ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В РОССИЙСКОЙ МОДЕЛИ КСГ. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Мария Владимировна Авксентьева

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ КСГ 1. Внедрить справедливую методику оплаты: за результат, а не за ресурсы (большая оплата за больший объем работы и более сложные случаи) 2. Унифицировать методы оплаты за оказанную медицинскую помощь ОГРАНИЧЕНИЯ 1. Исходно большое разнообразие методов оплаты в субъектах Федерации 2. Необходимость поддерживать баланс между справедливостью оплаты и риском неоправданного завышения расходов Система должна быть приемлема ДЛЯ ВСЕХ СУБЪЕКТОВ РФ (идем от простого к сложному) Целью системы НЕ является покрытие фактических расходов в каждом конкретном случае (финансирование по усредненному нормативу внутри однородной группы)

Простая группировка, действующая в гг.: всего 187 групп Терапевтические КСГ (примеры)Хирургические КСГ (примеры) Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов Операции на женских половых органах (уровень затрат 1, 2, 3, 4, 5) Неинфекционный энтерит и колит Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 1, 2, 3, 4, 5) Острый и повторный инфаркт миокарда Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень затрат 3, 4, 5) Воспалительные заболевания ЦНСОперации на центральной нервной системе и головном мозге (уровень затрат 3, 4, 5) Переломы бедренной кости и костей таза Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 1, 2, 3, 4, 5) Классификационный критерий: основной диагноз (МКБ-10) Классификационный критерий: основная выполненная хирургическая операция (Номенклатура)

Номенклатура медицинских услуг (приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. N 1664 н) НОМЕНКЛАТУРА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Класс А: простые услуги Класс В: сложные и комплексные услуги 25 разделов: типы услуг 30 подразделов: анатомо- функциональная область 16 - оперативное лечение A Холецистэктомия A Холецистэктомия малоинвазивная A Холецистэктомия лапароскопическая A Роботассистированная холецистэктомия КОДИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ – ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ ВНЕДРЕНИЯ КСГ

Расшифровка содержания КСГ (примеры) КСГ 20. Неинфекционный энтерит и колит (ВК = 1,01) КСГ 45. Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 3) (ВК = 1,69) K50 БОЛЕЗНЬ КРОНА (РЕГИОНАРНЫЙ ЭНТЕРИТ) K50.0БОЛЕЗНЬ КРОНА ТОНКОЙ КИШКИ K50.1БОЛЕЗНЬ КРОНА ТОЛСТОЙ КИШКИ K50.8 ДРУГИЕ РАЗНОВИДНОСТИ БОЛЕЗНИ КРОНА K50.9БОЛЕЗНЬ КРОНА НЕУТОЧНЕННАЯ K51ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ A Илеостомия A Илеостомия превентивная A Еюностомия A Освобождение кишки, внедренной в другую (инвагинации) A Оперативное удаление инородного тела тонкой кишки A Энтероэнтеростомия A Наложение энтеро-энтероанастомоза A Ушивание дефекта тонкой кишки A Разобщение тонкокишечных свищей

Алгоритм группировки Случай госпитализации ДИАГНОЗ ПО МКБ-10 Хирургическая КСГ (по виду операции) Терапевтическая КСГ (по диагнозу) НЕ БЫЛО ОПЕРАЦИЙ ПРОВЕДЕНА ОПЕРАЦИЯ (код Номенклатуры) Терапевтическая КСГ (по диагнозу)

Алгоритм группировки: терапевтические группы Случай госпитализации ДИАГНОЗ ПО МКБ-10 КСГ Случай госпитализации J18.0 Бронхопневмония неуточненная КСГ 97

Алгоритм группировки: хирургическая или терапевтическая группа Случай госпитализации ОПРЕАЦИЯ (код Номенклатуры) КСГ терапевтическая КСГ хирургическая Выбор между терапевтической или хирургической КСГ в случае наличия операций возможен, если затраты определяются диагнозом, а не видом операции (небольшая операция или несколько небольших операций при затратоемком диагнозе)

Алгоритм группировки: хирургическая или терапевтическая группа Случай госпитализации A Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани КСГ 166 (0,85) КСГ 149 (0,78) S71.7 Множественные открытые раны области тазобедренного сустава и бедра

Алгоритм группировки: хирургическая или терапевтическая группа Случай госпитализации А Холецистэктомия лапароскопическая КСГ 23 (1,03) КСГ 169 (0,98) K81.1 Хронический холецистит ЗДЕСЬ ВЫБОР НЕВОЗМОЖЕН

1. Формирование базовых групп на основе классов МКБ-10 для хирургических групп использован органо-системный принцип, лежащий в основе Номенклатуры 2. Коррекция групп на основе анализа средней длительности пребывания в стационаре (цель – добиться однородности) 3. Дополнительная коррекция хирургических групп на основе распределения операций по категориям сложности (опрос экспертов из 5 регионов) Действующая группировка: создание ( ) В ряде случаев есть значительная вариабельность длительности пребывания больных: даже с одним диагнозом и в одном регионе Вариабельность в оценках экспертами категорий сложности операции

«Правильная» средняя рассчитывается при нормальном распределении: один пик, симметричный колокол, ни слишком узкий, ни слишком широкий (±2SD охватывают 95% группы)

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ: ПРИМЕРЫ

Пневмония неуточненная

Определение категорий сложности операций: разнообразие мнений Наименование операции ФОМС Краснодарский край Санкт- Петербург Новгородская область Республика Татарстан Ростовская область Иссечение рубцов кожи Трансплантация мышцы Укорочение кости Удаление новообразования средостения Радиоволновая терапия шейки матки Дренирование абсцесса мужских половых органов Удаление камней слезных канальцев

Обновленная модель КСГ (разработка 2013 г., внедрение 2014 г.) Расширенное использование дополнительных классификационных критериев (возраст, пол, другие вмешательства [не только оперативные]) Создание комбинированных групп (диагноз + вмешательство; диагноз + возраст, диагноз + пол) Исключение ряда услуг из классификационных критериев Включение ВМП в КСГ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ: использование единого классификатора (Номенклатура) использование объективных единообразно трактуемых классификационных критериев СОХРАНЕНИЕ БАЛАНСА МЕЖДУ СПРАВЕДЛИВОСТЬЮ И УПРАВЛЯЕМОСТЬЮ СИСТЕМЫ Выделение новых групп из действующих КСГ политравма ожоги; лечение новорожденных с тяжелой патологией (применение ИВЛ) онкологические КСГ Перегруппировка диагнозов / операций внутри действующих КСГ нарушения ритма объединены с нарушениями проводимости

ПОЛИТРАВМА (ВК 4,9) (тяжелая множественная и сочетанная травма) 2 кода МКБ-10, обозначающих травму в 2 разных анатомических областях 1 код МКБ-10, обозначающий множественную травму ИЛИ ПЛЮС травматический шок, дыхательная или почечная недостаточность НЕОБХОДИМ МОНИТОРИНГ ДИНАМИКИ ЧИСЛА СЛУЧАЕВ

Политравма S02.0 Перелом свода черепа S36.1 Травма печени или желчного пузыря + T79.4 Травматический шок + ИЛИ: J95.1, J95.2, J96.0, N17 КСГ 127 (4,8)

ОЖОГИ (деление по кодам МКБ-10) Ожоги 3-й степени ВК = 1,9 Другие ожоги, отморожения ВК = 1,1 Планируется дальнейшая доработка: дополнительные классификационные критерии (площадь ожогов, ожоговая болезнь, пересадка кожи) T25.1 Термический ожог области голеностопного сустава и стопы, первой степени T25.2 Термический ожог области голеностопного сустава и стопы, второй степени T25.3 Термический ожог области голеностопного сустава и стопы, третьей степени

ОНКОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕЛЬЮ Интегрировано в хирургические группы по локализации опухоли 4 новых группы: л ейкозы острые, дети; лейкозы острые, взрослые; другие ЗНО лимфоидной и кроветворной ткани, другие ЗНО (ВК = 4,78; 3,6; 3,06; 2,3) 3 новых группы: уровень затрат 1, 2 и 3 (ВК = 1,3; 2,2; 3,1) ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БЕЗ ДИАГНОСТИКИ И СПЛ Доработка онкологических КСГ: Уточнение содержания групп Уточнение относительных коэффициентов затратоемкости Учет комбинированного лечения Госпитализация без диагностики и СПЛ

Комбинированная группа: острые лейкозы у детей Диагноз МКБ-10 Возраст !8 лет и более Менее 18 лет А Назначение лекарственной терапии при онкологическом заболевании у детей А Назначение лекарственной терапии при онкологическом заболевании у взрослых КСГ 74 КСГ 31 C91.0 ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ C92.0 ОСТРЫЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ C92.4 ОСТРЫЙ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ C92.5 ОСТРЫЙ МИЕЛОМОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ C93.0 ОСТРЫЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ C94.0 ОСТРАЯ ЭРИТРЕМИЯ И ЭРИТРОЛЕЙКОЗ C94.2 ОСТРЫЙ МЕГАКАРИОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ C95.0 ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ НЕУТОЧНЕННОГО КЛЕТОЧНОГО ТИПА

НЕОНАТОЛОГИЯ Малая масса тела при рождении, недоношенность – 2,82 Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость – 8,15 Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций – 7,4 Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных – 1,91 Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде – 1,65 Детская хирургия в период новорожденности – 2,7 ДОРАБОТКА НЕОНАТОЛОГИЧЕСКИХ КСГ: Расширение перечня операций в период новорожденности Увеличение периода «новорожденности» для недоношенных детей

Исключения ряда услуг из классификационных критериев Наложение акушерских щипцов Вакуум-экстракция плода Экстракция плода за тазовый конец Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову) Поворот плода за ножку… Лапаротомия Релапаротомия Лапароскопия Исключение услуги из КСГ не означает: что она не должна выполняться что она не финансируется Это означает только ЧТО УСЛУГА НЕ МОЖЕТ ЯВЛЯТЬСЯ КРИТЕИЕМ ОТНЕСЕНИЯ К КСГ (т.е. уже учтена при расчете ВК) Некоторые услуги в большинстве случаев не имеют самостоятельного значения, а представляют собой этап операции

Часто задаваемый вопрос: реанимация В действующей версии КСГ не выделяется отдельно как классификационный критерий Учтена в относительном коэффициенте затратоемкости группы

Включение высокотехнологичной помощи (ВМП) в КСГ Хирургические методы: Частично уже были и в Номенклатуре, и в КСГ + внесены новые услуги + использован принцип комбинирования критериев отнесения к КСГ ПРОБЛЕМЫ Недостатки Номенклатуры (отсутствие единообразия в принципах выделения простых услуг) Действующая версия КСГ не учитывает одновременного проведения нескольких операций Терапевтические методы: в основном «растворены» в существующих КСГ + использован принцип комбинирования критериев ПРОБЛЕМЫ В ряде случаев критерии отнесения методов лечения к ВМП не ясны 409 методов лечения, относящихся к ВМП, включены в КСГ в 2014 г.

Отсутствует единообразие в принципах классификации на уровне отдельных услуг Метод лечения, включенный в ВМП Услуги из Номенклатуры Экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией и интраоперационной лучевой терапией A Экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией и интраоперационной лучевой терапией Резекция прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией, субтотальной перитонэктомией, экстирпацией большого сальника и гипертермической внутрибрюшной химиотерапией A Резекция прямой кишки A Иссечение сальника A Лимфаденэктомия абдоминальная A Перитонэктомия A Интраоперационная внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия

Код вида Номер КСГ Наименование вида ВМП Коды по МКБ-Х Модель пациента Метод лечения Лечение преэклампсии при сроке до 34 недели беременности с применением химиотерапевтических, биологических препаратов, эфферентных методов терапии О11, O12, O13, O14 Преэклампсия у беременной при сроке до 34 недель беременности Комплексная индивидуально подобранная терапия с применением биологических препаратов и экстракорпоральных методов лечения (аппаратный плазмаферез, гемофильтрация, озонотерапия), направленная на пролонгирование беременности под контролем суточного мониторирования артериального давления, транскраниальной допплерографии, эхокардиографии, внутрипочечной гемодинамики, компьютерной томографии сетчатки, функции эндотелий зависимой дилятации Нет однозначного критерия отнесения к ВМП:

Региональные особенности Свердловская область: выделение подгрупп внутри КСГ Инфаркт миокарда с применением тромболизиса / без тромболизиса Отравления различной степени тяжести ОНМК 1 и 2 уровень затрат Ставропольский край: выделение подгрупп внутри КСГ Республика Татарстан: создание собственной группировки на основе аналогичной методологии

Совершенствование группировки в 2014 г. Недостатки Номенклатуры Действующая группировка не учитывает одновременного проведения нескольких вмешательств Нет критериев выделения дорогостоящего терапевтического лечения В ряде случаев критерии отнесения методов лечения к ВМП не ясны Доработка Номенклатуры Анализ региональных особенностей, использование дополнительных критериев группировки

Доработка Номенклатуры Сбор и анализ предложений из субъектов РФ осуществлен в течение марта Сопоставление видов ВМП с услугами из Номенклатуры, совершенствование наименований услуг Согласование со специалистами Подготовка предложений по актуализации приказа Минздрава России

Номенклатура (приказ Минздрава России от 28 октября 2013 г. N 794 н) НОМЕНКЛАТУРА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Класс А: простые услуги Класс В: сложные и комплексные услуги 25 разделов: типы услуг 30 подразделов: анатомо- функциональная область 16 - оперативное лечение 06 - рентгенологические исследования с их последующим описанием и рентгенотерапия; 07 - исследования с помощью радионуклидов и методы радиационной терапии 22 - лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного) воздействия 24 - диагностика и лечение, основанные на тепловых эффектах

Перспективы дальнейшего развития группировки Обоснованное выделение новых групп ПРИ НАЛИЧИИ ОБЪЕКТИВНЫХ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КРИТЕРИЕВ: Диагноз сепсис Тяжесть состояния полиорганная недостаточность у беременных отравления ожоги Применение отдельных технологий

Перспективы дальнейшего развития группировки Включение в КСГ новых групп: гемодиализ и перитонеальный диализ реабилитация Возможность выделения подгрупп в субъектах Федерации (при наличии обоснования)

Объективный классификационный критерий Диагноз (комбинация диагнозов) по МКБ-10 Возраст, пол Отдельные технологии (включенные в Номенклатуру) с низким риском необоснованного применения и низким риском резкого роста частоты применения ДОПОЛНИТЕЛЬНО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ: Число случаев, к-е предполагается выделить в отдельную группу, и доля внутри действующей КСГ Обоснование более высокой затратоемкости (расходы, указание дорогостоящих ресурсов)

Развитие КСГ: дополнительно Правила кодирования методические рекомендации Учет проведения нескольких затратоемких вмешательств в течение одной госпитализации КСГ для дневного стационара Уточнение возможности выбора вида КСГ (хирургическая или терапевтическая) Соотнесение оперативных вмешательств с кодами МКБ- 10 Обоснование выделения ресурсозатратных групп сбор данных о затратах в соотнесении с диагнозом/операцией Уточнение коэффициентов затратоемкости (в частности, для операций 4-5 уровня)

Заключение Формирование КСГ базируется на сходных усредненных объемах медицинской помощи однородным группам пациентов Для большинства случаев объективной единицей объема является средняя длительность лечения по профилю Для отдельных случаев необходимы дополнительные данные о затратах Предложения по выделению новых групп должны содержать: указанием числа случаев (доли случаев) в действующей КСГ указание классификационных критериев подтверждение различий в затратах

КСГ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Своевременность Правильность выбора методов (диагностики, лечения, профилактики, реабилитации) Рациональное расходование ресурсов Достижение запланированного результата Соответствие уровню научных знаний, накопленного опыта Контроль степени риска КСГ

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ КСГ Оплата за случай лечения в соответствии с установленным групповым коэффициентом Эффективное использование ресурсов Внедрение новых технологий Ранняя необоснованная выписка Избегание ресурсоемких случаев, случаев с низкой оплатой Сокращение объема помощи Госпитализация в больницы более высокого уровня больных, не нуждающихся в таком уровне помощи Искажение (завышение) кодов

Мероприятия по управлению качеством: зарубежный опыт Препятствующие ухудшению качества Отказ в оплате или сниженная оплата повторных госпитализаций в короткие сроки после выписки Установление минимальных сроков лечения Медицинский аудит Стимулирующие улучшение качества Дополнительная оплата больницам, достигающим установленных уровней качества Отказ или снижение оплаты при развитии ятрогенных осложнений

Мероприятия по контролю качества медицинской помощи при внедрении КСГ Выборочный контроль качества оказания медицинской помощи, в т. ч.: обоснованности госпитализаций сроков лечения обоснованности кодирования Поводы для контроля: изменение структуры госпитализаций (например, повышение числа случаев с более высоким ВК) Дополнительные дефекты оказания медицинской помощи, например: Неверное кодирование Необоснованное отнесение к КСГ с более высоким ВК В перспективе актуализация Приказа ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230

КСГ, клинические руководства, стандарты Унификация методов оплаты и тарифов Унификация процесса оказания медицинской помощи КСГ Клинические руководства, стандарты медицинской помощи

ИТОГО: КСГ – один из возможных инструментов рационального расходования ресурсов здравоохранения Внедрение КСГ всегда сопровождается мероприятиями по контролю и повышению качества медицинской помощи Внедрение КСГ – процесс параллельный стандартизации медицинской помощи