Лекция: ©Профессор К.А. Аитов, 2007
Желтухи. Аитов К.А., Желтуха Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, как и ряд других симптомов, обусловлено избыточным накоплением в тканях и органах билирубина. Природа возникновения желтух может весьма различаться, однако общей причиной является нарушение динамического равновесия между образованием и выведением билирубина. По этому принципу выделяют надпеченочные, печеночные и подпече-ночные желтухи.
Желтухи. Аитов К.А., ЖЕЛТУХИ Надпеченоч- ные желтухи Печеночные желтухи Подпеченоч- ные желтухи Гемолити- ческая желтуха Паренхима- тозная желтуха Механичес- кие желтухи
Желтухи. Аитов К.А., Желтуха
Желтухи. Аитов К.А., Надпеченочные желтухи Вызваны избыточным образованием билирубина. Среди инфекционных причин наибольшее значение в развитии надпеченочных желтух имеет внутрисосудистый гемолиз.
Желтухи. Аитов К.А., Печеночные желтухи Вызываются различной патологией конъюгационных процессов в печени. Причина как правило прямое повреждение гепатоцитов инфекционным агентом (наиболее частая причина желтух среди всей инфекционной патологии).
Желтухи. Аитов К.А., Подпеченочные желтухи Основное значение в развитии подпеченочных желтух имеет инфекционное поражение билиарного тракта и/или поджелудочной железы.
Желтухи. Аитов К.А., Гистологическое строение печени в норме. Н – терминальная печеночная вена; Р – портальный тракт (окраска гематоксилин-эозином, х 60.
Желтухи. Аитов К.А., Портальный тракт в норме. А – печеночная артерия; Ж – желчный проток; В – портальная вена (окраска гематоксилин-эозином)
Желтухи. Аитов К.А., ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ Повышение уровня билирубина в сыворотке крови Гемолиз (неконъюгированный билирубин) Семейное заболевание Неконъюгирован- ный билирубин Конъюгирован- ный билирубин С-ром Джильбера СИНДРОМ: Дабина- Джонсона, Ротора
Желтухи. Аитов К.А., А – Ксантоматозное поражение воротниковой зоны; В – Ксантелазмы и гиперпигментация кожи. А В
Желтухи. Аитов К.А., ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Пальмарная эритема Гинекомастия Сосудистая звездочка
Желтухи. Аитов К.А., ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Мелкоузловой цирроз Крупноузловой цирроз
Желтухи. Аитов К.А., Классификация желтух при различных инфекционных поражениях:
Желтухи. Аитов К.А., Надпеченочные желтухи: малярия; токсемия, вызванная С. perfringens; инфекции у больных с гемолитическими анемиями.
Желтухи. Аитов К.А., Печеночные желтухи:
Желтухи. Аитов К.А., Вирусные инфекции: вирусный гепатит; инфекционный мононуклеоз; цитомегаловирусная инфекция; краснуха; герпетическая инфекция.
Желтухи. Аитов К.А., Бактериальные инфекции: листериоз; лептоспироз (желтушная форма); псевдотуберкулез; вторичный сифилис; лихорадка Ку; бактериальный сепсис различной этиологии; воспаление в портальной венозной системе; абсцесс печени.
Желтухи. Аитов К.А., Паразитарные инвазии: токсоплазмоз; клонорхоз; шистосоматоз; аскаридоз; амебиаз.
Желтухи. Аитов К.А., Подпеченочные желтухи Вторичное инфицирование желчевыводящих путей: при холелитиазе; при панкреатите; при холецистите; при новообразованиях панкреатодуоденальной области.
Желтухи. Аитов К.А., Лекарственное поражение печени Желтуху и поражение печени могут вызывать многие современные медицинские препараты. К ним можно отнести некоторые антибактериальные антивирусные и др. препараты.
Желтухи. Аитов К.А., Проявления желтухи: Желтушность кожи и слизистых оболочек определяется визуально, начиная с уровня билирубина сыворотки крови свыше 26 мкмоль / л. При этом наиболее заметна иктеричность в областях с высокой эластичностью тканей, например на конъюнктиве, слизистой оболочке мягкого неба, подъязычной области и губ.
Желтухи. Аитов К.А., Осмотр больного Осмотр больного с подозрением на желтуху следует проводить при дневном освещении или при использовании ламп дневного света, поскольку незначительное изменение окраски кожи легко пропустить. Интенсивность желтухи может варьировать от легкой субиктеричности до выраженного желтушного окрашивания.
Желтухи. Аитов К.А., Сопутствующие признаки Помимо желтушного окрашивания склер и слизистых, большое значение в диагностике играет изменение цвета мочи и кала больных, которое при ряде заболеваний (например, при вирусном гепатите) может появляться даже раньше, чем собственно желтуха. Причиной является избыток или недостаток метаболитов билирубина, которые в норме присутствуют в экскрементах и придают им естественную окраску.
Желтухи. Аитов К.А., Билирубин при желтухе Основное значение в симптомокомплексе желтухи имеет гипербилирубинемия, а также ее характер (преобладание конъюгированного либо неконъюгированного билирубина в сыворотке крови). Кроме того, большое значение в диагностике придается определению активности печеночно-ассоциированных ферментов (АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы).
Желтухи. Аитов К.А., Для детального понимания природы гипербилирубинемии необходимо предварительно рассмотреть процессы метаболизма билирубина в организме человека.
Желтухи. Аитов К.А., Билирубин В норме общее количество билирубина в сыворотке крови колеблется в пределах 8,5520,52 мкмоль / д. Предшественником образования билирубина являются гемоглобин (80%), миоглобин и другие цитохромы (20%). Под воздействием фермента гемоксигеназы из гемоглобина образуется биливердин, который при участии биливердин редуктазы превращается в билирубин.
Желтухи. Аитов К.А., НЕПРЯМОЙ БИЛИРУБИН Этот билирубин, еще не связанный с глюкуроновой кислотой, не участвует в прямой реакции с диазореактивом Эрлиха, поэтому носит название непрямой, или неконъюгированной, фракции билирубина. Он является водонерастворимым, а его транспорт в печень осуществляется при помощи альбуминов плазмы.
Желтухи. Аитов К.А., ПРЯМОЙ БИЛИРУБИН Поступая в гепатоциты, непрямой, или неконъюгированный, билирубин подвергается глюкоронизации при участии фермента уридиндифосфатглюкоуронилтрансферазы. В результате образуются моноглюкоронид и диглюкоронид билирубина - водорастворимые соединения, способные к прямой реакции с диазореактивом Эрлиха.
Желтухи. Аитов К.А., БИЛИРУБИН Билирубинглюкорониды секретируются гепатоцитами в желчь совместно с небольшим количеством непрямого билирубина, после чего с током желчи попадают в кишечник. Там связи с глюкуроновой кислотой разрываются, и весь образовавшийся непрямой билирубин метаболизируется при участии кишечной микрофлоры.
Желтухи. Аитов К.А., БИЛИРУБИН Образующиеся в результате бесцветные метаболиты стеркобилиноген под воздействием кислорода воздуха окисляются в желто-коричневые пигменты стеркобилин, окрашивающие соответствующим образом стул. Часть стеркобилиногена всасывается в толстом кишечнике и с током крови попадает в почки (уробилиноген). Выведение с мочой уробилиногена, окисляемого кислородом воздуха до уробилина, не превышает в норме 4 мг в сутки.
Желтухи. Аитов К.А., Билирубин У здорового человека в плазме крови содержится в три раза больше неконъюгированного билирубина, чем конъюгированного. Однако при развитии гипербилирубинемии это соотношение может нарушаться.
Желтухи. Аитов К.А., ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ Гипербилирубинемия может развиться вследствие: повышенного образования билирубина, снижения захвата билирубина гепатоцитами и патологии глюкоуронизации, нарушения транспорта билирубина внутри печеночной клетки и трансмембранного переноса, нарушения экскреции билирубина в желчные капилляры.
Желтухи. Аитов К.А., ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ Преобладание непрямой фракции билирубина при гипербилирубинемии связывается с повышенным образованием, нарушением захвата и глюкоуронизации. Остальные причины повышения уровня билирубина в крови вызывают повышение прямой (конъюгированной) фракции билирубина или смешанную гипербилирубинемию.
Желтухи. Аитов К.А., Другие изменения при желтухе Повреждения печени при желтухах всегда сопровождаются изменениями уровня активности печеночно-ассоциированных ферментов. Наибольшее значение для диагностики имеет определение активности: аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), гаммаглютаминтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ) и белково синтетической функции печени.
Желтухи. Аитов К.А., ФЕРМЕНТЫ Сочетание желтухи и повышенной активности ферментов чаще всего является свидетельством повреждения печени, однако при учете результатов лабораторных тестов не следует забывать о том, что перечисленные ферменты содержатся не только в клетках печени. Следовательно, их повышение может быть связано и с иной локализацией патологического процесса. Так, например, щелочная фосфатаза, помимо клеток печени, содержится в плаценте, костях, лейкоцитах и кишечнике; АсАТ в значительных количествах содержится в клетках скелетной мускулатуры и миокардиоцитах.
Желтухи. Аитов К.А., ФЕРМЕНТЫ Харктерно наличие четкой корреляции между уровнем ферментами и тяжестью поражения печени. Максимальное повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ характеризует острую альтерацию гепатоцитов инфекционными или токсическими агентами. При остром некрозе печени, например, уровень активности ферментов превышают норму в сотни раз.
Желтухи. Аитов К.А., Ферменты Вирусную природу поражения печени подтверждает превышение уровня активности АлАТ над АсАТ, тогда как показатель активности АлАТ вдвое и более раз ниже АсАТ свидетельствует в пользу токсической (чаще алкогольной) природы заболевания.
Желтухи. Аитов К.А., Щелочная фосфатаза Повышение активности щелочной фосфатазы является показателем развития внутрипеченочного холестаза. Этот фермент локализован на внешней поверхности мембраны гепатоцита, поэтому при альтерации внутриклеточных структур повышение ее активности незначительно по сравнению с АлАТ и АсАТ. При холестазе, напротив, повышение активности трансаминаз в несколько раз ниже, чем щелочной фосфатазы, причем активность АлАТ доминирует.
Желтухи. Аитов К.А., ЩФ Для подтверждения холестатической природы повышения активности щелочной фосфатазы используется определение активности других, более специфичных для печени ферментов, также локализованных на наружной поверхности мембраны гепатоцитов: Гаммаглютамилтранспептидазы; 5"-нуклеотидазы; сывороточной лейцинаминопептидазы. При их сочетанном усилении активности холестаз считают доказанным.
Желтухи. Аитов К.А., Надпеченочная желтуха Надпеченочная желтуха развивается при тех инфекционных заболеваниях, в патогенезе которых имеет место гемолиз. Кроме того, необходимо помнить, что у больных, страдающих той или иной формой гемолитической анемии, любой инфекционный агент способен вызвать обострение заболевания гемолитический криз и, соответственно, желтуху.
Желтухи. Аитов К.А., Гипербилирубинемия Гипербилирубинемия при надпеченочной^желтухе возникает за счет непрямой фракции билирубина. При этом билирубинурии не отмечается, уробилиноген в моче отсутствует или определяется в следовых количествах.
Желтухи. Аитов К.А., Гемолитическая желтуха Острый гемолиз обычно сопровождается падением показателя гематокрита, повышением уровня свободного гемоглобина в плазме крови, а в ряде случаев гемоглобинурией. Характерно для гемолитической желтухи появление большого количества ретикулоцитов в периферической крови и повышение активности лактатдегидрогеназы в плазме.
Желтухи. Аитов К.А., Желтуха при малярии Сочетание гемолитической желтухи с лихорадкой и ознобом заставляет подозревать у больного малярию. Детальное выяснение эпидемиологического анамнеза (пребывание больного в эндемичной местности, контакт с зараженной малярийным плазмодием кровью при транскутанных манипуляциях и пр.), а также наличие периодичности в развитии приступов лихорадки позволяют утвердиться в диагнозе. Выявление паразитов в мазке периферической крови является окончательным доказательством малярийной природы гемолитической желтухи.
Желтухи. Аитов К.А., Лекарственная желтуха Довольно частой причиной гемолиза и желтухи является прием лекарственных средств, назначенных больному по различным причинам. К развитию гемолитической желтухи может привести прием препаратов нитрофуранового и пенициллинового ряда, сульфаниламидов, парааминосалициловой кислоты, цефалотина, хинина, изониазида и др.
Желтухи. Аитов К.А., Печеночная желтуха Печеночная желтуха является наиболее частой причиной развития синдрома желтухи при инфекционных процессах различной этиологии. Среди трех форм печеночной желтухи (печеночно-клеточной, холестатической и энзимопатической) доминирует печеночно-клеточная желтуха.
Желтухи. Аитов К.А., Печеночно-клеточная желтуха ПКЖ при инфекционном поражении печени развивается из-за повышения проницаемости и повреждения мембран гепатоцитов и связанных с этим процессов нарушения захвата и конъюгации непрямого билирубина сыворотки крови.
Желтухи. Аитов К.А., Желтуха при вирусных гепатитах В настоящее время известно не менее 7 разновидностей вирусов (А, В, С, D, E, F, G), приводящих к развитию вирусного гепатита. Однако наиболее распространены среди них первые два. С возникновением желтухи диагноз обычно не представляет затруднений - как у детей, так и у взрослых.
Желтухи. Аитов К.А., Вирусные гепатиты Печень при вирусных гепатитах увеличена в размерах, причем отмечается корреляция между ее увеличением и тяжестью заболевания. Однако не следует забывать, что выраженная желтуха вкупе с быстро сокращающимися размерами печени свидетельствует о развитии злокачественной токсической формы гепатита.
Желтухи. Аитов К.А., Инфекционный мононуклеоз Возбудителем ИМ является вирус Эпштейна Барра, сопровождается желтухой и увеличением печени, которое может быть весьма значительным. Помимо этого, обращает на себя внимание длительная волнообразная лихорадка, выраженный полилимфаденит, поражение миндалин и носоглотки, увеличение селезенки. С точностью диагностировать заболевание позволяют специфические изменения периферической крови: лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитоза и моноцитоза, а также атипические мононуклеары.
Желтухи. Аитов К.А., ЦМВ-инфекция Цитомегаловирус относится к группе вирусов герпеса, заражение происходит во внутриутробном периоде. У новорожденных могут отмечаться гепатоспленомегалия, лихорадка, желтуха, а также поражения легких, почек и лимфоузлов. Реже заболевание протекает в моноорганной форме (изолированный гепатит). Диагностика ЦМВ-инфекции основывается на обнаружении специфически измененных гигантских клеток с включениями в ядрах, окруженных светлым ободком, - так называемых совиных глаз. Их можно выделить из мочи, секрета слюнных и бронхиальных желез.
Желтухи. Аитов К.А., Желтуха при бактериальных инфекциях Ряд бактериальных инфекций также протекает с явлениями неспецифического гепатита. К ним относятся желтушная форма лептоспироза, псевдотуберкулез, сальмонеллез, колиинфекция, листериоз.
Желтухи. Аитов К.А., Листериоз Листериоз в качестве причины тяжелого поражения печени с гепатоспленомегалией и желтухой имеет значение только у но ворожденных детей. Летальность среди них составляет 50%. Помимо желтухи, у них развивается пневмония с выраженной дыхательной недостаточностью, может отмечаться полиморфная экзантема, нередко в процесс вовлекается центральная нервная система.
Желтухи. Аитов К.А., Лептоспироз Лептоспироз часто протекает при выраженных симптомах интоксикации, волнообразной лихорадке с ознобом, проявлениях геморрагического синдрома. Желтуха и увеличение печени при лептоспирозе возникают в разгар заболевания на фоне тяжелого общего состояния, однако желтушная форма встречается не столь часто. Диагноз подтверждается при выделении лептоспир из посевов мочи, серологически, а также биологическим методом (заражение морских свинок). Болеют преимущественно рыболовы и охотники.
Желтухи. Аитов К.А., ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ Желтуха и гепатомегалия развиваются на высоте лихорадочной реакции. Диагностику облегчает скарлатиноподобная сыпь, возникающая на 2-4-й день болезни у 80% заболевших. Экзантема носит пятнисто-папулезный характер с излюбленной локализацией на дистальных участках конечностей и голове (симптомы «перчаток», «носков» и «капюшона»).
Желтухи. Аитов К.А., Лихорадка Ку Лихорадка Ку сопровождается желтухой и гепатомегалией примерно в '/ 3 случаев. Помимо тяжелой интоксикации, лихорадки с большими суточными колебаниями температуры и выраженной головной боли отмечается поражение легких, но сыпи, в отличие от прочих риккетсиозов, не бывает.
Желтухи. Аитов К.А., СЕПТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ Септические формы различных бактериальных инфекций сопровождаются как развитием надпеченочнои желтухи вследствие гемолиза, так и прямого токсического гепатита - желтухи печеночной. Чаще всего данные проявления возникают при сепсисе, вызванном стрептококками и пневмококками, а также при тяжелом течении сальмонеллезов.
Желтухи. Аитов К.А., Паразитарные инвазии В ряде развивающихся стран причиной желтух могут становиться такие паразитарные инвазии, как клонорхоз, шистосоматоз и аскаридоз. Желтуха при амебиазе встречается редко, несмотря на выраженное повреждение печени при этой инвазии. Альвеококковое поражение печени вызывает, как правило, внутрипеченочный холестаз и желтуху.
Желтухи. Аитов К.А., Абсцесс печени Причиной печеночной желтухи может быть и абсцесс печени. Как правило, печень поражается вторично по отношению к первичному гнойному очагу различной локализации (чаще в брюшной полости) или сопровождается внепеченочным холестазом. Причиной абсцесса печени могут быть также травма живота либо инфицированная распадающаяся опухоль. В настоящее время абсцессы печени протекают при стертой симптоматике, сопровождаясь умеренной желтухой без выраженной гепатомегалией, лихорадкой и болей в правом подреберье. Чаще больные предъявляют жалобы на общую слабость и недомогание. В диагностике значительную роль играют инструментальные методы исследования - УЗИ, КТ, рентгенография грудной клетки (последняя часто выявляет высокое стояние купола диафрагмы и признаки ателектаза легкого или плеврита на стороне поражения).
Желтухи. Аитов К.А., Желтуха беременных В период беременности у женщин может развиваться довольно редкое состояние - гепатоз беременных, характеризующийся внутрипеченочным холестазом. Поэтому при появлении у женщины жалоб на кожный зуд и особенно желтуху следует дифференцировать гепатит и гепатоз.
Желтухи. Аитов К.А., Синдром Криглера-Найяра У новорождённых гепатиты следует дифференцировать с синдромом Криглера-Найяра I и II типов. Особенно тяжело протекает I тип синдрома, при котором дети погибают в течение первых месяцев жизни от ядерной желтухи. Синдром Криглера Найяра II типа протекает более благоприятно, желтуха появляется в первые дни жизни новорожденного, но гипербилирубинемия не столь значительна, как при синдроме I типа (обычно около 250 мкмоль / л ), и поддается терапии фенобарбиталом
Желтухи. Аитов К.А., Гемолитическая болезнь С врожденным гепатитом необходимо также дифференцировать гемолитическую болезнь новорожденных (ГБН), которая развивается в результате иммунного конфликта при несовместимости эритроцитарных антигенов крови матери и плода. Желтуха при ГБН обычно менее интенсивна, чем при гепатитах. Во внутриклеточном гемолизе принимают участие и печень, и селезенка, поэтому отмечается гепатоспленомегалия. В плазме регистрируется высокий уровень неконъюгированного билирубина, а в периферической крови отмечается ретикулоцитоз.
Желтухи. Аитов К.А., Подпеченочна я желтуха
Желтухи. Аитов К.А., Патогенез ППЖ Подпеченочная желтуха возникает при наличии препятствия отттоку желчи из внепеченочных желчных протоков в двенадцатиперстную кишку (внепеченочный холестаз). Это состояние усугубляется при возникновении инфекции в прилегающей к области обструкции зоне, когда инфекция приводит к полной обструкции на данном участке (провоцирует развитие подпеченочной желтухи).
Желтухи. Аитов К.А., Желчный пузырь и желчные пути
Желтухи. Аитов К.А., Причины обтурации Причиной обтурации могут быть камни в общем желчном и печеночном протоках, воспалительные или рубцовые стриктуры и стенозы внепеченочных желчных ходов и большого дуоденального сосочка, острые воспалительные заболевания (холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит), паразиты (альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени), опухоли (папилломатоз или рак желчных протоков, рак головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, метастазирование в области ворот печени).
Желтухи. Аитов К.А., Обтурационная желтуха Помимо желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, при внепеченочном холестазе отмечается кожный зуд различной степени выраженности, что зависит от количества в плазме солей желчных кислот. Подпеченочная желтуха характеризуется высокой гипербилирубинемией с преобладанием прямого билирубина. Активность щелочной фосфатазы резко повышается, тогда как уровень трансаминаз увеличивается незначительно.
Желтухи. Аитов К.А., Гнойный холангит Непосредственно связан с обструкцией желчевыводящих путей гнойный холангит, который развивается на фоне холестаза. и значительно утяжеляет состояние больных. При этом возникает лихорадка с ознобом, боль в правом подреберье и желтуха. В периферической крови обычно отмечается характерный для гнойной инфекции лейкоцитоз, и в ряде случаев больному показан посев крови на стерильность с целью выявления бактериемии.
Желтухи. Аитов К.А., Триада Шарко Возникновение инфицирования при обтурации камнем терминальных отделов общего желчного протока характеризуется триадой Шарко: печеночной коликой, желтухой и лихорадкой. Продолжающая поступать желчь растягивает холедох, его полость увеличивается, и камень «всплывает», после чего болевой приступ купируется и желтуха проходит. Однако через некоторое время симптомы возвращаются (рецидивы лихорадки с ознобом носят название желчной лихорадки Шарко).
Желтухи. Аитов К.А., Гонококковый перигепатит, или синдром Фитца ХьюКуртиса Редким синдромом, который имитирует развитие внепеченочной обструкции (холестаз), является гонококковый перигепатит, или синдром Фитца Хью Куртиса. При развитии у женщин восходящей гонореи инфекция с органов малого таза может переходить в верхние отделы брюшной полости. В результате возникает фибринозный перитонит надпеченочной локализации, который приводит к появлению болей в правом подреберье, выраженной лихорадки и желтухи. Состояние быстро купируется при проведении специфической противогонококковой терапии.
Желтухи. Аитов К.А., СПАСИБО, ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА. Вопросы?