Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО

Постановление Правительства РФ от «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний)

Письмо Минздрава России от N 14-6/10/ Минздрав России ФОМС СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ (КСГ) РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Письмо Минздрава России от N 14-6/10/ КСГ Клинически состоятельная группа Затратоемкость Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)

Этапы внедрения оплаты на основе КСГ База медицинских услуг за 2013 год, 2 месяца 2014 года (Медис) Сопоставление каждого случая госпитализации и КСГ Определение базовой ставки (общая сумма финансирования стационарной помощи/число госпитализаций) Определение объема финансирования для каждой МО (значительные отклонения) Применение поправочных коэффициентов На первых этапах – объем финансирования МО на основе КСГ соответствует нынешнему уровню (коридор от 95 до 110%)

Примеры групп Тип группы КСГСостав Терапевтические (102 КСГ) Хирургические (77 КСГ) Комбинированн ые (22 КСГ) 38. Гипертоническая болезнь 130. Операции на костно- мышечной системе 107. ИБС, коронарография диагностическая Коды МКБ-10: I 10 - I 13 Коды операций: А ; А Коды операций: А Коды МКБ-10 : I20. I24. I ,37 0,93 Примеры групп

Случай лечения с операцией? Стоимость =Базовая ставка*К ксг*К упр*К ур*К скп По коду МКБ-10 выписного МЭСа определение терапевтической группы и коэффициента относительной затратоемкости По коду операции определение хирургической группы и коэффициента относительной затратоемкости нет да Расчет стоимости случая лечения Базовая ставка руб.

Поправочные коэффициенты стоимости КСГ К ксг К упр К ур К скп Коэффициент уровня оказания стационарной помощи позволяет учесть различия финансирования в зависимости от уровня МО (1 -1,1-1,2) Управленческий коэффициент с целью мотивации МО к повышению или снижению уровня госпитализации по КСГ Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ (затратоемкость/базовая ставка финансового обеспечения) Коэффициент сложности курации пациентов устанавливается в связи со сложностью лечения пациентов (дети до 4 лет, лица старше 75 лет, досуточная летальность )

Небольшое число тарифов ( КСГ – 200, на территории НСО сейчас МЭС) + Реальное соотношение затратоемкости случаев, а не просто исходя из длительности пребывания – справедливое распределение ограниченных ресурсов + Коэффициенты определены мировым опытом + Разделение операции / консервативное лечение + Мотивация лечить стационарно реально «тяжелых» пациентов + Преимущества КСГ

Самые популярные КСГ по данным единой базы медицинских услуг Более 50% всех случаев лечения приходится на 20 КСГ (5,8 % на 2 прочих КСГ) Номер КСГНазвание группы по числу случаев по стоимости 38Гипертоническая болезнь 5,2%4,5% 37Респираторные инфекции верхних дыхательных путей 4,3%2,9% 199Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения 3,5%1,8% 39Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца 3,3% 9Беременность, закончившаяся абортивным исходом 3,1%1,8% 97Пневмония, плеврит, другие болезни плевры 3,0%3,1% 4Родоразрешение 2,9%2,1% 71Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде 2,8%4,2% 23Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы 2,7%2,6% 34Кишечные инфекции 2,7%1,4% 40Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда 2,6%4,7% 98Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания 2,4%1,7% 2Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 2,3% 201 Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования 2,3%2,1% 54Острые нарушения мозгового кровообращения 2,2%3,8% 8Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов 2,1%1,1% 3 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения 1,9%1,6% 10Кровотечение в ранние сроки беременности 1,8%1,9% 57Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника 1,7%1,8% 130Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3) 1,7%2,1%

Пример сопоставления КСГ и МЭС КСГ 38 Гипертонич еская болезнь МЭС (42) МКБ 10 (5) I10 I11 I12 I13 I15 Расчетная по КСГ (от 17,5 до 21,0 тыс. руб) Факт (средняя 19,6 тыс. руб.) ГКБ 1 -17,0 Искитимская ЦГБ-14,7 Линевская РБ-25,6 Каргатская ЦРБ-32,3

Нет нормирования длительности лечения. Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент затратности. В случае, если затратоемкость хирургической КСГ меньше затратоемкости терапевтической группы, то оплата осуществляется по терапевтической группе. Незаконченные случаи лечения(СДЛ до 3 дней включительно, перевод в другую МО, самовольный уход) расцениваются как диагностические и будут оплачиваться по 50% стоимости (для терапевтических групп). Все случаи смерти в 1 сутки по хирургическим КСГ оплачиваются полностью, по терапевтическим -50% от КСГ. Особенности оплаты

Наши ожидания Код МО Наименование МО стоимость 1 случая фактические показатели выполнения госзадания за 2 мес 2014 план (по госзаданию) факт (предъявлено) расчетная по КСГ % (расчетная к плановой) объем (случаи) предъявлено расчет по КСГ ГБУЗ НСО "ГНОКБ" %98%105% 100 ГБУЗ НСО "ГКБ 1" %98%103%102% 103 ГБУЗ НСО "ГКБ 2" %104%78%117%

Алгоритм формирования КСГ

Дополнительные критерии при формировании КСГ Код терапевтического диагноза (при основном критерии – код операции) –коронарография Код Номенклатуры (при основном критерии группировки – код диагноза) - химиотерапия Пол (8-Ушиб наружных половых органов, женский пол 137- Ушиб наружных половых органов, мужской пол) Возраст (194-Сахарный диабет, взрослые 33-Сахарный диабет,дети)