А. Г. Лапидус, О. П. Патрушева, М. А. Русанова ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ»

Рассеянный склероз По данным ВОЗ РС занимает третье место (после сосудистых заболеваний и эпилепсии) среди заболеваний ЦНС и является основной причиной стойкой инвалидизации лиц молодого возраста, так как дебют заболевания, как правило, приходится на возраст лет Данному возрастному периоду характерно активное деторождение, и, учитывая, что женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины, вопрос о влиянии беременности и родов на течение заболевания остается достаточно актуальным

Основные вопросы относительно беременности при РС Этап планирования беременности влияние РС на фертильность риск развития РС у детей влияние беременности на течение РС использование вспомогательных репродуктивных технологий Этап беременности использование фармакологических препаратов мониторирование течение беременности тактика ведения родов Послеродовый этап Грудное вскармливание использование фармакологических препаратов мониторирование течения болезни

Влияние РС на фертильность Спонтанная способность может быть снижена: эндокринные и сексуальные нарушения могут влиять на репродуктивную функцию обоих полов (Cavalla и соавт.2006 г) Фертильность не нарушается в значительной степени у пациенток с РС Однако бесплодие и РС могут наблюдаться одновременно (Hellwig K., Correale J г)

Риск заболеваемости потомства больных РС Если один из родителей болен РС и других больных в семье не было, то риск развития РС у ребенка на протяжении жизни составляет 3-5%, тогда как в общей европейской популяции этот показатель равен 0,2%. При этом важно разъяснить матери, что цифра 3-5% приблизительно равна среднепопуляционному риску выявления у ребенка какого-либо иного врожденного дефекта. Если оба родителя больны РС, то риск РС у ребенка на протяжении его жизни составляет до 30%. Если оба родителя здоровы, но брак является родственным и кто-то из родственников был болен РС, то риск РС у ребенка на протяжении его жизни составляет 9 %. А.Н.Белова и соавт. «Неврологический журнал» том 15

Исследование PRIMS (Pegnancy In Multiple Sclerosis- беременность при рассеянном склерозе)- проспективное исследование на территории Европы 251 женщина, имевшие 260 беременностей Частота обострений в течение года до наступления беременности составляла 0,7, сохранялась в течение I и II триместров беременности и максимально достоверно снижалась в III триместре до 0,2 в год Выраженное увеличение частоты обострений к 3-му месяцу после родов ( до 1,2) с последующем возвратом к значениям, зарегистрированным в год, предшествующий беременности Тяжесть и длительность обострений после родов такая же как до предшествующий беременности

Исследование van Walderveen и соавт г ( данные МРТ-динамики) Описано 2 наблюдения, в которых у беременных, больных РС, была выполнена МРТ с исследованием головного мозга в период вынашивания плода и в послеродовом периоде, у обеих женщин во второй половине беременности число очагов в Т2-режиме уменьшалось, а в послеродовом периоде возвращалось к дородовому уровню.

Этап беременности и роды 1. Тактика ведения беременности в пренатальном периоде должна быть аналогичной той, которая принята для всех остальных женщин, ждущих ребенка. 2. Частота осложнений в родах у пациенток с РС не превышает общепопуляционную, поэтому метод родоразрешения рекомендуется выбирать на основании акушерских показаний 3. В процессе родов могут быть использованы все виды анестезии ( общая, эпидуральная, локальная инфильтрационная). Выбор метода анестезии определяется теми же факторами, что у здоровых женщин 4. Медикаментозная терапия проводится с учетом соотношения пользы от конкретного препарата и риска его неблагоприятного воздействия на плод 5. МРТ выполняется только в тех случаях, когда результаты исследования могут реально изменить тактику ведения пациентки.

Применение ПИТРС и беременность FDA Назначать ПИТРС нельзя беременным, планирующим беременность и кормящим грудью пациенткам с РС Отмена ПИТРС при планировании беременности не менее чем за 3 мес Применение ПИТРС на ранних сроках беременности не может являться показанием для прерывания беременности Прекращение не задолго до зачатия или сразу после и быстрое восстановление терапии после родов в настоящее время является общепринятыми рекомендациями

По материалам XX Конгресса Европейских Неврологических обществ- ENS Проанализированы исходы беременностей, возникших во время проведения терапии авонексом. Из 232 беременностей 193 закончились нормальными родами, в 28 случаях произошли спонтанные аборты и в 4 случаях произведено искусственное прерывание беременности. У 15 рожденных детей отмечены аномалии развития, однако частота серьезных аномалий не превышает такую в общей популяции ( R. Hudeи соавт.) Е. Т. Шмидт «Неврологический журнал» стр

По материалам 28 конгресса ECTRIMS ( Европейского комитета по исследованию и лечению рассеянного склероза, Лион 2012 г) Известно, что все иммуномодуляторы начинают действовать только по прошествии какого-то периода, за время которого может возникнуть обострение. После сообщения о такой вероятности 44 женщинам 28 из них предпочли не прерывать введение копаксона во время беременности. У них было зафиксировано 37 беременностей, из них 28 закончились нормальными родами, у 3 женщин беременность продолжается, 2 беременности прерваны при обнаружении у плода трисомии по 21-й хромосоме, что, как полагают не связано с применением копаксона во время беременности (Miller A. и соавт.) Е. Т. Шмидт «Неврологический журнал» стр

По данным МГЦРС Ретроспективный анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с РС В исследование было включено 133 пациентки с достоверным диагнозом РС

Данные МГЦРС В 11 случаев(57,9%) после проведения аборта в короткие сроки развилось обострение

Получены следующие результаты в МГЦРС В течение беременности отмечается постепенное снижение активности заболевания к III триместру с максимальным восстановлением частоты обострений уже к 3-му месяцу после родов Проведение абортов повышает риск развития обострений Применение ПИТРС до наступления беременности способствует более благоприятному течению заболевания, как в период беременности, так и после родов Необходимо быстрое восстановление/начало терапии после родов с целью профилактики возможного риска восстановления частоты обострений ( длительное грудное вскармливание не предотвращает повышение риска обострений после родов) Е.В. Попова и соавт. МГЦРС

Анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у больных с РС- опыт ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ» Проанализировано 15 пациенток с достоверным ремиттирующим РС согласно критериям Макдональда от 2010 г Средний возраст на момент диагностирования беременности составил 26 лет ( от 18 л до 33 л)

Дебют заболевания РС

Симптомы дебюта РС

Структура пациенток

ПИТРС до беременности Получали ПИТРС в первые 2-3 нед. беременности Не получали ПИТРС Участие в КИ Дебют РС во время беременности 2 пациентки Исход беременности- роды 4 пациентки Беременность в настоящий момент 3 пациентки 1 пациентка 7 пациенток 1 пациентка

Распределение частоты обострений в течение года до беременности, в период беременности, послеродовый период, в зависимости от наличия или отсутствия ПИТРС Женщины, получающие ПИТРС до наступления беременности ( 4 пациентки) Женщины не получающие ПИТРС до наступления беременности ( 6 пациенток) Обострение в течение года, предшествующей беременности 2 пациентки (20%)3 пациентки ( 30%) Дебют заболевания во время родов 02 пациентки (20%) Обострение в период беременности 01 пациентка (10%) Обострение в течение 6 мес после родов 1 пациентка (10%) Обострение в течение 7-12 мес после родов 1 пациентка (10%) 2 пациентки (20%)

Динамика МРТ головного мозга Во время дебюта заболевания ( срок беременности нед ) В дорзально-базальных отделах левой ножки мозга определяется гиперинтенсивны в Т2 и Flair гипоинтенсивный в Т1 участок 1,25*0,8 см. Подобные участки различной интенсивности в семиовальных центрах и перивентрикулярно не менее 15. Через месяц после родов ( через 5 месяцев после первого исследования) по данным контроля МРТ головного мозга новых очаговых изменений не выявлено Через 6 мес после родов ( 10 месяцев после первого МРТ) во время обострения заболевания выявлено 2 новых очага диаметром 0,8-0,9 см перивентрикулярно

Метод родоразрешения

Влияние лактации Лактация -7 пациенток ( не менее 6 мес) Отсутствие лактации- 3 пациентки ПИТРС до наступление беременности получалине получалиполучалине получали Обострений не зарегистрировано 3 пациентки 1 пациентка 0 Обострение после родов до 6 мес 01 пациентка 0 Обострение после родов 7-12 мес 1 пациентка 0 Общее количество обострений 3 пациентки ( 42,8%)2 пациентки ( 66,6%)

Полученные данные ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ» В течение беременности отмечается постепенное снижение активности заболевания к III триместру с максимальным восстановлением частоты обострений к 12 месяцу после родов Применение ПИТРС до наступления беременности способствует более благоприятному течению заболевания, как в период беременности, так и после родов Дебют заболевания во время беременности в 100% случаях привел к развитию второго обострения после родов в течение 6-12 мес На фоне лактационной аменореи более благоприятное течение послеродового периода (отмечено уменьшение количества обострений)

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" (с изменениями и дополнениями) Приложение. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности С изменениями и дополнениями от: 27 декабря 2011 г.

N п/п Наименование заболевания Форма, стадии, степень, фаза заболевания Код заболевания по МКБ-10*МКБ-10* Примечания Класс VI. Болезни нервной системы 6Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы (рассеянный склероз) Прогрессирующее течение G 35Нарастающие параличи, атрофия зрительных нервов, нарушения глотания, дыхания, сердечно- сосудистой деятельности, тазовые расстройства (недержание, острая задержка мочи)