Пожилой пациент с артериальной гипертонией: особенности антигипертензивной терапии Д.м.н. профессор кафедры семейной медицины ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ Г.А.Барышникова

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ САД И ДАД С ВОЗРАСТОМ Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Circulation. 1997;96: САД 160 АД, мм рт. ст. Возраст, лет Систолическое Диастолическое

Особенности АГ в пожилом и старческом возрасте Гемодинамические особенности Изменение упруго-вязких свойств аорты (избыточное отложение в media коллагена, эластина, гликозаминогликанов, кальция) Увеличение скорости распространения пульсовой волны Раннее возвращение отраженной волны давления и увеличение ее амплитуды Повышение гемодинамического удара Клинические особенности Увеличение пульсового давления Нарушение циркадного ритма АД у 75-80% больных (non-dipper, night peaker) Высокая вариабельность АД (следует отдавать предпочтение препаратам, обеспечивающим продолжительный и стабильный контроль АД) САД ДАД нагрузки на ЛЖ и его потребности в кислороде Ухудшение коронарного кровотока

Особенности клинической картины артериальной гипертонии у пожилых Высокая распространенность ИСАГ АГ характеризуется высоким пульсовым давлением (дополнительный ФР ССЗ) Высокая частота сочетания ИСАГ с метаболическими нарушениями (дислипидемия, сахарный диабет, подагра) Одновременный прием НПВП, снижающих эффективность лечения АГ

ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА СМЕРТНОСТЬ ОТ ИБС (Исследование MRFIT)

Основная цель лечения АГ - максимально возможное снижение риска сердечно - сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни Диагностика и лечение артериальной гипертонии. ВНОК, 2010 (четвертый пересмотр) Снижение АД до целевого уровня Коррекция всех модифицируемых ФР Защита органов – мишеней Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний

Целевые уровни АД /80-89 мм рт.ст. – для всех категорий больных IV редакция российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ. РМОАГ, ВНОК, 2010 САД

Частота сопутствующих заболеваний у пожилых больных с гипертонической болезнью % У лиц старше 80 лет частота сопутствующих заболеваний может достигать 75%

Принципы антигипертензивной терапии у пожилых больных У большинства пожилых пациентов с АГ имеются поражение органов-мишеней и ассоциированные заболевания, что осложняет выбор антигипертензивного препарата Максимально простой режим приема антигипертензивных преаппаратов (один день - одна таблетка) Начальные дозы антигипертензивных преаппаратов должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста Осторожность при повышении доз антигипертензивных преаппаратов с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды (часты случаи ортостатической и постпрандиальной гипотонии) Большинству больных необходима комбинированная гипотензивная терапия Не допускать снижения ДАД < мм рт. ст. У большинства пожилых пациентов с АГ имеются поражение органов-мишеней и ассоциированные заболевания, что осложняет выбор антигипертензивного препарата Максимально простой режим приема антигипертензивных преаппаратов (один день - одна таблетка) Начальные дозы антигипертензивных преаппаратов должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста Осторожность при повышении доз антигипертензивных преаппаратов с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды (часты случаи ортостатической и постпрандиальной гипотонии) Большинству больных необходима комбинированная гипотензивная терапия Не допускать снижения ДАД < мм рт. ст.

Основные классы противо гипертензивных преаппаратов Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов АТ 1 Антагонисты кальция Бета-адреноблокаторы Диуретики Дополнительные классы антигипертензивных пр аппаратов: α-адреноблокаторы Агонисты имидазолиновых рецепторов Прямой ингибитор ренина

7.1. АГ у лиц пожилого возраста Изменение образа жизни - ограничение потребления поваренной соли - снижение веса Для лечения ИСАГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики и дигидропиридиновые АК Для медикаментозной терапии у пожилых больных с систоло-диастолической АГ препаратами первого выбора являются БРА, тиазидные диуретики и дигидропиридиновые АК

Пожилые ХСН ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия пароксизмальная СД МС Дисфункция ЛЖ Пожилые Кашель при приеме ИАПФ

Эволюция в подходах к назначению БРА у пациентов АГ ВНОК, 2001 ВНОК, 2004 Кашель при лечении ингибиторами АПФ Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа Диабетическая МАУ Протеинурия ГЛЖ Кашель, вызванный ИАПФ ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия СД МС Кашель при приеме ИАПФ РМОАГ/ВНОК, 2008 РМОАГ/ ВНОК/2010 г. Недиабетическая нефропатия Дисфункция ЛЖ Пожилые

Кардиоренальный континуум Факторы риска (АГ, ДЛП, СД, курение, ожирение) Бессимптомный атеросклероз Симптомный атеросклероз Ремоделирование Смерть ХПН МАУ Протеинурия Дисфункция эндотелия Поражение органов- мишеней

Олмесартан = Кардосал Новый блокатор ангиотензиновых рецепторов ?

Кардосал

Олмесартан более эффективно уменьшает ранние признаки нефропатии по сравнению с другими БРА

1. Dzau V. et al.; Circulation : 2850–2870; 2. Zannad F., Fay R.; Fundam Clin Pharmacol : 181–90 3. Fliser D. et al.; Circulation : 1103–7; 4. Smith D. et al.; J Am Soc Hypertens : 165–17; 5. Haller H. et al.; J Hypertens : 403–408; 6. Stumpe K. O. et al.; Ther Adv Cardiovasc Dis : 97–106; 7. Imai E. et al.; Hypertens Res : 703–709 Высокая противо гипертензивная эффективность в сравнении с другими БРА или плацебо Снижение маркеров воспаления Артериальная гипертензия Сахарный диабет Дислипидемия Курение Уменьшение сосудистой гипертрофии Уменьшение объема атеросклеротической бляшки Кардиоренальный континуум Смерть Кардосал Уменьшение жесткости сосудистой стенки Антипротеинурическое действие

Дополнительные эффекты антагонистов кальция Регресс гипертрофии левого желудочка Нефропротективное действие Антиатеросклеротическое действие (торможение адгезии и агрегации тромбоцитов, пролиферации гладкомышечных клеток, уменьшение перегрузки клеток сосудистой стенки кальцием, изменение внутриклеточного метаболизма липопротеидов) Понижение тонуса бронхов и гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта Отсутствие неблагоприятных влияний на уровень электролитов, углеводный, липидный, пуриновый обмен Сохранение гипотензивного эффекта на фоне терапии НПВС Кардио-, нефро-, ангиопротективное действие Не влияют на потенцию Улучшают прогноз при ССЗ Максимальная эффективность в отношении профилактики инсультов

АК

Классификация антагонистов кальция Химическая структура I поколение II поколениеIII поколение IIаIIв Дигидропири- дины Нифедипин Нифедипин SR/GITS Фелодипин ER Исрадипин SR Исрадипин Нимодипин Нисолдипин Амлодипин Лацидипин Лерканидипин Фенилалкил- амины Верапамил Верапамил SR Бензотиазепины Дилтиазем Дилтиазем SR T. Toyo-Oka, W.G. Nayler,1996 Возможная комбинация: дигидро- и недигидропиридиновые АК Для лечения АГ должны применяться только АК II-III поколений Лерканидипин Леркамен

Леркамен: Мембрано-контролируемая кинетика Экстрацелюлярное пространство Интрацелюлярное пространство L-тип кальциевых каналов Вследствие высокой липофильности Леркамен проникает внутрь мембраны - прочное и продолжительное связывание с внутренними рецепторами кальциевого канала Длительность действия зависит от концентрации внутри клеточной мембраны гладкой мышцы артерии, а не от нахождения в плазме

«Традиционные» АК (амлодипин, нифедипин): Плазма-контролируемая кинетика L-тип кальциевых каналов «Традиционные» АК вследствие своей гидрофильности взаимодействуют с рецепторами кальциевых каналов ГМК артерий только на поверхности мембраны Экстрацелюлярное пространство Интрацелюлярное пространство Длительность их действия зависит от концентрации в плазме

Леркамен: Мембрано-контролируемая кинетика Экстрацелюлярное пространство Интрацелюлярное пространство L-тип кальциевых каналов Вследствие высокой липофильности Леркамен проникает внутрь мембраны - прочное и продолжительное связывание с внутренними рецепторами кальциевого канала Длительность действия зависит от концентрации внутри клеточной мембраны гладкой мышцы артерии, а не от нахождения в плазме Химическое строение и фармакологические свойства

Исследование ZAFRA Леканидипин обладает нефропротективным действием

Не выявлено статистически достоверных различий между двумя группами по переносимости терапии Препараты имеют схожее нефропротективное действие

в 11,4 раза

Почему леркамен не вызывает претибиальные отеки в отличие от других дигидропиридиновых антагонистов кальция I. II. III. Отек Артериальная гипертония Суженные артерии, высокое общее периферическое сосудистое сопротивление Прием антагониста кальция АД снижается в результате расширения периферических артерий Возможность возникновения отеков из-за расширения артериол при сужении венул и повышения гидростатического давления в капиллярах Антагонист кальция Леркамен Расширяет венулы Снижается гидростатическое давление в капиллярах, снижается риск развития отеков Отек Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9

Лерканидипин Эффективный контроль АД в течение 24 ч Оптимальная переносимость среди других дигидропиридиновых антагонистов кальция Удобный режим применения 10 мг 1 раз/сутки для стартовой и поддерживающей терапии АГ 1 и 2 степени 20 мг 1 раз/сутки При необходимости дополнительного снижения АД

Смертность больных АГ на фоне приема лерканидипина и других дигидроприридиновых антагонистов кальция в течение 4-х лет наблюдения (по данным страховых компаний Австралий) 25% Ortiz M, Calcino G. Inferred Mortality Differences between Dihydropyridine Antihypertensives. Hypertension 2009; 53:1116

Диагностика и лечение артериальной гипертонии. РМОАГ, ВНОК, 2010 ФР – факторы риска; ПОМ - поражение органа мишени; АКС – ассоциированные клинические состояния; ДР –дополнительный риск развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания Артериальное давление, (мм рт.ст.) ФР или ПОМ или АКС Степень /90-99 мм рт. ст. Степень / мм рт. ст. Степень 3 180/110 мм рт. ст. Нет других ФРНизкий ДР Средний ДР Высокий ДР 1-2 ФРСредний ДР Очень высокий ДР 3 ФР, ПОМ, МС или СД Высокий ДР Очень высокий ДР АКСОчень высокий ДР Стратификация риска у больных АГ Комбинированная терапия

Диуретики Блокаторы рецепторов ангиотензина Ингибиторы АПФ -блокаторы Рациональные комбинации антигипертензивных преаппаратов Предпочтительные комбинации АК дигидропиридиновые Антагонисты кальция АК не дигидропиридиновые Леркамен Возможные комбинации Кардосал Верапамил, Дилтиазем Леркамен плюс Кардосал плюс Рекомендации по диагностике и лечению АГ РМОАГ и ВНОК, 2010

Не жалейте о том, что стареете. Многим в этом было отказано… Богдан Нэш Когда придет старость, встретьте ее словами: «Приветствую Вас, сударыня! Ведь мы могли с Вами и не встретиться!» Фаина Раневская

Благодарю за внимание!