную программу для льготных категорий граждан Защита торговой марки Защита торговой марки Широкая промоционная кaмпания Широкая промоционная кaмпания GMP стандарт производства GMP стандарт производства Возможность производства в РФ (Обнинск) Возможность производства в РФ (Обнинск)

как показало исследование ЭПИГРАФ, проводившееся в условиях реальной амбулаторной практики, сочетание эналаприла с индапамидом, высокоэффективно и достаточно безопасно для Лечения больных с АГ II – III cт эффективность и безопасность комб. эналаприла с индапамидом в лечении АГ не зависит от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД (первичная АГ и вторичная АГ почечного генеза); особенно предпочтительно сочетание эналаприла с индапамидом у женщин, у которых монотерапия ИАПФ может быть менее эффективной ; ЭПИГРАФ З а к л ю ч е н и е -1

У б-х с АГ при исходном уровне АД от 160 до 170 мм. Hg, комбинация даже невысоких доз ИАПФ эналаприла (до 20 мг /сут) с терапевтическими дозами индапамида (2,5 мг /сут) является средством выбора для нормализации АД При большем повышении исходных цифр АД (от 170 до 180 мм. Hg), дозы ИАПФ в такой комбинации должны быть увеличены до максимально рекомендованных (для эналаприла до 40 мг / сут); З а к л ю ч е н и е -2 ЭПИГРАФ

З а к л ю ч е н и е -3 ЭПИГРАФ У больных с АГ III степени применение даже оптимальных дозировок эналаприла с индапамидом может быть недостаточным и потребовать присоединения третьего препарата (БАБ или БМКК); К сожалению, даже в условиях контролируемого исследования практические врачи недостаточно соблюдают «жесткие» требования современных рекомендаций по достижению целевых уровней АД, прежде всего систолического. Создание комбинированного препарата, включающего ИАПФ эналаприл и диуретик индапамид может стать хорошим подспорьем в амбулаторном лечении АГ

ПРОГРАММА ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ВНОК) Эналаприл Плюс Индапамид в лечении артериальной Гипертонии: оценка эффективности и безопасности РАциональной Фармакотерапии комбинированием препаратов (ЭНЗИКС) ЭПИГРАФ-2

240 Больных с АГ I – II степени 160 Б - х с АГ = ЭНЗИКС80 Б - х с АГ = сравнение Энзикс 1 АГ I степени рандомизация 2 : 1 1 препарат* АГ I степени 1-2 препарата* АГ II степени Титрование дозы препаратов (4 нед) Длительное наблюдение с контролем показателей через 12 недель Титрование дозы препаратов (4 нед) ЭПИГРАФ - 2 Дизайн *В качестве препаратов сравнения рекомендуются: 1. БАБ, 2. Диуретик, 3. БМКК и их комбинации Энзикс 2 АГ II степени Энзикс 1 при АД 140/90 Энзикс 2 при АД 140/90 1 препарат* при АД 140/ препарата* при АД 140/90

ЭПИГРАФ 2 заключение 1 Более быстрое снижение уровня систолического и пульсового АД Более быстрое снижение уровня систолического и пульсового АД Достоверно чаще достигается нормализация уровня давления Достоверно чаще достигается нормализация уровня давления Достоверно уменьшается число пациентов с гипертрофией ЛЖ Достоверно уменьшается число пациентов с гипертрофией ЛЖ Достоверно уменьшается число пациентов с протеинурией Достоверно уменьшается число пациентов с протеинурией

ЭПИГРАФ 2 заключение 2 Улучшается качество жизни б-х с АГ Улучшается качество жизни б-х с АГ Уменьшается число госпитализаций и дополнительных визитов к врачу Уменьшается число госпитализаций и дополнительных визитов к врачу Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС)обходится дешевле т.е.экономически выгодна Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС)обходится дешевле т.е.экономически выгодна

Опыт применения пр-та энзикс и его форм энзикс дуо и энзикс дуо форте в Иркутском ГВВ 250 больных от 60 до 92 лет Стойкий гипотензивный эффект получен на 2-7 день применения У всех пациентов достигнут целевой уровень АД (

«К сожалению, знания и достижения кардиологов в лечении АГ очень слабо востребованы практикой, в то время как только доведение этих … принципов и тактики рационального лечения больных до врачей первичного звена позволит достичь социальных и экономических выгод несравненно больших, чем исследование новых, часто очень дорогих методов терапии» Из доклада директора NHLBI C. Lеnfant на 71 научной сессии AHA (Даллас,1998)