Факторы риска сердечно- сосудистых заболеваний Главный терапевт Министерства здравоохранения Пермского края, к.м.н. М.М. Смышляева ХХ Международная выставка «Медицина и здоровье» III Междисциплинарный медицинский конгресс ПФО «Эффективное здравоохранение – залог здоровья общества»

Частота встречаемости факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний

EUROASPIRE III: распространенность факторов риска в Европе (22 страны) 17% курильщиков 39% тучных больных 51% гиперхолестеринемия 25% СД 2 типа Kotseva K et al EUROASPIRE Study Group. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil Mar 12.]

% АГ АГ ДЛП ДЛП СД СД Курение Курение Мужчины Женщины Женщины Шальнова С.А., Деев А.Д. КВТП 2006; 5: ,9 88,2 73,8 76,3 15,3 29,2 54,5 54,5 8,8 8,8 Распространенность факторов риска среди больных высокого риска преждевременной сердечно-сосудистой смерти

Распространенность факторов риска у пациентов с гипертонией Гиподинамия Эхо ГЛЖ Гиперинсулинемия Сахарный диабет Избыточный вес (ИМТ >30) Избыточный вес (ИМТ >30) Х-ЛПВП 240 мг/дл ) Табакокурение ГЛЖ=гипертрофия левого желудочка; Х-ЛПВП = холестерин липопротеинов высокой плотности. Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76: Распространенность (%) 50% 40% 40% 35% >30% >30% 25% 15%

Значение факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний

Миллионы Миллионы WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment ,1 4,9 4,4 2,6 Повышенногоартериальногодавления Повышенногохолестерина КуренияИзбыточной массы тела или ожирения Каждый год миллионы людей умирают от:

Смертность от различных факторов риска в развитых странах* % смертность от различных факторов риска *На основании Отчета Всемирной организации здравоохранения Yach et al. JAMA. 2004;291: Табакокурения Гипертония Алкоголь Холестерин Избыточный вес

Артериальное давление Алкоголь Курение Гипер- ХС Избыточная масса тела Недостаток фруктов, овощей Гиподинамия % 35, ,1 12,9 12,5 11,9 9,0 75,6% 75,6% Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ (РОССИЯ)

Артериальное давление Алкоголь Курение Гипер- ХС Избыточная масса тела Недостаток фруктов, овощей Гиподинамия % 16,9 15,4 13,6 12,4 8,9 6,9 6,9 4,6 Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, ,3% ПОТЕРЯННЫЕ ГОДЫ ЗДОРОВОЙ ЖИЗНИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ 7 ВЕДУЩИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА (РОССИЯ)

Значение комбинации факторов риска в развитии коронарной смертности

Влияние курения и ожирения на риск смерти Изучено мужчин и женщин в рамках совместного проекта Национального Онкологического Института, Миннесотского Университета и Американского Регистра радиологических технологий Курильщики с ожирением имеют риск смертности в пять раз выше, чем никогда не курившие люди с нормальной массой тела. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 6-11 раз выше по сравнению с никогда не курившими участниками с нормальным весом (ИМТ кг/кв. м). Риск сердечно-сосудистой смертности повышался по мере увеличения ИМТ и интенсивности курения. Michal Freedman Am J Prev Med 2006; not yet available online.

Пассивное курение и риск сердечно-сосудистых заболеваний 1391 женщины Китая У женщин, подвергшихся воздействию пассивного курения вероятность госпитализации по поводу ишемического инсульта или ИБС оказалась в 1,56 и 1,69 раза выше, чем у женщин, не подвергавшихся воздействию пассивного курения. Yao He et al. Circulation 2008; Advance online publication.

Риск инфаркта миокарда и курение Рабочая группа исследования INTERHEART (12461 пациента с острым инфарктом миокарда и здоровых лиц): интенсивность курения (8-10 сиг/д) риск ОИМ повышает вдвое; у продолжающих курить риск не фатального ОИМ увеличивается в 3 раза каждая сигарета повышает риск ОИМ на 5.6% при отказе от курения риск снижается до 0 через 3 года у ранее куривших до 10 сиг/д у тех, кто выкуривал по 20 сиг/д, риск ОИМ также значительно снижается в первые 3 года, хотя остается несколько повышенным и через 20 лет после отказа от сигарет риск ОИМ повышается и при употреблении жевательного табака. Koon Teo и соавт., Lancet 2006:368:

Эпидемиология инсульта в зависимости от связи с фибрилляцией предсердий Фибрилляция предсердий ответственна приблизительно за 15% всех инсультов 1–3 Нелеченая фибрилляция предсердий увеличивает риск первого инсульта на 5% в год Кроме того, Высок риск рецидива: 12% в год 4 При инсульте, связанном с фибрилляцией предсердий, степень инвалидизации выше 5 Смертность, включая раннюю (30 дневную) выше при инсульте, связанном с фибрилляцией предсердий (ОР для ФП против без ФП = 1.84) 5 1. Go et al, 2001; 2. Wolf et al, 1991; 3. Singer et al, 2008; 4. Hart et al, 1998; 5. Lin et al, 1996 Время после инсульта Тяжелая инвалидизация (% больных с инсультом)

Распространенность фибрилляции предсердий 16 ФП очень широко распространена 1–6 В исследовании ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation) распространенность ФП в популяции США оценена приблизительно в 1%: Ожидается увеличение распространенности ФП в связи со старением популяции ФП страдают 2,3 – 5,1 миллионов пациентов в США и 4,5 миллиона в Евросоюзе 1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006

Коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний – ведущая стратегия в снижении сердечно-сосудистой смертности и заболеваний

Первичная профилактика ССЗ в США за 20 лет ( ) Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия как ведущие факторы развития атеросклероза и риска ССЗ в наибольшей степени изучены в отношении влияния на патологию коронарных сосудов. Исследования последних лет показали лишь слабую позитивную связь между уровнем холестерина и риском первичного ишемического инсульта или вообще отсутствие таковой.

Возможности снижения смертности путем изменения образа жизни и диеты у больных ИБС и в общей популяции Рекомендации Снижение смертности у больных ИБС Снижение смертности в популяции Прекращениекурения Физическаяактивность Умеренныйалкоголь Изменения в питании ( 2 ф) 35% 25% 20% 45% 45% 50% 20-30% 15% 15-40% J.A. Iestra et al. A systematic review. Circulation 2005; 112:

INTERHEART: снижение риска сердечно-сосудистых осложнений при коррекции модифицируемых ФР у пациентов, перенесших ИМ Факторы риска Снижение ОР Курение 36% Сахарный диабет 2 типа 12% Артериальная гипертония 23% Абдоминальное ожирение 34% Психосоциальные факторы 29% Ежедневное употребление овощей, фруктов 13% Гиподинамия 26% Злоупотребление алкоголем 14% Все в сочетании 90% Yusuf et al, on behalf of the INTERHEART Study Investigators Lancet, 2004;364 Pages

Немедикаментозные методы коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний 1. Отказ от курения 2. Снижение и/или нормализация массы тела (достижение ИМТ

Source: WHO Global InfoBase %

Никотиновая и табака- зависимости – причины заболеваемости и смертности от самых разных патологий По данным ВОЗ каждые 6,5 секунд на планете умирает 1 человек от болезни, связанной с использованием табака. Научные исследования показали, что люди, которые начинают курить в подростковом возрасте (а так поступают более 70% курящих) и курят 20 или более лет, умрут на лет раньше, чем те, которые никогда не курили.

Курение: повышенная смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) a ДИ – доверительный интервал, Вероятность события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21): Относительный риск (95% ДИ) Относительный риск (95% ДИ) a Фатальная ИБС 1-14/дни Некурящие 15-24/дни 25/дни 25/дни Сигарет/день Курильщики

Курение: повышенный риск внезапной смерти A Вероятность события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом Wannamethee et al. Circulation. 1995;91: Относительный риск (95% ДИ) a

Значение программ борьбы с курением Наблюдательное исследование с участием 2498 пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда в 19 американских клиник в течение 18 месяцев Участие с специальных программах по отказу от курения было ассоциировано с достоверным увеличением вероятности отказа от курения амбулаторно Nazeera Dawoo et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1961–1976.

Влияние алкоголя на развитие инсульта Прошли первичное обследование 1658 чел. в Японии в возрасте старше 40 лет (90% от всех жителей данного возраста, не имевших инсульт в анамнезе) 3 группы: Не употребляющие алкоголь Умеренно пьющие (до 34 г этанола в сутки) Злоупотребляющие алкоголем (более 34 г этанола в сутки) Длительность наблюдения 26 лет. Произошло 304 новых случая инсульта. Kiyohara Y. et al., 1995

Влияние алкоголя на развитие инсульта. Результаты исследования Злоупотребление алкоголем, увеличивает риск развития кровоизлияния в мозг, особенно у лиц с АГ. Риск развития ишемического инсульта ниже в группе умеренно пьющих (до 34 г этанола в сутки). Kiyohara Y. et al., 1995

Физическая активность и инсульт Проанализировав данные участников исследования European Prospective Investigation into Cancer-Norfolk. Физическая активность не менее 1 час в день и лица, занятые физическим трудом, на 30% имеют ниже риск развития инсульта, чем лица с сидячей работой Phyio Myint et al. Neuroepidemiology 2006; advance online publication.

Преимущества физической нагрузки у взрослых на базе доказательной медицины Снижение риска ранней смерти Снижение риска ИБС Снижение риска инсульта Снижение риска АГ Снижение риска при гиперлипидемии Снижение риска СД 2 типа Снижение риска рака груди Профилактика ожирения Профилактика переломов Снижение проявлений депрессии Улучшение когнитивных функций

Потребление соли и ССЗ По данным обсервационных исследований и рандомизированных клинических испытаний, уменьшение потребления соли приводит к снижению артериального давления Уменьшение суточного потребления соли всего на 1.3 г предупреждает повышение САД на 5 мм ст. ст. у лиц лет. Это означает уменьшение распространенности гипертонии на 20%, снижение смертности от ИБС на 9%, от инсульта - на 14%, от всех причин - на 7%, с сохранением до жизней ежегодно Barry Dickinson et al. Arch Intern Med 2007;167:

Антигипертензивная терапия – основа профилактики сердечно- сосудистых осложнений

Снижение АД на 2 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых событий на 7–10% Мета-анализ 61 проспективного наблюдательного исследования 1 миллион взрослых лиц 12,7 миллионов человеко-лет 2 мм рт. ст. Снижение среднего САД 10% Снижение риска смерти от инсульта 7% Снижение риска смерти от ИБС Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

«Новые» дополнительные факторы риска АГ

Работа и АГ-1 Проанализировали данные работающих лиц в возрасте лет в исследования 2001 California Health Survey, в котором собиралась информация по демографическим, медицинским параметрам и образу жизни. Haiou Yang et al. Hypertension 2006;48: advance online publication.

Работа и АГ Профи Рядовые Неквалифиц Haiou Yang et al. Hypertension 2006;48: advance online publication.

Различие факторов риска у мужчин и женщин-1 Ведущие факторы риска АГ у мужчин: потребление алкоголя ИМТ окружность талии ряд генов (кодирующих ангиотензинпревращающий фермент, липазу печени) Am J Med 2008; 121:

Различие факторов риска у мужчин и женщин-2 Ведущие факторы риска АГ у женщин: потребление кальция с пищей ряд генов (кодирующих, например, калпастатин, липопротеиновую липазу и др.). Am J Med 2008; 121:

Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушением ритма сердца

Риск ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий увеличен в 5 раз 40 Стандартизованная по возрасту заболеваемость инсультом за 2 года / Пациенты с ФП Пациенты без ФП Отношение рисков = 4.8 p

41 Доля инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий, растет с возрастом больных Фремингемское исследование (N=5,070) 1.5% 2.8% 23.5% 9.9% p

42 Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий: АВК (варфарин) против антитромбоцитарных препаратов в исследовании ACTIVE W Connolly et al, 2006 Кумулятивный риск инсульта Годы Cumulative hazard rates Клопидогрель + аспирин ОР=1,72 (1,24–2,37), p=0,001 Пероральные антикоагулянты 47%

43 Узкое терапевтическое окно и необходимость регулярной проверки МНО при лечении АВК (варфарином) Fuster et al. Circulation Ишемический инсульт Внутричерепное кровоизлияние 1 20 Отношение рисков для события Международное нормализованное отношение (2,0-3,0) АВК Непредсказуемый антикоагулянтный эффект Требуется подбор доз Узкое терапевтическое окно Потребность в регулярном контроле МНО Риск кровотечений даже в пределах терапевтического коридора Большое число лекарственных и пищевых взаимодействий Медленное начало и окончание действия Генетически обусловленная резистентность к препарату нные по риску кровотечений и инсульта поддерживают рекомендации о целевых значениях МНО в пределах 2,0– 3,0

НОВЫЕ ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ: ОЖИДАЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА Повышение комплаентности Улучшение соотношения риск-польза Меньшее влияние на привычный образ жизни Улучшение качества жизни пациента Меньшая трудозатратность Снижение административных затрат Меньшее количество лекарственных и пищевых взаимодействий Mavrakanas T et al. Pharmacol Ther 2011;130:46–58 Фиксированный режим, нет диетических ограничений, предсказуемый эффект без рутинного контроля уровня коагуляции 44

45 Нефракционированный гепарин AT Точки приложения антикоагулянтов Оральные прямые Парентеральные непрямые Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II Фибрин Фибриноген Ривароксабан Апиксабан Эдоксабан Бетриксабан Низкомолекулярный гепарин AT Фондапаринукс AT Adapted from Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008 Дабигатран AZD 0837 АВК ингибируют синтез нескольких факторов коагуляции в печени

Варфарин до достижения МНО 2,5 (2–3) Окончание исследования Ривароксабан (Ксарелто) 20 мг однократно Клиренс креатинина 30–49 мл/мин: Ривароксабан (Ксарелто) 15 мг однократно Наблюдение Неклапанная фибрилляция предсердий плюс инсульт, ТИА или системная эмболия вне ЦНС в анамнезе или 2* из следующих факторов риска инсульта: Сердечная недостаточность Артериальная гипертензия Возраст 75 лет Сахарный диабет Месяц 0 ~ Месяц 12–32 # Месяц 13–33 Р N=14,269 * По окончании набора 10% пациентов с 2-мя факторами риска, оставшиеся пациенты должны были иметь 3 факторов риска или инсульт/ТИА/системную эмболию вне ЦНС. # Продолжительность терапии у всех пациентов была различной, поскольку исследование было ограничено развитием событий. Исследование продолжалось около 42 месяцев Исследование ROCKET AF: ривароксабан (Ксарелто) vs. Варфарина в профилактике инсульта у пациентов с ФП Patel et al, 2010 Рандомизированное, двойное слепое, с двойным плацебо-контролем, ограниченное развитием событий исследование III фазы

Первичная точка эффективности: инсульт и системная эмболия Частота событий – на 100 пациенто-лет Основано на анализе «в соответствии с проводимым лечением» Случаи повышенного риска: Ривароксабан Варфарин Варфарин HR (95% CI): 0.79 (0.65, 0.95) Р = 0.01 для гипотезы «превосходит»: Дни с момента рандомизации Совокупная частота событий (%) Ривароксабан (Ксарелто) Ривароксабан Варфарин Частота событий %

ОАК – препараты выбора для профилактики кардиоэмболического инсульта. Рекомендации (ESC 2012) Пациентам с риском инсульта 1 показана антикоагулянтная терапия новыми препаратами Аспирин может быть назначен, если пациенты отказываются принимать любые оральный антикоагулянты, следует рекомендовать антитромботическую терапию: аспирин плюс клопидогрел или, что менее эффективно – аспирин

Кардиомагнил Уникальное сочетание АСК и гидроксида магния для профилактики ССЗ Оптимальная кардиологическая дозировка АСК 75 мг и 150 мг Снижает риск развития инфаркта на 34% при вторичной профилактике* Препятствует образованию тромбов Гидроксид магния защищает слизистую желудка *Anthytrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002, 324:71-86.

Уникальные свойства Кардиомагнила Первая комбинация АСК с антацидом (гидроксид магния) Доказанные, эффективные дозы аспирина, соотвествующие международным стандартам ( 75 и 150 мг) Не противопоказан при язвенной болезни вне обострения Низкий спектр побочных эффектов со стороны ЖКТ

Стресс и сердечно- сосудистые заболевания

Влияние стресса на развитие инсульта University of Gоteborg, Швеция: проанализированы результаты проспективного исследования SAHLSIS, в котором приняли участие 600 пациентов с ишемическим инсультом в возрасте моложе 70 лет.инсультом постоянный стресс в течение 1 и более года является независимым предиктором риска развития инсульта с отношением шансов 3,49. Авторы предположили, что стресс может быть суррогатом поведения, ассоциированного с повышенным риском инсульта, такого как курение, малоподвижный образ жизни и социально-экономический статус. Также, стресс может и непосредственно влиять на риск инсульта за счет биологических механизмов, таких как активация симпатической нервной системы. BMC Medicine, 2009

Гнев в развитии сердечно- сосудистых заболеваний Проанализированы данные проспективного популяционного исследования ARIC, включавшего 2334 мужчины и женщины в возрасте лет с предгипертонией, но без анамнеза заболеваний сердца и инсульта. У пациентов с высокими уровнями гнева вероятность прогрессирования предгипертонии до АГ было достоверно выше по сравнению с пациентами с низкими/умеренными уровнями (отношение шансов=1,53). Высокий уровень гнева является фактором риска АГ и ИБС только у мужчин с отношением шансов 1,71 и 1,92, соответственно. Marty Player et al. Ann Fam Med 2007; 5:

Основные стадии стрессовой реакции по Г. Селье (цит. из Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М., 2010) Тревога с мобилизацией резервов, включением механизмов саморегуляции Резистентность (сопротивление) со сбалансированным расходованием резервов на фоне адекватного напряжения адаптационных систем Истощение с повреждением механизмов регуляции, существенным уменьшением адаптационных резервов, не только функциональными, но и структурными изменениями в организме

Тревога. Принципы терапии Активизировать естественные противотревожные механизмы Устранить тревогу и ее соматические проявления, повысить стрессоустойчивость Немедикаментозная терапия (психотерапия, аутотренинг) Фармакотерапия

Фармакотерапия тревоги Специфические Неспецифические Бензодиазепиновые Небензодиазепиновые Типичные: Фенозепам Диазепам Атипичные : Клоназепам Тофизопам Альпрозалам Медазепам Афобазол Адаптол Антидепрессанты (ТЦА, СИОЗС, СИОЗСиН) Нейролептики Снотворные Седативные растительного происхождения Антигипертензивные Антигистаминные Гормональные Матаболики АНКСИОЛИТИКИ

Ноотропное действие Адаптогенное действие Благоприятные характеристики безопасности Улучшает внимание, умственную работоспособность, скорость мышления, связность, логичность Нормализует нарушенные процессы, оптимизирует адаптационно-приспособительные Высокий профиль безопасности Комплексное стресспротективное действие Улучшает психическую и физическую выносливость в условиях стресса, ослабляет эмоциональный компонент стресса Адаптол (тетраметилтетраазабициклооктандион)

Серотонинергическое действие АДАПТОЛА ТРИПТОФАН СЕРОТОНИН АДАПТОЛ МЕЛАТОНИН Адаптол нормализует течение фаз сна

Коррекция факторов риска и ССЗ вместе с коллегами по работе (семьей) Исследование EUROACTION 9 Европейских стран, 9000 больных ССЗ или с высоким риском СС осложнений 1 группа – больные с высоким риском ССЗ и ССО вместе с коллегами по работе или членами семей 1 группа – больные с высоким риском ССЗ и ССО вместе с коллегами по работе или членами семей 2 группа - пациенты, с высоким риском ССЗ и ССО, лечившиеся в условиях обычной клинической практики Значительное улучшение наблюдалось уже через год в группе коррекции факторов риска и лечения вместе с коллегами и членами их семей: по снижению веса по снижению веса по достижению целевого уровня АД по достижению целевого уровня АД по увеличение физической активности по увеличение физической активности по приверженности к терапии по приверженности к терапии Lisa Nainggolan, EUROACTION: Cardiologists should champion prevention as well as cure from Heartwire a professional news service of WebMD, 2006Heartwire

Не всё, что с нами происходит, происходит от судьбы. Кое-что находится и в нашей власти. Карнеад из Кирены, древнегреческий философ