Сепсис в пожилом возрасте Попытка сумбурного изложения

ДВС и инфекция – парадоксы Аккуратно делают инъекции – получают абсцесс ягодицы, а если в ягодицу ввести живую культуру микробов – абсцесса не будет Аккуратно делают инъекции – получают абсцесс ягодицы, а если в ягодицу ввести живую культуру микробов – абсцесса не будет Что за болезнь такая – синус-тромбоз Что за болезнь такая – синус-тромбоз Почему у всех в реанимации воспаление легких Почему у всех в реанимации воспаление легких Что есть «гипостатическая» пневмония и пролежень Что есть «гипостатическая» пневмония и пролежень Пьяница, ночующий в снегу, не заболевает пневмонией Пьяница, ночующий в снегу, не заболевает пневмонией При половом акте в кровь попадают спирохеты (у кого есть) – а другие микробы (есть у всех)?При половом акте в кровь попадают спирохеты (у кого есть) – а другие микробы (есть у всех)? Кровь не стерильна, но сепсиса ни у кого нет Кровь не стерильна, но сепсиса ни у кого нет

СЕПСИС А.И. Абрикосов (1947) : Сепсис - не болезнь, а определенная форма развития инфекции И.В. Давыдовский (1963): Сепсис - общее инфекционное заболевание, в основном не зависящее или потерявщее свою зависимость от местного очага, если таковой вообще имеется диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови n А.И. Воробьев (1995): Сепсис (гниение), заражение крови, генерализованный инфекционный процесс, характеризующийся множественными органными поражениями, обусловленный сочетанием инфекции и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

БАКТЕРИИ И ТРОМБЫ Поселяются и размножаются в тромбах, как в коконе Выделяют факторы активации (стафиллокоагулаза и др.) Создают вокруг себя кокон из тромба Диссеминируют вместе с микро тромбами по кровотоку

Антибиотикорезистентность Бактерии в коконе тромба недоступны для антибиотиков Тромбы могут «перекрывать» доступ в регионарный кровоток-микроциркуляцию (централизация кровотока) и весь антибиотик находится в центральном компартименте (локусе) кровотока Отсутствие бактерий в кровотоке – невозможность посева и выявления реального возбудителя 5

СЕПСИС И ДВС-СИНДРОМ Диссеминация процесса Местная блокада иммунитета Полиорганность патологии Полиорганная недостаточность

Септический шок Тотальная блокада тромбами микроциркуляции Сброс крови по артериолярно- венулярным шунтам Централизация кровотока с падением периферического сопротивления 7

Острая кишечная недостаточность Исчезновение барьерной функции кишечной стенки Нарушение моторики кишечника – снижение эвакуаторной функции При разрешении – обильная эвакуация каловых масс 8

Септическая аксиома Сепсис одновременно и причина и следствие ДВС-синдрома: без ДВС нет сепсиса, и нет сепсиса без ДВС

Особенности сепсиса у пожилых Часто протекает с тяжелой когнитивной дисфункцией Протекает тяжелее, хуже индекс тяжести APACHE II (27,2±0,8 и 22,3±1,0 баллов) и степень органной недостаточности по шкале SOFA (7,8±0,3 и 6,2±0,6 баллов) Нередко «ареактивен» – может не быть выраженной лихорадки, потливости, потрясающих ознобов Больше лейкоцитоз: 24 и 19 х 10 9 /л Глубже анемия и тромбоцитопения Чаще нарушены функции почек, печени, сердца и легких Глубокая гипопротеинемия Менее эффективна терапия

Смертность и летальность общая Летальность при тяжелом сепсисе до 30-55% случаев При полиорганной недостаточности и инфекционно-токсическом шоке % Летальность в пожилом возрасте в 2,5 раза выше, чем в среднем возрасте Прогнозируемая продолжительность жизни после перенесенного сепсиса составляет 5 лет Через 8-10 лет после успешного лечения сепсиса умирает до 82 % больных

Экстракорпоральное очищение крови летальность при сепсисе в старшей возрастной группе против лиц среднего возраста – 54,5% и 20,0% соответственно. Если пожилым пациентам в программу лечения включена ЗПТ на аппарате Prisma, то летальность - 18,8%.

Прогнозирование и мониторинг Вопрос о месте прокальцитонинового теста в диагностике и в лечении сепсиса у лиц пожилого возраста до сих пор не решен Высокая корреляционная зависимость между уровнем прокальцитонина и шкалами APACHE II и SOFA у пожилых пациентов уровень прокальцитонина в сыворотке крови больных является предиктором смерти при сепсисе

Сепсис у пожилых влияет на когнитивные функции Когнитивные нарушения в 3,3 раза выше после эпизода сепсиса, чем после других случаев госпитализации 60% госпитализаций случаев тяжелого сепсиса связаны с ухудшилось когнитивных функций Тяжелый сепсис влечет большой риск функциональных ограничений после госпитализации: у 40% проблемы с ходьбой, у 20% - проблемы с покупками или приготовлением пищи, реже – проблемы с самообслуживанием

ДВС-синдром – лечение - сепсис Ликвидация причины ДВС-синдрома – легко сказать, попробуй сделать Ликвидация причины ДВС-синдрома – легко сказать, попробуй сделать Гепарин (низкомолекулярные гепарины)Гепарин (низкомолекулярные гепарины) Свежезамороженная плазма Свежезамороженная плазма Плазмаферез Плазмаферез

Старые и новые прямые антикоагулянты показаны всегда при ДВС - кроме массивных кровотечений Гепарин при ДВС-синдроме достаточно 2,5 тыс. ЕД х 4 раза в сутки п\к живота без контроля свертывания НМГ – профилактические дозы Прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы Ха-фактора – их место еще надо уточнить

Свежезамороженная плазма Средство остановки кровотечения – нужно столько, чтобы кровотечение остановилось (до 7 литров СЗП известно) Средство восполнения объема при плазмаферезе при тяжелом ДВС-синдроме При доказанном дефиците естественных антикоагулянтов Не забывать про кальций! – смертельная гипокальциемия

Остановка кровотечений с помощью VII-a фактора и препарата факторов протромбинового комплекса (Фейба) не изучены. Есть данные, что они вызывают тромбозы

Плазмаферез показан При наличии большого числа прокоагулянтов (любой распад тканей) При угнетении фибринолиза (накопление патологических антифибринолитиков) При сепсисе, септическом шоке При появлении ПППН и остром снижении функции других органов

Плазмаферез на центрифугах предпочтителен Удалять до 1 литра в сутки Замещение СЗП только в случае тяжелых ДВС-синдромов Возможно проведение при любом уровне АД (не стабильная гемодинамика, шок) – нет симпатического рефлекса по венам от использования насоса

Особенности плазмафереза при сепсисе Рекомендовано 2 процедуры в сутки (2 литра в сутки): первая для деблокирования микроциркуляции, вторая – для удаления патологических веществ, вымывающихся из тканей Возможно введение ПЕРЕД плазмаферезом «ударной» дозы антибиотика Необходимо делать посевы из мешков – в них появляются бактерии из-за феномена деблокирования микроциркуляции – шунтирующий эффект плазмафереза Септический шок исчезает «на игле» – эффект деблокирования микроциркуляции 21

Вопрос Как контролировать эффективность терапии Прокальцитонин? Воспалительная реакция? Общее самочувствие? Интоксикация? Функция почек и печени? Активность альбумина

Спасибо за понимание

значительно снижалась функция почек и печени (мочевина 16,4±0,9 ммоль/л и 13,0±0,9 ммоль/л соответственно, p

Влияние ГФ и ГДФ на 3 сутки терапии воспалительной реакции характеризовалась более низкими значениями лейкоцитов (13,1±1,5 х 10 9 /л и 22,7±1,5 х 10 9 /л соответственно, p

органная недостаточность в группе вмешательств на третьи сутки была менее выражена – количество баллов по шкале SOFA (6,5±0,5 баллов и 9,4±0,9 баллов соответственно, р

Имеется взаимосвязь между летальностью и значением ПКТ-теста у больных сепсисом у всех пожилых лиц без ЗПТ, имеющих в первые сутки уровень ПКТ 10 нг/мл и более, наступил летальный исход (р

если у пациента высокий уровень ПКТ (более 10 нг/мл) сохранялся и на третьи сутки наблюдения, то независимо от выбранной тактики лечения можно было с уверенностью прогнозировать летальный исход (рис. 6). При анализе динамики ПКТ с первых до третьих суток, оказалось, что, в группе пожилых больных с ЗПТ уровень ПКТ снизился у 12 человек из 15 (80,0%), у 1 человека остался на значении 2 нг/мл, а у 2 человек (13,3%) сохранился на значении 10 нг/мл. Именно в этих 2 случаях и наступил летальный исход. Из числа пациентов среднего возраста умерли 4 человека из 15 (26,7%) - те, у которых значение ПКТ сохранялось 10 нг/мл на третьи сутки. А снижение уровня ПКТ в описываемой группе получено лишь у 2 человек (13,3%).

стойкое повышение концентрации ПКТ являлось предиктором летального исхода с чувствительностью 84% и специфичностью 91% у больных с абдоминальным сепсисом, у ожоговых пациентов и у пациентов с РДСВ

традиционные маркеры воспаления (С- реактивный протеин, интерлейкин-6, количество лейкоцитов) в диагностике раннего сепсиса менее чувствительны и специфичны, чем ПКТ. К тому же, по мнению Б.Р. Гельфанд и соавт. (2002), изменения величин лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации зависимы от корригирующей терапии.

Г.М. Галстян и соавт. (2003), показавших, что уровень ПКТ лучше отражает тяжесть состояния больных при сепсисе, чем шкала APACHE II.

ПРОШИН Дмитрий Геннадьевич 2012 количество баллов по APACHE II и наличие методов ЗПТ. Предсказательные возможности теста высоки: чувствительность - 100%, специфичность - 85,7%. Прогностическая ценность положительного результата 91,7%. Прогностическая ценность отрицательного результата 100%. В исследованиях, проведенных Е.Б. Гельфанд и соавт. (2000), установлена практически прямая зависимость летальности от тяжести состояния по АРАСНЕ II в 1-е сутки послеоперационного периода. По мнению Т.В. Мухоедовой и соавт. (2005), высота баллов по шкале APACHE II и число органных дисфункций являются информативными критериями исходов ОПН и выбора метода ЗПТ.

Шведский ученый B.G. Stegmayr при анализе литературных источников показал эффективность применения ПФ при сепсисе и септическом шоке. На это указывали публикации многих исследователей. B.G. Stegmayr отметил, что плазмаферез может повысить выживаемость пациентов с сепсисом до 75%. Однако после его проведения из крови извлекается не только масса токсических продуктов, но и ряд жизненно необходимых веществ, поэтому метод не является селективным [78, 79]. Об эффективности плазмафереза в элиминации билирубина сообщили P.R. Mertens et al. [52]. Изучая сравнительную эффективность плазмафильтрации и ультрафильтрации при наличии в крови E. coli,C. Tettaet al. установили, что уровень TNF -α в плазмафильтрате оказался на 121% выше в сравнении с извлеченным ультрафильтратом и на 40% выше в сравнении с адсорбцией на угольном сорбенте [87]. На эффективность использования плазмафереза в виде улучшения результатов лечения при сепсисе указывают и более поздние публикации B. Stegmayr [80–82]. Причем анализ литературных неконтролируемых исследований шведского клинициста позволил сделать вывод, что плазмаферез является «терапией отчаяния» при тяжелом СПОН и ДВС-синдроме и позволил увеличить выживаемость больных до 80%

J.H. Reeves указал, что эффективность плазмафереза высока и повышает выживаемость пациентов с сепсисом до 70% [59]. P. McMaster et al. отметили позитивное влияние ПФ, однако необходимы мультицентровые рандомизированные исследования для объективных доказательств его эффективности [50]. Исследования R. Bellomo и C. Ronco показали эффективность методик плазмафильтрации в виде скорейшего снижения лейкоцитоза и уровня эндотоксина у больных с сепсисом и септическим шоком [23]. В проспективном пилотном исследовании C. Ronco et al. сравнивали эффективность комбинации плазмафильтрации с гемодиализом и продленной гемодиафильтрацией в рандомизированных группах больных септическим шоком [69]. В результате было установлено, что использование плазмафильтрации в комбинации с традиционным гемодиализом гораздо быстрее приводит к восстановлению гемодинамики. Рандомизированное исследование J. Schmidt et al. (n=43) доказало снижение летальности на 28% при включении в комплексную терапию хирургического сепсиса комбинации плазмафереза с продленной вено- венозной гемофильтрацией [73]. В 2002 г. были опубликованы результаты проспективного рандомизированного 28-дневного клинического исследования эффективности плазмафереза у 106 больных с сепсисом и септическим шоком. Причем большая часть пациентов, подвергнутых лечению, находилась в состоянии септического шока (57% в группе плазмафереза и 54% в контрольной группе). Результаты этого испытания, опубликованные в журнале «Intensive Care Medicine», показали снижение летальности септических пациентов на 20,5% в результате включения в комплексную терапию плазмафереза [25]. Эффективность плазмафильтрации в лечении сепсиса доказали и недавние исследования R. Bellomo et al. [21]. Публикации хорватских клиницистов указывают на то, что применение ПФ при сепсисе или септическом шоке необходимо в случаях, когда пациент не отвечает на традиционную медикаментозную терапию, а имеет место прогрессирующий септический шок с синдромом полиорганной недостаточности [43].

при проведении плазмафереза в ранние сроки абдоминальною сепсиса уменьшается уровень антнгенемнн, идет деблокирование антигенраспознаюших рецепторов,

Другнм благоприятным эффектом плазмафереза служит улучшение мнкрогемоциркуляцнн и реологических свойств кровн. Весьма важным является тот факт, что восстановление мнкроииркуляцни идет постепенно, обусловлено как восстановлением тонуса прекапилляров и их адекватной реакцией на изменение параметров гемодинамики, так и постепенным купированием гнперкоагуляции с деблокированием капилляров, «забитых» фибрином н восстановлением кровотока, уменьшением вязкости крови [4.28,29]. Следует обратить внимание на то, что зарегистрированное нами постепенное ослабление сосудистою шунтирования является благоприятным фактом, направленным как на постепенный (главный выход токсинов в кровеносное русло н профилактику релерфузионного синдрома, так и их выход в ннтерстнцнальное пространство, что запускает иные пути детоксикацин [128], В литературе, мы не нашли подтверждения положительного эффекта сосудистого шунтирования на течение септического процесса. В 2002 г. ML. Weisfeldl н L. В. Becker описали три фазы реанимации; электрическую, циркуляторную и метаболическую [453). Последняя фаза созвучна концепции В.А. Неговского [3761. В вопросе изучения метаболической стадии эти авторитетные ученые выдвинули гипотезу об использовании шунтирования для разведения токсичных метаболитов. Возможно, мы находимся в начале доказательства эффективности данного положения.