Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Несчастные случаи, которые могут привести к заражению через кровь или биологические жидкости Мари-Жанн Косманн, гигиенист Жюли Боттеро, врач - инфекционист Hôpital St Antoine, Paris 24/09/2014

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Определение AES = Все контакты кожи или кожи и слизистыми с С кровью или био-жидкостями, потенциально контаминирующего действия Презентация делает упор на профессиональные несчастные случаи на рабочем месте

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Риск инфицирования AES В-основном, связан с передачей virus VIH, VHB et VHC Virus Средний риск трансмиссии в связи с контактом с кровью-носителем вируса VHB 30% (Ag Hbe +) VHC3% VIH0.3% накожный 0.03% кожно-слизистый

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Эпидемиология Эпидемиология во Франции Эпидемиология Сероконверсий Данные во Франции

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Эпидемиология AES

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Surveillance des AES, Исходные данные от: Группа оповещения, расследования, наблюдения за ВБИ (RAISIN) Национальный Институт Санитарного Надзора -InVS- Данные собраны в 1000 ЛПУ, что составляет 70% койко- дней во Франции

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Наблюдение AES, Число AES : ЛПУ Парамед.персонал : 61% случаи per cutanés 75% Манипуляции с иглами 48% Предотвратимые стандартными мерам 30,9 % (повторное надевание колпачка, разборка, иглы в мусоросборнике)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Распределение иерархии AES Число уколов на актов p Анализ капиллярный 7 20,008 Инъекции 10 50,036 Анализ из картерии 16200,82 В/венный анализ ,009 Перфузии 37130,0006 Hémoculture50 120,005 Cathéter ПОСТ. ПОДКЛЮЧ ИЧНЫЙ ,004

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Эволюция количества AES Количество AES уменьшилось на 14,9% во всех ЛПУ, где наблюдаются AES

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Результат использования инструментов с защитой p Укол материалом с защитой 18,819,420,221,320,9 3*10 -3 Укол материалом без защиты 81,280,679,878,779,1 Риск укола меньший с материалом с защитой

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Эпидемиология серо-конверсий

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Виремия и выживаемость В случае AES посева на 1 µ крови Для виремии :1 µ крови содержит : 10 3 virus/ml1 virus 10 4 virus/ml10 virus 10 5 virus/ml100 virus

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Факторы риска заражения Глубокая рана Пустая игла большого калибра Посев на крови Вирусная нагрузка на пациента – источник (primo infection) Вирус резистентный к лечению post exposition Время контакта > 15 минут в случае разбрызгивания или поврежденной кожи

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Определение Документированная профессиональная сероконверсия Несчастные случаи, связанные с кровью (AES) Базовая негативная серология (8 дней до/4 недели после AES) Серо-конверсия между 4 неделями и 6 месяцами после AES (или появление PCR положительной) Инфекция предположиенная (VIH) Медперсонал VIH positif (+) Нет других факторов риска Понятие профессиональной подверженности

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Профессиональные инфекции VIH в других странах мира Нет или имеется немного сведений из развивающихся стран, других… странаSéroconversion VIH Предпол. инфекции VIH USA CANADA AUSTRALIE51999 Другие страны EUROPE TOTAL … и итоги с 1999 / 2002 F Lot, InVS septembre 2012

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Заражение профессиональным VIH во Франции у медработников в год наблюдения AES 1-ые рекомендации профилактики post exposition Внедрение надзора AZT Ассоциация ARV с IP Lannée précise de lAES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes InVS, 30/06/2012 Année de lAES effectifs 35 предположиенных 14 документированных 8 документир. (57%) et 12 предположи(34%) предотвратимых по мерам « standard »

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre сероконверсий VIH документированных 12 медсестер, 1 интерн, 1 спасатель 13 уколов полой иглой В/в анализ (1 на катетер à chambre implantable)8 Гемокультуры 2 Поршневая игла (находящаяся в мусоросборнике) 1 Шприц для газового состава крови 1 1 большой выброс на лицо (спасатель) 8 случаев предотвратимых с помощью применения стандартных мер (приведение в порядок; закрывание колпачка иглы; иглы, лежащие в беспорядке)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Сероконверсия VHC документированная во Франции у медработников в год AES (N= 70) У кого 44 медсестер 7 врачей 4 лаб.работников 4 обсл.персонал 4 сотрудника 1 акушерка Процедура - причина В/венный анализ 13 Гемокультура 3 Установка перфузии 7 Диализ 6 Ан.картер. крови 2 Пункц. асцит.ж 1 Инъекции 8 Nursing, очистка 11 Разборка автом.ср. 1 … 30 (46%) предотвратимые посредством стандартных мер Année de lAES 4 заражения VHC документированные после выброса крови на слизистые (глаза +/- лицо) (Sartori 1993, Rosen 1997, Ippolito 1998, Hosoglu 2003) Внедрение наблюдения

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Профессиональные заражения VHB у медработников во Франции Сотни случаев, декларированные в 1970-е годы по линии обычной системы страховой медицины Вакцинация против Hepatite B у медработников 91,7% (исследования Vaxisoin, 2009) Нет профессиональной сероконверсии VHB начиная с 2005 в рамках наблюдения Релизованное исследование под наблюдением AES-RAISIN над неимуннизированными медработниками под риском VHB между 2005 и 2007 : 25 случаев с идентифицированным риском, 17 документированных, 7 действительных, 0 сероконверсии.

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Резюме Риск вирусного заражения после AES существует Следовательно, важно: Идентифицировать приоритеты : иерархия рисков AES Применение методов профилактики Лечение и пристальное наблюдение после AES

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Предупреждение рисков, связанных с AES 2 направления предупреждения: 1. Предупреждение AES 2. Предупреждение вирусной трансмиссии

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre Предупреждение AES « Предотвратимость » : Некоторые несчастные случаи можно избежать Например: случаи с обратным надеванием иглы = очень рискованный жест, не должен больше применяться планировать жесты и производить их спокойно

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre Предупреждение AES Уничтожить весь колющий материал (игла) или режущий (скальпель), сложив его в специальный адаптированный коллектор, располагающийся непосредственно на месте не одевать колпачок на иглу не переносить колющий материал без укладывания его в коллектор не разбирать вручную колюще-режущие устройства

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre Профилактика AES Материал с защитой от несчастных случаев для венозного и капиллярного забора крови, для инъекций и перфузий Уменьшает риск, самое меньшее, в 3 раза

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre Профилактика AES Средства физической защиты - в зависимости от вида манипуляции: * Маска * очки /козырек * Хирургический халат - Закрытая обувь

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre Профилактика AES Обучение В качестве студентов: медсестры, врачи, ухаживающий персонал… Персонал: по употреблению новых средств

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre Предупреждение вирусной трансмиссии

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre Предупреждение вирусной трансмиссии Вакцинация по VHB Обязательная : проверка эффективности вакцинации +/- серологические анализы по рекомендации врача по проф.болезням Эволюция случаев Hépatite B у медработников (профессиональный)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre Предупреждение вирусной трансмиссии Ношение перчаток Эффект вытирания: позволяет уменьшить объем крови и, следовательно, вирусный посев

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre Предупреждение вирусной трансмиссии Порядок действий при AES 1 лечебная манипуляция Уточнить обстоятельства инцидента Уточнить серологический статус Лечение после инцидента Оповещать об инциденте на месте работы Вторичная профилактика Серологическое наблюдение

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Порядок действий при AES 1 лечебная манипуляция Прекратить весь акт. Уйти с рабочего места Очистка раны или слизистых : позволяет снизить объем попавшей инфицирующей жидкости и таким образом, предотвратить вирусный посев Если есть порезы – уколы – поврежденная кожа. Не добиваться того, чтобы место повреждения начало кровоточило. Промыть с мылом и водой, смыть. Антисептическая ванна 5mn (Dakin или раствор гипохлорита –»вода Жавеля») Если есть попадание на слизистые оболочки. Промыть обильно водой или физиологической сывороткой 5mn

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Порядок действий при AES Уточнить обстоятельства возникновения AES Выявить источник заражения Уточнить причину связанную с оборудованием (игла полая / заполненная…) Тип повреждения

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Порядок действий при AES Уточнить серологический статус пациент Профессиональный медработник Стандартный серологический анализ VIH, VHB, VHC +/- быстрые тесты

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Порядок действий при AES пост-экспозиционное лечение принцип : Уничтожение вирусов Лечебные мероприятия + Задействование иммунной системы До того, как вирус достигнет системы иммунной защиты и не начнется вирусное распространение = СРОЧНОСТЬ

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Пост-экспозиционное лечение, ВИЧ Рациональное: Аналогия с исследованиями, где проводится оценка риска трасмиссии мать-ребенок: уменьшение риска на 67% (Connor et al., NEJM 1994, Taha E et al., JAMA 2004, Review Cochrane 2009) Экспериментальные исследования на обезьянах : Tenofovir эффективен для профилактики инфекции SIV до 24 часов после посева на кровь. (TSAI CC et al. Science, 1995, J Virol, 1998) Одно исследование случай / свидетель : защитный эффект zidovudine (AZT) : уменьшение на 80% риска сероконверсии после нечаянного укола Cardo D et al., NEJM 1997 Снижение случаев профессиональной контаминации AES с внедрением TPE

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Пост-экспозиционное лечение, ВИЧ Анти-ретровирусная терапия (ARV) В идеале через 4 часа +++, иначе через 48 часов Тритерапия На начальном этапе проводится любым врачом в зависимости от того, какие процедуры на месте необходимо пройти Новая оценка врачом -специалистом или консультантом как можно быстро Новая оценка риска Новый пересмотр назначений: адаптация тритерапии к статусу пациента (пациент серопозитивный рассматривается как противостоящий анти-ретровирусной терапии )

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Показания к ARV в результате AES Риск и характер экспозиции Несчастные случаи, связанные с кровью пациент источник Инфицирован ВИЧСерология неизвестна Высокий риск : - Глубокий укол, полая игла, - Внутри-сосуд. инструменты Профилактика рекомендована Профилактика рекомендована только в случае если пациент – источник или есть ситуация признанного риска Промежуточный риск : - Порез скальпелем - укол иглой В/М или П/К - экспозиция кожно-слизистая с контактом 15 мин Профилактика рекомендована Профилактика не рекомендована Минимальный риск: - другие случаи - Укусы или царапины Профилактика не рекомендована

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Постэкспозиционное лечение, VHB Предназначено только для лиц не-иммунизированных от VHB Серовакцинация = Вакцинация + Специфические иммуноглобулины anti-VHB : снижение более чем на + 90% трансмиссии VHB (Lee C et al. BMJ 2006 ; 332 : ) Вакцинация начатая в первые 72 часа (схема J0, M1, M6): -70 % трансмиссии VHB Иммуноглобулины, 500 UI в/м : - 50 % трансмиссии VHB Этот комплекс лечения должен быть применен как можно быстрее, инъекции могут быть произведены в тот же день на два разных участка тела Частичная эффективность lamivudine / полная (?) Tenofovir (Gatanaga H et al. Clin Infect Dis 2013 ; 56 : ).

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Пост-экспозиционное лечение VHC На настоящий день не существует рекомендованного лечения

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Порядок дейcтвий при AES вторичная профилактика Защита сексуальных партнеров Профессиональная защита (перчатки) Запрет на донорство крови до окончательных серологических данных

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 серологическое наблюдение AES с лечениемAES без лечения J0NFS, ALAT, Créatinine, тест на беременность Sérologie VIH, VHB, VHC Sérologies VIH, VHB, VHC J15NFS, ALAT, Créatinine J30ALAT, PCR VHC S6Sérologie VIH + PCR VHC M2Sérologie VIH M3Sérologies VHB + VHC M4Sérologies VIH, VHB, VHC Позволяет документировать профессиональную трансмиссию Наблюдение, адаптированное в зависимости от серологического статуса пациента-источника и необходимых вирусологич.тестов

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Резюме мероприятий по снижению риска, связанного с несчастными случаями с кровью Снижение риска AES Подготовка к манипуляциям Использование коллектора для колюще/режущего материала Использование материала с защитой Физическая защита Обучение персонала методам по снижению рисков, связанных с AES Снижение риска трансмиссии Вакцинация VHB Физическая защита Очистка Пост-экспозиционное лечение (VIH, VHB)

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Заключение Несчастные случаи, связанные с кровью Имеют отношение ко всему лечащему персоналу Становятся все более частыми, так как со временем становится все больше и больше лечебных манипуляций (продолжающееся возрастание со временем) Могут быть частично предотвратимы, если используются меры по защите В случае возникшего несчастного случая с кровью Риск вирусной трансмиссии может быть существенно сокращен (1 этап лечения, вакцинация, анти-ретровирусные препараты) серологический контроль обязателен Необходимы достоверные четкие действия по профилактике и лечению +++