Затрато-эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С Магистрант профильного отделения Джумабаева Алмагуль Еркиновна Алматы, 2014 ВЫСШАЯ ШКОЛА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЗРК

Вирус гепатита С (1) В 1989 г. американским ученым под руководством М. Хоутона удалось выделить, идентифицировать и обосновать этиологическую принадлежность вируса С РНК- вирус, семейство Flaviviridae Размером вириона нм (50) Диаметр нм Выделяют 6 генотипов однонитевую, линейную молекулу РНК, протяженностью около 9600 нуклеотидов html MedUniverh ttp://

Вирус гепатита С (2) Острая и хроническая формы Острая инфекция ВГС обычно протекает без симптомов и лишь крайне редко ассоциируется с грозящей жизни болезнью 15–45% инфицированных лиц спонтанно избавляются от вируса в течение 6 месяцев после заражения без всякого лечения 55–85% лиц развивается хроническая инфекция ВГС У лиц с хронической инфекцией ВГС риск цирроза печени составляет 15–30% в пределах 20 лет Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 130–150 мл. чел. Ежегодно от связанных с гепатитом С болезней печени умирают Гепатит С можно излечить противовирусными препаратами Антивирусное лечение приносит успех в 50–90% случаев в зависимости от используемого лечения и по имеющимся данным также сокращает развитие рака и цирроза печени В настоящее время вакцины от гепатита C не существует

Вирус гепатита С (2) Основная цель терапии ВГС вылечить инфекцию (99%), что подтверждается достижением устойчивого вирусологического ответа (УВО) EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection, 2014

Эволюция терапии HCV-инфекции TVR: телапревир; BOC: боцепривир; SMV: симепривир; SOF: софосбувир IFN 3 р. в сутки IFN+RBV Peg-IFN+RBV TVR BOC SMV SOF Другие препараты для GT % 70-80% 80-90% 100

Используемые методы анализа Отношение шансов (ОШ) - показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной ОШ рассчитывается как (А/В)/(С/D) Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска Более 1 – его увеличению ОШ равный 1 означает отсутствие эффекта

Методы экономического анализа Метод минимизации затрат (cost analysis) Анализ затраты-результативность (cost- effectiveness analysis, CEA) Анализ затраты-выгоды (cost-benefit analysis, CBA) Анализ затраты-полезность (cost-utility analysis, CUA)

Соотношение затраты – эффективность по формуле: где СЕR (cost – effectiveness ratio) – соотношение «затраты / эффективность» (затраты, приходящиеся на единицу эффективности, сколько стоит предотвращение нежелательного явления у одного больного) DC – прямые затраты IC – непрямые затраты Еf – эффективность применения медицинской технологии, (относительное количество больных с нежелательными явлениями фармакотерапии)

При анализе приращения эффективности затрат разница между издержками двух альтернативных вариантов делится на разницу в их эффективности показатель приращения эффективности затрат Инкрементный или маржинальный показатель соотношения затрат и эффективности, демонстрирует каких дополнительных денег требует достижение одной дополнительной единицы эффективности, при использовании более эффективной технологи DC1 – прямые затраты при использовании технологии 1 IC 1 – косвенные затраты при использовании технологии 1 DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при технологии 2 Еf 1 и Еf 2 – соответственно эффекты лечения при использовании технологии 1 и 2

Разница между издержками двух альтернативных вариантов определялась, как разность затрат при использовании препаратов (DC1) в течение лечения в изучаемой группе и в отсутствии лечения (плацебо) в контрольной группе (DC2)

Анализ затраты-полезность В рамках данного подхода результаты оценивают в годах жизни с учетом качества (QALY Quality Adjusted Life Years) или в годах жизни с учетом нетрудоспособности (DALY Disability Adjusted Life Years) Предоставляет большие возможности для сравнения различных программ по увеличению качества и продолжительности жизни Например, необходимо выбрать одну из нескольких альтернатив в условиях ограниченного бюджета

Анализа затраты-полезность Оценка программы, важным результатом которой является повышение качества здоровья человека Оценка программы, которая влияет и на продолжительность жизни больных, и на качество их жизни В случае, когда программу необходимо сравнить с рядом других разнородных проектов, анализ затраты-полезность является подходящим подходом, т.к. позволяет выразить результаты в единых единицах измерения (например, QALY) В случае, когда целью исследования является нахождение оптимального распределения ограниченных ресурсов, и для решения этой задачи используется метод математического программирования

Анализа затраты-полезность Три подхода относительно того, каким образом должны измеряться веса (или уровень полезности) в показателе QALY. – Первый предполагает, что веса должны учитывать предпочтения органов управления, принимающих решения. Индивидуальные предпочтения в данном случае не принимаются в расчет – Второй, более удачный метод основан на расчете весов (или уровней полезности) с учетом индивидуальных предпочтений с помощью прямых оценок – Третий подход к определению уровня полезности предлагает использовать опросники, которые являются понятным и удобным для респондента и исследователя способом получения информации: Quality of Well-Being (QWB), EuroQoL Index (EQ-5D), 36-item Short Form Health Survey (SF-36, SF-12) и Health Utility Index (HUI)

Опросник SF-36 используется в большом числе прикладных исследований, поэтому появилась необходимость вычисления соответствующей оценочной функции, которая позволила бы сопоставить каждой анкете определенное число QALY Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 8 разделов: – физические функции организма (Physical Functioning PF); – ролевое функционирование, связанное физическим состоянием (Role-Physical Functioning RP) – боль (Bodily pain BP) – общее состояние организма (General Health GH) – жизненная активность (Vitality VT) – социальное функционирование (Social Functioning SF) – ролевое функционирование, связанное эмоциональным состоянием (Role-Emotional RE) – психическое здоровье (Mental Health MH)

Опросник SF-36. Шкалы группируются в два показателя Физический компонент здоровья (Physical health PH) Составляющие шкалы: – физические функции организма; – ролевое функционирование, связанное физическим состоянием; – боль; – общее состояние организма. Психологический компонент здоровья (Mental Health MH). Составляющие шкалы: – психическое здоровье – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием – социальное функционирование – жизненная активность Заполнение анкеты SF-36 не требует много времени (около 10 минут) и может проводиться дистанционно Результаты, полученные с помощью данного опросника показывают высокую достоверность и чувствительность к изменениям

Проблема по формуле PICO Шаг Описание Patient (problem, population) – пациент Пациенты с хроническим гепатитом С Intervention – вмешательство Трехкомпонентная ПВТ Comparison – вмешательство сравнения Стандартная противовирусная терапия (ПВТ) Outcome – исход Выздоровление, профилактика развития цирроза печени и его осложнения Экономический эффект терапии ВОПРОС: Эффективна ли трехкомпонентная ПВТ у пациентов с ВГС в сравнении со стандартной ПВТ? имеется ли экономическая эффективность ПВТ? Приводит ли ПВТ к снижению частоты развития цирроза печени и его осложнений?

Для анализа взята статья по результатам РКИ Boceprevir for previously untreated patients with chronic hepatitis C Genotype 1 infection: a US-based cost- effectiveness modeling study//Shannon Allen Ferrante, Jagpreet Chhatwal, [...], and Elamin H Elbasha Электронная ссылка: В данной статье отражены результаты эффективности ПВТ (противовирусная терапия), анализ экономической эффективности ПВТ Данное исследование является многоцентровым рандомизированным двойным слепым

Методы. Дизайн исследования III Фаза международное, рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование сравнения эффективности и безопасности терапии с ПЕГ-ИНФ + Р (PR) с двумя схемами лечения с боцепривира (BOC) после 4-недельного вводного лечения метод рандоминизации простой, основывается на генерируемой компьютером коде методом случайной выборки продолжительность наблюдения 24 месяца

Методы. Дизайн исследования Критерии включения 1 генотип ранее не получавших лечение РНК-HCV МЕ / мл Возраст старше 18 лет Мт между 40 kg и 125 kg. Снято подозрение на ГЦК по УЗИ Биопсия печени (оценка по шкале METAVIR и шкала стеатоза) Согласие на использование приемлемых методов контрацепции Информированное согласие Критерии исключения заболевания печени из другой этиологии ДЦП почечная недостаточность ВИЧ или гепатит В беременных/кормящих грудью женщин либо активное злокачественности

Методы. Дизайн исследования Общее количество исследуемых (субъектов) 1097 человек, из них: – Средний возраст лет в зависимости от группы – Женщин 441, мужчин 656 – Национальность: белые 895; афроамериканцы 159; азиаты 21, другие 22 – Индекс массы тела составил 27;28;28 соответственно группам – По стадии фиброза (шкала METAVIR): F0 - 47; F ; F ; F3 - 47; F4 - 53

Методы. Дизайн исследования

Результаты УВО 1 режим: PR48 УВО составил – 38% (137/366) для обеих группах – 40% (125/311) для не-черный – 23% (12/52) для черных 2 режим: BOC 24/PR УВО составил – 63% для обеих группах (233/368) – 67% (211/316) для не-черных – 42% (22/52) для черных 3 режим: BOC 44/PR УВО составил – 66% (242/366) для обеих групп – 68% (213/311) для не-черных – 53% (29/55) для черных Вышедших из исследования Период вводный 49 пациентов На 24 недели не-черных – у 84 из 311 пациентов (27%) – у 24 из 316 пациентов (8%) – у 28 из 311 пациентов (9%) На 24 неделе у черных (афроамериканцев) – у 24 из 52 пациентов (46%) – у 9 из 52 пациентов (17%) – у 8 из 55 пациентов (15%)

Схема лечения HCV и прогрессирование заболевания (модель Маркова) Y – yes; N – no; Tx – treatment; ETR – end of treatment response; SVR – sustained virologic response; F0 – no fibrosis; F1 – portal fibrosis without septa; F2 – portal fibrosis with few septa; F3 – numerous septa without cirrhosis; F4 – cirrhosis; DC – decompensated cirrhosis; HCC – hepatocellular carcinoma; LT – liver transplantation; PLT – post-liver transplantation; Lv-death – liver-related death.

На рисунке показана частота прогнозируемых развитий прогрессирования и осложнений ВГС в течение 10 лет после лечения в зависимости от режима терапии во время исследования (DC – декомпенсированный цирроз печени); HCC – Гепатоцеллюлярная карцинома LT – Трансплантация печени LD – смерть связанная с заболеванием печени По модели прогнозирования риска развития осложнений, связанных с прогрессированием HCV-инфекцией в зависимости от лечебных стратегий, изучаемых в этом исследовании: – ВОС/RGT: частоты декомпенсации цирроза печени на 38%, 39% ГЦК, 38% ТП и 38% смерть в сравнении с терапией PR48 – BOC/PR48: частоты декомпенсации цирроза печени на 42%, 43% ГЦК, 42% ТП и 42% смерть в сравнении с терапией PR48 – лечение с ВОС/RGT и лечения с BOC/PR48 привели к общему увеличением продолжительности жизни 0,97 и 1,07 года соответственно, по сравнению с лечением PR48 Критический анализ статьи. Результаты

При анализе приращения эффективности затрат (INCR) INCR из обеих схем Boceprevir основе были рассчитаны по сравнению с PR48 терапии ВОС/PR и BOC/PR48 $ и $69928, аPR48 $ ICER для лечения ВОС/PR составила $ /QALY и ICER для лечения BOC/PR48 составила $55 162/QALY

Основные результаты По модели Маркова: прогнозируется около 38% и 43% относительное снижение в течение времени жизни частоты развития прогрессирования и осложнений в схемах ВОС/RGT и BOC/PR48 в сравнении с PR48, соответственно Лечение с ВОС/RGT связана с увеличение стоимости $ и увеличением 0,62 QALYs по сравнению с лечения PR48 Лечение BOC/PR48 связано с увеличение стоимости $ и увеличением 0,65 QALYs по сравнению с лечением PR48

Благодарю за внимание!