Современный взгляд на остеопороз: по материалам последних клинических рекомендаций Н.В.Торопцова 8 октября 2013 г. Москва

XIII класс «Болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани» М80.0-М81.9 Заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов ОСТЕОПОРОЗ NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy, JAMA 2000, 287:

Возрастно-половая структура населения Возраст, лет Тыс. человек перепись 2002 г. на 1 января 2010 г. СЕГОДНЯ: Каждый пятый житель России (30,7 млн. человек – 8,56 млн муж. и млн жен)– в пенсионном возрасте. Каждый восьмой россиянин (12,9% жителей страны) - в возрасте 65 лет и старше, женщины составляют более двух третей (68,7%). Эпид. данные 30% жен и 24% муж 14 млн чел!!!

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА

Клинические рекомендации Систематически разработанные утверждения, помогающие врачу и больному принимать правильные решения в определенных клинических обстоятельствах Современные КР используют принцип доказательной медицины

Основа доказательной медицины рандомизированные клинические исследования высококачественные когортные исследования или исследования случай- контроль систематические обзоры мета-анализы

Уровень рекомендаций Демонстрация доказательств А высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ В систематический обзор когортных исследований или «случай-контроль» С когортное исследование или «случай контроль» или контролируемое исследование без рандомизации D описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов Ранжирование по уровню доказательности Бащинский С.Е., 2003

- это такой документ, где детально, точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными, а научные факты первенствуют над мнениями экспертов. Клинические рекомендации

Доказательная медицина нужна врачу. Зачем? Лечение и профилактика должны быть действительно эффективными Выбор лекарственного препарата врачом не должен зависеть от активности производителя

Диагноз остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет устанавливается: при выявлении сниженной МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия) ОСТЕОПОРОЗ Т

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции Показания к проведению: боли в спине в сочетании с одним из признаков (D): –дебют боли в возрасте старше 50 лет –указание на падение с высоты собственного роста или подъём тяжести у больного с вероятным остеопорозом –связь с предшествующей травмой –возраст старше 55 лет –длительный прием ГКС снижение роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (B), выраженный грудной кифоз (D), низкая МПК при денситометрии (D).

Лабораторное обследование пациента с подозрением на остеопороз должно включать: –клинический анализ крови –определение кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы и креатинина в сыворотке крови (D) Исключить другие причины вторичного остеопороза (D): 25(ОН) D Тестостерон у мужчин общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка

Общие рекомендации по ведению больных с остеопорозом Рациональное питание с увеличением потребления продуктов, богатых кальцием и витамином D, белком (1-1,2 г/кг)(D) Поддерживать адекватную физическую активность и по возможности выполнять физические упражнения с нагрузкой, соответствующей состоянию здоровья (В) Прекращение табакокурения и ограничение алкоголя (D) Принятие мер по уменьшению риска падений (D) Обучение пациентов (повышение мотивации пациентов к выполнению лечебно-диагностических мероприятий) (В)

Нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма – промежуточный параметр Увеличение минеральной плотности кости – промежуточный параметр Снижение частоты переломов – клинический исход Улучшение качества кости (гистоморфологические исследования) Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром) Медикаментозная терапия КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Первого выбора Второго выбора Бисфосфонаты : Алендронат Ризедронат Ибандронат Золедроновая к-та Стронция ранелат Деносумаб Активные метаболиты витамина D (при почечной остеодистрофии, в возрасте 65 лет при клиренсе креатинина

Терапия Стронция ранелат Бисфосфонаты, Деносумаб, ЗГТ Механизм действия антиостеопоротичских препаратов Marcelli C. Revue du Rhumatisme 2005;72:S23-S24

Промежуточный параметр эффективности лечения остеопороза – маркеры костного обмена * P

Промежуточный параметр эффективности лечения остеопороза – средний прирост МПК за 1 и 3 года лечения различными препаратами Позвоночник (%)Бедро (%) Алендронат 4,9 / 6,8 3 / 4,2 Ризедронат 4 / 5,91,8 / 3,1 Ибандронат 4,6 / 6,62,2 / 3,3 Золедроновая кислота 3,7 / 6,72,8 / 4 Стронция ранелат 4 / 14 3 / 8,3 Деносумаб 5,3 / 9,23,5 / 6

Уровень доказательности противопереломного действия различных патогенетических препаратов в ходе проведения 3-х летних исследований Препарат Переломы позвонков Периферические переломы Перелом бедра АлендронатААА Ризедронат AAB ИбандронатАB- Золедроновая кислота AAA Стронция ранелатААB Деносумаб ААА Актив. метаб. DВВ-

Мониторирование эффективности лечения оценка эффективности проводимого патогенетического лечения проводится с помощью аксиальной DXA денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем 1 раз в год для динамической оценки рекомендуется использовать DXA аппарат одного и того же производителя периферическая DXA денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне изменение маркеров костного обмена через 3-6 мес лечения

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА Необходимость длительного применения препаратов (от 3-5 до 10 лет и более) Патогенетическое лечение должно проводиться на фоне приема препаратов кальция и витамина D Требуется мотивация пациента принимать антиостеоопоротическое лечение, т.к. продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению

Длительный эффект по снижению частоты переломов позвонков за 10 лет терапии Период 0-5 лет Период 5-10 лет NS Кумулятивная частота (%) 18.5% 20.6% Пациентки, получавшие стронция ранелат 10 лет n=216 P= % 28.2% Плацебо*Стронция ранелат RR: - 35% Кумулятивная частота (%) n=216n=458 *Placebo from TROPOS matched using FRAX Reginster JY et al. Oral communication OC32, Friday March 25,

*Placebo from TROPOS matched using FRAX Reginster JY et al. Oral communication OC32, Friday March 25, NS 12.9% 13.7% Пациентки, получавшие стронция ранелат 10 лет Период 0-5 лет Период 5-10 лет n=233 Кумулятивная частота (%) P= % 20.2% RR: - 38% Плацебо*Стронция ранелат n=233n=458 Кумулятивная частота(%) Длительный эффект по снижению частоты периферических переломов за 10 лет терапии

Прием препаратов кальция и витамина D Торопцова Н.В., 2007 По данным ФГБУ «НИИ ревматологии" РАМН у женщин старше 50 лет, проживающих в Москве, дефицит витамина D встречается в 65% случаев, а недостаточность D – в 15% 76% мужчин и 68% женщин получают с пищей менее 1/2 нормы Статус витамина D 30 нг/мл – норма 20 -

Препараты кальция и витамина Д монопрепараты (Кальций –сандоз Форте, Витакальцин, лактат Са, глюконат Са, Аква Д3, Вигантол) комбинированные препараты Са и витамина Д (Са-Д3 Никомед, Са Д3 Витрум, Натекаль Д3, альфадол Са) многокомпонентные препараты (Кальцемин, Кальцемин Адванс, Остеомаг) Содержание элементарного Ca в некоторых солях и его биоусвояемость Название соли кальция Доля Са (мг/г соли) Биоусвоя емость (%) Всасыван ие Са (мг/г соли) Карбонат Цитрат Лактат Глицерофос- фат Глюконат Хлорид 2700,10,3

Мета-анализ влияния дополнительного комбинированного приема витамина D и кальция в сравнении с плацебо в РКИ на риск переломов Результаты: Комбинированный прием кальция и витамина Д снижает риск переломов Chung M et al. Ann Intern Med, 2011;155: )

Риск падений в зависимости от терапии препаратами витамина D и кальция M.H.Murad [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – – Vol. 96. – P. 2997–3006. подгруппа Кол-во РКИОШ(95%ДИ) Витамин D vs плацебо 100,97(0,84-1,11) Витамин D + Са vs плацебо 100,83(0,72-0,93)*

Исход лечения Эффективность Безопасность/ переносимость + Соблюдение рекомендаций + Способность приносить изменения к лучшему или терапевтический эффект данного курса лечения Определяется как отсутствие нежелательных побочных эффектов/осложнений, а также уменьшение восприимчивости к лекарственному средству, вызванное постоянным применением Отражает схему поведения, определяющую насколько точно пациенты следуют советам врача при приеме лекарства (длительность и регулярность) Пейер Дж, и др. Биомедицина и фармакотерапия 2007;61:

Несоблюдение рекомендаций врача приводит к увеличению риска возникновения перелома Хьюбрехтс КФ, и др. Костная ткань. 2006;38: Увеличение риска перелома Риск перелома относительно уровня соблюдения рекомендаций Сведения на основании исследования 38,000 женщин из базы данных p < p = p = 0.12 высокий низкий высокий Уровень соблюдения рекомендаций

Приверженность при различных режимах дозирования

Лекарства не работают у людей, которые их не принимают C. Everett Koop, M.D.

Профилактика остеопороза адекватный прием кальция с пищей При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы добавки кальция и витамина D Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск развития ОП или их дефицита Кальций (карбонат и цитрат) 500 мг Витамин D3 200МЕ Магний 40 мг Медь 1 мг Цинк 7,5 мг Марганец 1,8 мг Бор 250 мкг

женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП может назначаться ЗГТ независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений (A). Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (D). у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота 1 раз в 2 года (В) Профилактика остеопороза

Фармакологические вмешательства у больных, принимающих пероральные ГК Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК, является любой из следующих критериев: Возраст 70 лет и старше (A) Низкоэнергетические переломы в анамнезе или на фоне приема ГК (A) Высокие дозы ГК ( 7,5 мг/сут) (D) При измерении МПК Т-критерий -1,5 стандартных отклонений (B) Препаратами первого выбора являются алендронат, ризедронат, золедроновая кислота (A) Препаратом второго выбора является альфакальцидол (A) При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (D). Если длительная терапия глюкокортикоидами продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (D).

Фармакологические вмешательства у больных, принимающих пероральные ГК Лечение глюкокортикоидного остеопороза у молодых мужчин (< 50 лет) и женщин в пременопаузе (детородного возраста) Противоостеопоротическая терапия может быть назначена в определенных случаях, особенно при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе (D) Бисфосфонаты проникают через плаценту и могут вызвать нежелательное воздействие на кости развивающегося плода, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациенток детородного возраста. Пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и информирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов (D).

Заключение Наличие перелома – абсолютное показание к лечению ОП В настоящее время имеется большой выбор противоостеопоротических препаратов Наш выбор препарата должен основываться не только на его доказанной эффективности и безопасности, но и удобстве применения для конкретного больного с целью обеспечения приверженности его лечению

Спасибо за внимание !