Открытый артериальный проток

Предисловие По мере снижения неонатальной смертности детей ОНМТ и ЭНМТ, всё большее влияние на прогноз жизни и здоровья таких детей стали оказывать гемодинамическийме нарушения, обусловленные функционирующим артериальным протоком (ФАП). Несмотря на то, что более 20 лет назад была показана высокая клиническая эффективность медикаментозного закрытия ФАП ингибиторами циклоксигеназы (ЦОГ), до недавнего времени не было разрешения Фармкомитета РФ на использование у недоношенных детей препаратов этой группы. По этой причине основным методом лечения являлось хирургическое вмешательство: лигирование или клипирование боталлова протока.

В то же время доступность кардиохирургического лечения для родившихся детей с ОНМТ и ЭНМТ в первые неде-ли жизни в большинстве регионов России существенно ограничена. В результате большое количество новорождённых с гемодинамическийм значимым ФАП лечатся консервативно, что существенно удлиняет сроки их пребывания в отделениях интенсивной терапии. Важно отметить, что предлагаемые ниже клинико- диагностические и терапевтические подходы применимы только к недоношенным детям первых недель жизни, не имеющим структурной патологии сердечно- сосудистой системы. Они не затрагивают случаев постнатальной дезадаптации сердечно-сосудистой системы у доношенных новорождённых, а также тактики ведения детей с ВПС.

Направление шунтирования крови Вопрос о направлении тока крови по артериальному протоку является основополагающим для определения клинической значимости шунта. У большинства недоношенных системное артериальное давление значительно превышает давление в лёгочной артерии. Следствием этого является лево-правое шунтирование крови. Даже если отмечается двунаправленное шунтирование крови, лево правое шунтирование регистрируется в 75% сердечных циклов. Право-левый шунт крови отмечается всего у нескольких процентов недоношенных детей. Шунтирование крови справа налево – из лёгочной артерии в нисходящую аорту – является, как правило, следствием другого патологического состояния персистирующей лёгочной гипертензии или синдрома персистирующих фетальных коммуникаций.

Артериальный проток в составе кровообращения плода Артериальный проток – сосуд, соединяющий левую лёгочную артерию и нисходящий отдел аорты. Функционирование артериального протока являет- ся основным компонентом фетального кровообращения. Большая часть крови, поступившей в правое предсердие из нижней полой вены, поступает че- рез овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и аорту. Оставшаяся часть крови смешивается с кровью из верхней полой вены и поступает в правый желудочек, а оттуда в лёгочный ствол.

Открытым артериальный проток у плода остается благодаря высокому уровню циркулирующих простагландинов, в том числе вырабатываемых в стенке самого протока. Наибольшую роль в этом играет PGE2, который синтезируется из арахидоновой кислоты под действием циклоксигеназы. Основным источником простагландинов является плацента, а их катаболизм происходит в ткани лёгких. Как и у большинства гладкомышечных сосудов, под действием гипоксии в протоке происходит снижение тонуса мышечной стенки. Относительно невысокое содержание кислорода в крови плода приводит к тому, что проток остаётся открытым.

В течение последнего триместра беременности повышается концентрация циркулирующих простагландинов. Одновременно происходят изменения в стенке протока, которые готовят его к закрытию: утолщается мышечный слой сосудистой оболочки, которая становится менее чувствительной к расслабляющему действию простагландинов и более чувствительной к сосудосуживающему действию кислорода, значительно утолщается интима, истончается эластическая оболочка.

Пусковым моментом перестройки кровообращения новорождённого ребёнка является перевязка пуповины и первый вдох. Прекращение поступления крови из плаценты сопровождается резким снижением уровня циркулирующих простагландинов и повышением системного артериального давления. Наполнение лёгких воздухом и начало газообмена приводит к снижению механического сдавления сосудов лёгких лёгочной тканью, повышению парциального давления кислорода в крови, снижению сопротивления лёгочных сосудов и существенному увеличению лёгочного кровотока. Направление тока по артериальному протоку меняется на лево-правое.

Сразу после рождения артериальный проток спазмируется, но его немедленного закрытия не происходит, только к 72 часам жизни у большинства доношенных детей проток перестаёт функционировать. В то же время у новорождённых с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низ- кой массой тела (ЭНМТ) часто наблюдается нарушение механизмов закрытия артериального протока. Даже если после рождения происходит функциональное закрытие сосуда, редко достигается этап глубокой ишемии мышечной стенки, что создаёт предпосылки для повторных открытий протока. Наиболее часто повторное открытие протока происходит на фоне развития инфекционного процесса.

Целый ряд особенностей организма незрелого ребёнка способствует поддержанию протока в функциональном состоянии. К ним относятся: незрелая мышечная оболочка; выработка стенкой протока вазодилатирующих веществ (простагландинов, эндогенного оксида азота); низкий уровень кортизола (кортизол способствует снижению синтеза простагландинов и снижает чувствительность стенки протока к их действию); высокий уровень циркулирующих простагландинов

Клинические последствия ФАП Клинические последствия функционирования ФАП зависят от выраженности лево-правого шунтирования крови и способности организма новорождённого компенсировать гемодинамическийме нарушения. К компенсаторным механизмам относятся: способность увеличивать сердечный выброс за счёт силы и/ или частоты сокращений; способность перераспределять сниженный кровоток в большом круге кровообращения за счёт периферических сосудов (централизация кровообращения).

В зависимости от сроков клинических проявлений, осложнения ФАП можно подразделить на ранние (в первые семь дней после рождения) и поздние (на 24-й неделе жизни). К ранним осложнениям можно отнести: усугубление тяжести РДС на фоне адекватной респираторной терапии; развитие ранних ВЖК; лёгочное кровотечение в первые 48 часов жизни; плохое усвоение энтерального питания; клинико-рентгенологические признаки энтероколита; артериальная гипотензия; снижение диуреза; учащение эпизодов апноэ; неустойчивые показатели сатурации крови; метаболический или смешанный ацидоз. К поздним осложнениям относится появление классических признаков застойной сердечной недостаточности. Рядом исследователей показано, что ФАП является фактором риска развития БЛД и ретинопатии недоношенных. Не исключена его роль в развитии ПВЛ

Факторы, способствующие развитию ФАП Антенатальные факторы: пренатальное применение нестероидных противовоспалительных средств индуцирует повышенную эндогенную продукцию оксида азота, гибель гладкомышечных клеток и утрату контрактильной способности протока; ново- рождённые могут быть не чувствительны к ингибиторам циклооксигеназы; применение энзопроста в родах (простагландин F1); отсутствие антенатальной профилактики РДС; недоношенность.

Постнатальные факторы: асфиксия при рождении; РДС; применение сурфактанта; гипервентиляция лёгких; пневмоторакс; анемия; избыточная инфузионная терапия; фототерапия (транзиторный вазодилятирующий эффект, ослабляющий первичную конструкцию АП); применение оксида азота (в настоящее время нет официального разрешения на применение методики в Российской Федерации).

Клинические признаки В первые двое суток жизни, как правило, ФАП не имеет специфических проявлений. В последующие дни могут отмечаться: систолический шум (выслушивается во II–III межреберье слева от грудины); усиленный сердечный толчок; скачущий пульс; увеличение разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; неустойчивые показатели сатурации крови. Следует помнить, что описанные клинические признаки в течение первой недели жизни имеют низкую чувствительность, в то же время, начиная со второй недели жизни, диагностическая ценность клинических признаков значительно увеличивается. Ко 2–3-й неделе жизни могут проявиться тахикардия и гепатомегалия. Важно отметить, что чувствительность каждого клинического признака в отдельности не превышает 50%.

Рентгенологические признаки Рентгенография органов грудной клетки служит вспомогательным методом диагностики ГЗ ФАП, и интерпретация рентгенограмм должна учитывать клиническую картину основного заболевания. К рентгенологическим признакам ГЗ ФАП относятся: усиление сосудистого рисунка; подчёркнутость междолевой плевры; увеличение левого предсердия и левого желудочка.

Признаки гемодинамической значимости ФАП Основные критерии гемодинамической значимости ОАП: диаметр артериального протока более 1,5 мм у новорождённых весом < 1500 г или более 1,4 мм/кг у новорождённых весом 1500 г; наличие лево-правого шунтирования крови по протоку; наличие ретроградного кровотока в постдуктальной аорте, составляющего 50% антеградного кровотока.

Дополнительные критерии гемодинамической значимости ОАП: отношение размера левого предсердия к корню аорты (LA/Ao) 1,4; диастолическая скорость кровотока в лёгочной артерии 0,2 м/с; отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) 4; отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты (LV/Ao) 2,1; индекс сосудистой резистентности (Ri) в передней мозговой артерии 0,8; наличие диастолического «обкрадывания» или антеградного кровотока в почечной и/или мезентериальной артериях (Ri = 1,0). Открытый артериальный проток можно считать гемодинамическийм значимым, если имеются все основные критерии и один из дополнительных.

Медикаментозная терапия ФАП Лечение основано на подавлении синтеза простагландинов одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов – ингибиторов циклоксигеназы. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирован и разрешён к применению в периоде новорождённости только один препарат ингибитор ЦОГ раствор ибупрофена для внутривенного введения Педеа® производства фирмы «Orphan Europe».

При раннем применении (в первые 3–4 дня жизни) препарата Педеа® у недоношенных детей (ГВ менее 34 недель с документированным ГЗ ФАП) его эффективность по частоте закрытия артериального протока достигала 75– 80%. Вместе с тем, профилактическое применение в первые три дня жизни (начиная с 6 часов после рождения) у недоношенных новорождённых с гестационным возрастом менее 28 недель сопровождалось повышением частоты возникновения побочных эффектов со стороны лёгких и почек. Поэтому препарат Педеа® не рекомендован для профилактического использования.

Хирургическая коррекция ФАП Показания к хирургической коррекции ФАП у недоношенных детей : неэффективность двух курсов медикаментозной терапии ингибиторами ЦОГ; наличии противопоказаний к медикаментозной терапии ингибиторами ЦОГ (см. выше); возраст новорождённого более 7 суток.

Противопоказания к хирургической коррекции ОАП: Нестабильная центральная гемодинамика, шок Наличие нарушений гемостаза, ДВС синдром в стадии гипокоагуляции Тяжёлые метаболические нарушения.

Послеоперационное ведение В течение 30 минут после операции следует: 1. провести исследование газового состава крови, так как изменившаяся гемодинамическая ситуация и реакция лёгочной ткани на вмешательство может потребовать изменения параметров ИВЛ; 2. провести рентгеновское исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Другие необходимые мероприятия: 1. не рекомендуется экстубация ранее 48 часов после операции; 2. до стабилизации состояния (обычно в течение 48 часов) – тщательный мониторинг ЧСС, АД, диуреза, сатурации, газов артериальной крови; 3. энтеральное кормление рекомендуется возобновить с небольших объёмов, в среднем, через 6 часов после операции при условии восстановления пассажа по кишечнику.

Послеоперационные осложнения Пневмоторакс Дисфункции миокарда левого желудочка Артериальная гипотензия Артериальная гипертензия Ателектаз лёгкого Х илоторакс Паралич голосовых связок Деформация грудной клетки Сколиоз.

Профилактика Антенатальная профилактика заключается, в первую очередь, в назначении беременной женщине с угрозой невынашивания беременности за 48–72 часа до предполагаемых родов дексаметазона или бетаметазона по схеме, предусмотренной для профилактики РДСН.

К другим профилактическим мерам относятся: профилактика апноэ ежедневный мониторинг веса, диуреза, выхаживание в условиях инкубатора с высокой влажностью воздуха, что позволяет избежать избыточного введения жидкости следует избегать назначения фуросемида в первую неделю жизни, так как его влияние на катаболизм про- стагландинов приводит к повышению уровня циркулирующего PGE2