Выполнила : резидент эндокринолог Крячкова А. П. Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра кардиологии и лучевой диагностики ФНПР

Введение Что такое доброкачественные опухоли Щитовидной железы Классификация Клиника Диагностика Лечение Заключение

В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты и распространенности эндокринных болезней в целом и поражений щитовидной железы ( ЩЖ ) в частности. Дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ до сих пор остается особенно важной задачей, что подчеркивается многими исследователями и клиницистами. Длительное бессимптомное течение, схожесть клинических проявлений разных форм узлового зоба затрудняют своевременную диагностику как доброкачественных, так и злокачественных новообразований ЩЖ, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения и прогнозе течения болезни. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты и распространенности эндокринных болезней в целом и поражений щитовидной железы ( ЩЖ ) в частности. Дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ до сих пор остается особенно важной задачей, что подчеркивается многими исследователями и клиницистами. Длительное бессимптомное течение, схожесть клинических проявлений разных форм узлового зоба затрудняют своевременную диагностику как доброкачественных, так и злокачественных новообразований ЩЖ, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения и прогнозе течения болезни.

C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы D09.3 Щитовидной и других эндокринных желез D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы D44 Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез J38.0 Паралич голосовых складок и гортани C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы D09.3 Щитовидной и других эндокринных желез D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы D44 Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез J38.0 Паралич голосовых складок и гортани

I. Эпителиальные опухоли : А. Доброкачественные : Фолликулярная аденома. Другие. Б. Злокачественные : Фолликулярная карцинома. Папиллярная карцинома. Медуллярная ( С - клеточная ) карцинома. Недифференцированная ( анапластическая ) карцинома. Другие. II. Неэпителиальные опухоли. III. Злокачественная лимфома. IV. Другие опухоли. V. Вторичные опухоли. VI. Неклассифицируемые опухоли. VII. Опухолеподобные поражения. I. Эпителиальные опухоли : А. Доброкачественные : Фолликулярная аденома. Другие. Б. Злокачественные : Фолликулярная карцинома. Папиллярная карцинома. Медуллярная ( С - клеточная ) карцинома. Недифференцированная ( анапластическая ) карцинома. Другие. II. Неэпителиальные опухоли. III. Злокачественная лимфома. IV. Другие опухоли. V. Вторичные опухоли. VI. Неклассифицируемые опухоли. VII. Опухолеподобные поражения.

- доброкачественная опухоль, имеющая вид узла округлой или овальной формы с хорошо выраженной фиброзной капсулой. Развивается медленно, встречается в любом возрасте, преимущественно у женщин. Иногда достигает крупных размеров и сдавливает окружающие органы и структуры шеи. Обладает потенциальной способностью к трансформации в рак.

1. Фолликулярная аденома : макрофолликулярная ( коллоидная ); микрофолликулярная ; фетальная ; эмбриональная ( трабекулярная ). 2. Папиллярная аденома. 3. Аденома из клеток Гюртле. 4. Светлоклеточная аденома. 5. функционирующая аденома ( болезнь Пламмера ). 6. Другие.

Фолликулярная аденома представляет собой округлый, инкапсулированный, плотноэластический узел, как правило, подвижный. Опухоль, состоящая из крупных фолликулов, заполненных коллоидом, называется макрофолликулярной. Встречается также микрофолликулярная аденома, лишенная коллоида. В эмбриональной аденоме фолликулярные структуры отсутствуют. Папиллярная аденома имеет кистозное строение. В кистах коричневая жидкость и сосочковые разрастания. Оксифильная аденома ( аденома из клеток Гюртле ) состоит из крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой и крупным ядром. Фолликулы не содержат коллоид.

Характерный клинический признак аденомы обнаружение в щитовидной железе узла, который имеет округлую или овальную форму, гладкую поверхность и четкие края. Иногда встречаются множественные аденомы в одной или обеих долях щитовидной железы. Возможно сочетание аденомы с зобом и раком в виде изолированных узлов. При аденоме очень редко нарушается функциональное состояние железы. Исключение составляет болезнь Пламмера, при которой наблюдаются симптомы гипертиреоза.

Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового ( УЗИ ) и цитологического исследования. Ультразвуковая картина объемных образований щитовидной железы различного генеза в В - режиме имеет определенные эхографические признаки. Аденома в большинстве случаев определяется как четко очерченный узел с наличием тонкой гиперэхогенной капсулы, окруженный анэхогенным ободком по периферии

Фолликулярная аденома щитовидной железы а - В - режим. Гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, наличие анэхогенного ободка ( стрелка ); б - режим ЦДК. Смешанный тип васкуляризации - перинодулярно и интранодулярно (III тип ) ( стрелка ).

классификации Lagalla (1993) и М. М. Абулхалимовой (1994), согласно которым существуют четыре типа сосудистого рисунка при ЦДК. Тип I характеризуется отсутствием кровотока как в самом узле, так и вокруг него ; тип II - перинодулярной васкуляризацией, т. е. когда регистрируется кровоток только вокруг узла ; тип III - смешанной васкуляризацией вокруг и внутри узла ; тип IV сосудистого рисунка - интранодулярный, т. е. когда регистрируются единичные или множественные цветовые сигналы в пределах узлового образования. Считается, что наличие III и IV типов васкуляризации узлового образования являются косвенным признаком злокачественного процесса, типы I и II сосудистого рисунка при ЦДК не вызывают опасения злокачественного роста. классификации Lagalla (1993) и М. М. Абулхалимовой (1994), согласно которым существуют четыре типа сосудистого рисунка при ЦДК. Тип I характеризуется отсутствием кровотока как в самом узле, так и вокруг него ; тип II - перинодулярной васкуляризацией, т. е. когда регистрируется кровоток только вокруг узла ; тип III - смешанной васкуляризацией вокруг и внутри узла ; тип IV сосудистого рисунка - интранодулярный, т. е. когда регистрируются единичные или множественные цветовые сигналы в пределах узлового образования. Считается, что наличие III и IV типов васкуляризации узлового образования являются косвенным признаком злокачественного процесса, типы I и II сосудистого рисунка при ЦДК не вызывают опасения злокачественного роста.

Цитологическое заключение : фолликулярная аденома щитовидной железы. Гистологическое заключение : микрофолликулярная аденома с очаговой пролиферацией эпителия и умеренной очаговой атипией клеток фолликулярного эпителия ;

Цитологическое заключение : узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия. Гистологическое заключение : узловой коллоидный зоб.

Эхографическая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба в большей степени напоминает аденому с четкими контурами. Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб щитовидной железы а - В - режим. Гипоэхогенное образование с четкими контурами, отсутствие анэхогенного ободка ( стрелка ); б - режим ЦДК. Перинодулярная васкуляризация, II тип ( стрелка ).

Папиллярный рак левой доли щитовидной железы а - В - режим. Гипоэхогенное образование в диаметре до 1,5 см, неоднородное по экоструктуре, с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка ( стрелка ); б - режим ЦДК. Отсутствие цветных сигналов пери - и интранодулярно. Аваскулярный (I тип ) сосудистого рисунка.

Эхографическая картина аденомы щитовидной железы. В проекции правой доли визуализируется овоидной формы образование с четкими, ровными контурами, окруженное тонким гипоэхогенным ободком ( обозначено маркерами ). Эхоструктура образования однородная, эхогенность одинакова с окружающей тканью железы

Ультразвуковая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба и, особенно аденом, отличается большим разнообразием эхогенности. Кроме того, гипоэхогенные образования могут быть как доброкачественного, так и злокачественного характера, что затрудняет их дифференциальную диагностику в серошкальном режиме.

Для рака щитовидной железы в 100 % случаев характерно наличие нечеткого контура образования, но следует отметить, что в 23,1 % наблюдений папиллярного рака и 20 % наблюдений фолликулярного рака узел имел анэхогенный ободок, который более характерен именно для доброкачественных образований. В то же время анэхогенный ободок при раке отличался неравномерным утолщением более 2 мм, что позволяет заподозрить злокачественную природу узла. При этом в 7,2 % случаев при аденоме и в 24,2 % - при многоузловом эутерииоидном коллоидном зобе в серошкальном режиме отсутствовал анэхогенный ободок, характерный для классической ультразвуковой картины этих образований.

Биопсия - единственный достоверный метод, который позволяет дать ответ на вопрос - рак или не рак. Тонкоигольная аспирационная биопсия ( ТАБ ) щитовидной железы относится к методам прямой морфологической ( цитологической ) верификации различных заболеваний, проявляющихся узловым зобом, в том числе злокачественных новообразований щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия пальпируемых узловых образований щитовидной железы может осуществляться под контролем как пальпации, так и УЗИ

Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба, показаниями к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии в рамках диагностики узлового зоба являются следующие. Узловые образования щитовидной железы, равные или превышающие в диаметре 1 см ( выявленные при пальпации и / или УЗИ ). Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ. Клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования щитовидной железы при динамическом наблюдении. Тонкоигольная аспирационная биопсия сама по себе не является методом динамического наблюдения при узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего роста последнего, периодическое проведение тонкоигольной аспирационной биопсии не показано.

это метод функционального исследования, основанный на оценке накопления органом специального радиофармпрепарата. В качестве радиофармпрепаратов используются радиоизотопы йода J131 или J123, и технеция Tc99. « Холодными » являются 85% всех узлов щитовидной железы, « теплыми » - 10%, и « горячими » - 5%. 85% всех « холодных » узлов являются доброкачественными, 90% всех « теплых » узлов является также доброкачественными, и 95% всех « горячих » узлов является доброкачественными. это метод функционального исследования, основанный на оценке накопления органом специального радиофармпрепарата. В качестве радиофармпрепаратов используются радиоизотопы йода J131 или J123, и технеция Tc99. « Холодными » являются 85% всех узлов щитовидной железы, « теплыми » - 10%, и « горячими » - 5%. 85% всех « холодных » узлов являются доброкачественными, 90% всех « теплых » узлов является также доброкачественными, и 95% всех « горячих » узлов является доброкачественными.

На этой картинке показан « горячий » узел, который говорит, что он гормонально активен и выделяет большое количество тиреоидных гормонов.

Сцинтиграфические варианты узловых поражений щитовидной железы « Холодный » узел нижнего отдела левой доли коллоидная киста ( А ), А « горячий » узел правой доли тиреотоксическая аденома ( Б ) Б

Мультиспиральная компьютерная томография в режиме реконструкции при загрудинном зобе

при токсической аденоме щитовидной железы уровень ТТГ в сыворотке крови снижен ; Т 3 и Т 4 – повышен или находится на верхней границе нормы. При нефункционирующей аденоме уровни гормонов остаются нормальными

Аденома паращитовидной железы – доброкачественная опухоль, которая самостоятельно продуцирует гормон, тем самым способствуя развитие паратиреоза, 80% всех случаев которого вызваны именно аденомой. Как правило, это новообразование солитарного характера, множественность встречается гораздо реже. Опухоль чаще развивается в одной железе, обычно в нижней, но в некоторых случаях она способна локализоваться в толще щитовидной железы либо в средостении.

Доброкачественные эпителиомы. Обычно поражают нижние пары паращитовидных желез. Им подвержены женщины в возрасте около 40 лет. Выглядят эпителиомы как узлы желто - коричневого окраса, часто с кистами до 10 г веса. Водянисто - клеточная аденома паращитовидной железы. Состоит из главных светлых клеток с ядром в центре. Клетки этой аденомы создают солидные и трабекулярные структуры. Аденома из темных главных клеток. Это образование с эксцентричным ядром, расположенное в капсуле. Ацидофильная аденома паращитовидной железы. Очень редкое заболевание. Гормонально неактивная аденома. Аденолипома. Редкое заболевание. Имеет способность расти, оставаясь при этом гормонально неактивной опухолью.

Костная форма гиперпаратиреоза. В результате вымывания кальция из костной ткани развивается остеопороз. При этом характерно появление патологических переломов, выпадения зубов. Кроме того, в суставах откладываются соли металлов, результатом чего является их тугоподвижность и болезненность. Почечная форма. Ее проявлением становится мочекаменная болезнь. Отсутствие лечения в течение длительного времени чревато возникновением острой почечной недостаточности. Для желудочно - кишечной формы характерно развитие панкреатита, язвенной болезни ; пациента беспокоят запоры, тошнота, отсутствие аппетита. Сердечно - сосудистая форма – при ней отмечается устойчивая гипертензия, аритмия, на стенках сосудов и сердечных клапанах возможно отложение солей кальция.

Помимо общеклинических анализов назначается исследование на гормоны, уровень кальция и фосфора. Резко увеличивается количество кальция в сыворотке крови ( до 15 мг % и выше вместо 911 мг % в норме ), а также выделение его с мочой ( до 150 мг в сутки при норме 100 мг ). Содержание фосфора в сыворотке крови снижается до 12 мг % ( вместо 3 мг % в норме ). В целях визуализации диагностика аденомы паращитовидной железы включает УЗИ, МРТ, КТ, сцинтиграфию.

Лечится аденома путем хирургического вмешательства, так как консервативное лечение, как правило, неэффективно. Основные мировые ассоциации эндокринологов рекомендуют не лечить пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы, не имеющих жалоб. Таких пациентов необходимо наблюдать, т. е. не чаще 1 раза в год проводить УЗИ щитовидной железы и определять уровень гормона ТТГ в крови. Лечение опухоли паращитовидной железы хирургическое. При операции представляет трудность поиск опухоли, если она не определяется пальпаторно, а показанием к вмешательству служат признаки гиперпаратиреоидизма.

это уплотнения с жидкостью внутри, видными границами темного или светлого цвета. В щитовидной железе довольно часто встречаются кисты : они составляют от 6% до 25% всех объемных образований, удаленных во время оперативных вмешательств на этом органе. это уплотнения с жидкостью внутри, видными границами темного или светлого цвета. В щитовидной железе довольно часто встречаются кисты : они составляют от 6% до 25% всех объемных образований, удаленных во время оперативных вмешательств на этом органе.

Коллоидная киста – это коллоидный узел, который формируется в результате нетоксического зоба. Фолликулярная киста щитовидной железы в клинической практике определяется как фолликулярная аденома.

в течение продолжительного времени развивается без видимых признаков. При увеличении уплотнения в размерах больной жалуется на затрудненное дыхание и глотание, першение ; голос становится осипшим. Клиническая картина остается неясной. Образование может как быстро расти, так и полностью исчезнуть, появиться вновь. Киста обычно не влияет на состояние щитовидной железы.

Кисты имеют отчетливые признаки, позволяющие дифференцировать их от других объемных образований на ультрасонограммах щитовидной железы. Они относятся к « жидкость - содержащим » структурам и визуализируются как анэхогенные образования различных размеров. На ультрасонограммах щитовидной железы идентифицируются кисты, минимальный диаметр которых может составлять не более 2,0 мм.

Кисты представляют собой абсолютно безэхогенные структуры округлой или овальной формы с ровными контурами и четкими границам. Кисты легко отдифференцировать и от узлов со смешанной эхоструктурой, характерной для аденом с обызвествлением, и крупных злокачественных опухолей ЩЖ. С помощью ультрасонографического исследования можно легко различить друг от друга так называемые « простые кисты » от кист, в полости которых содержится тканевой компонент. Характерной особенностью простых кист является гладкость и четкость их контуров.

По периферии стенки простых кист обычно визуализируются участки усиления эхосигнала. Форма простых кист может варьировать от округлой до овальной. Столь же характерными являются и эхосемиотические признаки « сложных » кист. Простые кисты, содержащие коллоид, на ультрасонограммах визуализируются как анэхогенные гомогенные образования различного размера. В просвете коллоидных кист очень часто наблюдается ярко светящаяся точка, природа которой не ясна. Установлено, что чем выше консистенция коллоида, тем свечение точки выше.

Кисты, заполненные транссудатом, на ультрасонограммах визуализируются как абсолютно безэхогенные образования с гомогенной структурой. Для кист этого типа характерно наличие дорзального усиления сигнала. В аспирате, полученном с помощью УЗ - ТПАБ, содержится жидкость светло соломенного цвета и небольшое количество слущенного эпителия. Кисты, содержащие продукты кровоизлияний, в анэхогенной полости кисты визуализируются мелкие гиперэхогенные включения. Коллоидные узлы на ультрасонограммах в большинстве случаев визуализируются как гипоэхогенные образования, окруженные гипоэхогенным ободком. Форма коллоидных узлов обычно овальная, но встречаются также узлы округлой формы. Диаметр узлов при коллоидном зобе обычно составляет от 1 - го до 3- х см.

Щитовидная железа, киста с кальцификатом.

Эхографическая картина коллоидной кисты щитовидной железы у пациента 16 лет. В проекции перешейка визуализируется овоидной формы образование с четкими ровными контурами и содержимым, включающим эхонегативный и эхогенный компоненты. За образованием эффект усиления.

Эхографическая картина кальцификата щитовидной железы. В проекции средней трети левой доли визуализируется эхопозитивное образование диаметром 12 мм. За образованием отчетливая акустическая тень. Взаимоперпендикулярные сечения через проекцию кальцификата. 1 - перешеек, 2 - левая доля, 3 - кальцификат, 4 - акустическая тень.

Эхографическая картина узлового коллоидного зоба у пациента 14 лет. На снимке представлены продольные сечения правой и левой долей железы. Эхоструктура ткани неоднородная за счет множественных округлой и овоидной формы образований с четкими контурами, эхонегативным содержимым и эффектом дистального псевдоусиления. Часть образований имеет внутренний эхогенный компонент.

Тонкоигольная пункционная биопсия проводится для установления морфологической структуры кисты. Гистологическое исследование выстилающих ее клеток с высокой точностью позволяет определить доброкачественность или злокачественность образования. Если киста в щитовидной железе вызывает функциональные нарушения, нужно определить уровень тиреоидных гормонов ТТГ, Т 4, Т 3. Сцинтиграфия предоставляет возможность установить характер, гормональную активность образования и соседних участков ткани. Когда требуется определить характер образования большого размера, пациента направляют на компьютерную томографию. Если киста щитовидной железы сдавливает шею, проводится ларингоскопия.

Если диаметр новообразования не достигает 1 см, то пациенту следует проходить периодическое обследование у врача. Пункционное опорожнение с последующим введением склерозантов один из основных методов лечения кисты щитовидной железы. Также кисты удаляют, если образование быстро увеличивается в размерах ( уже превышает в диаметре 1 см ) и оказывает давление на органы шеи. В таких случаях назначают гемиструмэктомию резекцию одной доли щитовидной железы. Если киста щитовидной железы доброкачественная, не увеличивается в размерах и не ухудшает самочувствие больного, назначают консервативную терапию.

Прогноз опухолевого заболевания щитовидной железы зависит во многом от профессионализма как врача эндокринолога так и врача визуальной диагностики. Необходимо своевременно выявить наличие опухолевого поражения щитовидной железы, но и провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными поражениями. А для этого необходима знать все особенности диагностики и клиники данных заболеваний.

Баженова Е. А., Баженов А. А., Эленшлегер В. А., Вайгель А. М. Особенности диагностика рака щитовидной железы при ее узловых образованиях // Материалы 12- го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием " Современные аспекты хирургической эндокринологии ". Ярославль сентября 2004 г. - С О. М. Курзанцева, А. Л. Мурашковский, Т. Д. Евменова, О. Г. Шайдулина, Н. И. Чиркин, Е. В. Давыдов « Опыт применения комплексного ультразвукового исследования с использованием цветного доплеровского картирования в диагностике и дифференциальной диагностике очаговых образований щитовидной железы », Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N14, 2006 г. Башилов В. П., Гаранин С. В. Диагностика и лечение больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Клин, вестник N 4. - С Шмелев В. И., Беда Г. В., Рожанский А. Н. Многофункциональные особенности гемодинамики щитовидной железы при диффузных и узловых поражениях // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Омск, С Медицинские Диссертации obrazovaniy-schitovidnoy-zhelezy#ixzz3L8Chzev8http://medical-diss.com/medicina/kompleksnaya-luchevaya-diagnostika-uzlovyh- obrazovaniy-schitovidnoy-zhelezy#ixzz3L8Chzev8 Yamada H.; Katoh A.; Ishinaga H. Ultrasonographic screening for thyroid cancer in the screening. // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho (1) P.l 3-18 Медицинские Диссертации obrazovaniy-schitovidnoy-zhelezy#ixzz3L8CrERW4http://medical-diss.com/medicina/kompleksnaya-luchevaya-diagnostika-uzlovyh- obrazovaniy-schitovidnoy-zhelezy#ixzz3L8CrERW4 Данилова Л. И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания. Минск -Nagasaki: Heuwadou offset 2005; 470 с.