Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО Тема: Острая дыхательная недостаточность. Общие подходы к ИТ различных видов ОДН. Особенности ИТ при различных видах ОДН лекция 5 для ординаторов, обучающихся по специальности смежным специальностям д.м.н., профессор, Грицан А.И. Красноярск, 2012
План лекции 1. Актуальность 2. Легкие в патологии различных систем организма 3. ОДН 4. Алгоритм диагностики вида и тяжести ОДН 5. Принципы ИТ 6.Заключение
Острая дыхательная недостаточность является компонентом любого критического состояния, даже если первичного поражения легких не было
Легкие в патологии различных систем организма В систему дыхания входят транспорт газов между легкими и тканями и тканевая утилизация кислорода Легкие выполняют не только функцию газообмена между кровью и воздухом, но и многообразные недыхательные функции
Недыхательные функции легких Защитная - задержка вредных механических и токсических продуктов, поступающих из окружающей атмосферы Фильтрационная - очистка крови от механических примесей -агрегатов клеток, капель жира, мелких тромбов, бактерий, крупных атипичных клеток Фибринолитическая и антикоагулянтная функция- лизис уловленных тромбов, поддержание фибринолитической и антикоагулянтной активности крови Деструкция и синтез белков и жиров, продукция сурфактанта Участие в водном балансе, теплопродукции и теплоотдаче Избирательная деструкция, продукция и хранение БАВ: серотонина, гистамина, кининов, ПГ и др. Детоксикация некоторых лекарственных веществ- аминазин, сульфаниламиды Гемодинамическая функция- легкие являются резервуаром и одновременно прямым шунтом крови между правой и левой половинами сердца
КТФК Респираторный компонент Гемический компонент V D Q Vt, Va, Vd\Vt, FRC, F, I\E, MV, DL, WB, Clt, R PaO2, PalO2, PaCO2, PaO2\FiO2, AaDO2, Va\Q, Qs\Qt Hb + O2 SaO2, SlO2 KEHb, CaO2, CvO2 Гемодинамический компонент Тканевой компонент CI a-vDO2 VO2 ИТЭО2 CaO2 CI DO2
Дыхательный компонент КТФ Вентиляция альвеол воздухом Диффузия газов через альвеолярно- капиллярную мембрану Перфузия легочных капилляров
Нарушения вентиляции Внелегочные фары Состояние центральной регуляции дыхания Состояние центральной регуляции дыхания Активность дыхательных мышц Активность дыхательных мышц Целостность и подвижность грудной клетки Целостность и подвижность грудной клетки Легочные фары Проходимость дыхательных путей Податливость (растяжимость) легочной ткани Внутрилегочное распределения газа соответственно степени перфузии различных отделов легкого
Нарушения проходимости дыхательных путей Обструкция дыхательных путей мокротой и инородными телами Спазм, отек и воспаление дыхательных путей на различных уровнях - от ротовой полости до бронхиол Экспираторное закрытие дыхательных путей
Патология растяжимости легочной ткани Потеря эластических волокон Отек интерстициальной ткани легких Недостаток сурфактанта
Нарушения внутрилегочного распределение газа Альвеолярно-капиллярная диффузия Легочный кровоток
Оценка респираторного компонента (1) PaO2= PiO2 – PACO2 (FiO2 + (1-FiO2\Pz), где PiO2 = (Pb – 47 torr) x FiO2, Pz - дыхательный коэффициент (VCO2\VO2) – норма 0,83 PAO2 = (Pb – 47) x FiO2 – PaCO2 AaDO2 = PAO2 – PaO2 Qs\Qt = (AaDO2 x 0,0031)\ (AaDO2 x 0, об%) x 100% Qs\Qt = (AaDO2 x 0,0031)\ (AaDO2 x 0, (CaO2- CvO2)) x 100% (норма – 3-7%) Qs\Qt = (100-SaO2)\(100-SvO2) x 100% Va\Q = (8,3 x RQ x (CaO2-CvO2)\PaCO2 (норма – 0,8- 1,0) Vd\Vt = (PaCO2-PcCO2)\PaCO2 (норма – 0,3)
Оценка респираторного компонента (2) Va = ((PcCO2 x VE)\PaCO2) x 0,86, где VE – MV на выдохе Clt, d = Vt\(PIP-PEEP), норма – мл\смН2О Clt,s = Vt\(Pplat-PEEP), норма – мл\смН2О Raw = (PIP-Pplat)\Flow, 2-3 смН2О\л\с WB = (PIP-1\2Plat) х Vt (л)\10, норма – 8-10 Дж\мин P 0,1 c - норма – 1,35±0,22 смН2О Pmax, in - норма = смН2О Pmax, ex – норма = смН2О
Оценка гемического компонента CaO2 = 1,35 хHb x SaO2\100 + (PaO2 x 0,0031) CvO2 = 1,35 хHb x SvO2\100 + (PvO2 x 0,0031) а-vDO2 = CaO2 – CvO2 (норма – 4-6 мл\100 г)
Оценка гемодинамического компонента DO2 = CI x CaO2 (норма – мл\мин\м 2). DO2 50% Оценка тканевого компонента VO2 = CI x a-vDO2 (норма – мл\мин\м 2, 70%) ИТЭО2 = VO2\DO2 x 100% (норма – 23-27%, >40% летальность > 50%) DO2 – 2,5VO2 (норма – мл\мин\м 2, 70%
Термодилюционный метод
Катетер Swan-Ganz Наличие оборудования Владение методикой катетеризации Корректность измерений Интерпретация данных Уход Инфекция Стоимость «Кривую оДЛА могут распознать меньше половины врачей ОИТ» Pulmonary artery catheter consensus conference. Sept.9, 1997
Р ПЖ ЭКГ II CO 2 ДЛА окклюзионное ДЛА ДПП ДПЖ КДДПЖ ДЛА оДЛА СВ КДОПЖ КСОПЖ ФИЛЖ Е ПЖ СЛС ОПС
Клиническая физиология гипоксии (1) Гипоксическая: - экзогенная (высотная, гипобарическая); - респираторная ( снижение РаО2 при нарушении вентиляции, диффузии, увеличении а-v шунта) Гемическая (РаО2=N, снижение СаО2): - анемическая (снижение Нв при кровопотери, усилении эритроцитолиза, секвестрация, снижение эритропоэза, гидремия и гемодилюция); - гемоглобин токсическая (инактивация Нв при действии карбокси-, мет-, сульфгемоглобинобразователей); - дезоксигемоглобин новая (гипоксия низкого сродства)- смещение кривой диссоциации вправо, с увеличением Р50 при гиперкапнии, ацидозе, гипертермии, аномалии Нв
Клиническая физиология гипоксии (2) Циркуляторная (гемодинамическая, малого сердечного выброса) - СаО2= норма, СvO2= снижено) - кардиогенная, гиповолемическая Переферическогошунтирования (тканевая)(СаО2= норма, СvO2>N, a-vDO2
Определение ОДН ОДН- острое расстройство респираторного компонента КТФ крови, при котором не обеспечивается адекватный газообмен
Клиническая классификация ОДН Вентиляционная ОДН (гиповентиляция центрального генеза, гипервентиляционный синдром,гиповентиляция периферического генеза) Обструктивная ОДН (верхняя: ларингобронхомаляция, бульбарные расстройства; нижняя: аспирация, бронхоастматический синдром и т.п.) Шунто-диффузионная ОДН (паренхиматозного генеза)- блок альвеолярно-капиллярной мембраны (ОРДС, пневмонии, отек легких, и др) Синдром внутригрудного напряжения - пневмоторакс, пневмо перикардит, пневмомедиастинум, пневматоз и парез кишечника, диафрагмальная грыжа. Смешанная ОДН.
Классификация дыхательной недостаточности (AAA, AAP) Характер и место поражения Характер патологий Легкие Центральная воздушная обструкция Трахеомаляция, под гортанный стеноз, эпиглоттит, ОСЛТ, паралич голосовых связок, аспирация инородных тел, васкулярная гиперемия, гипертрофия миндалин, странгуляция Периферическая воздушная обструкция Бронхиолит, астма, кисты фиброзные, трахеобронхит, бронхомаляция Диффузное альвеолярное повреждение (СОПЛ, ОРДС) Сепсис, пневмония, отек легких, утопление, эмболия легких, контузия легких, шок Механика дыхания (вентиляция) Деформация грудной клетки Кифосколиоз, диафрагмальная грыжа, эвентрация диафрагмы, повреждения Головной мозг Травма, нейроинфекция, сонное апноэ, отравление Спинной мозг Травма, полиомиелит, синдром Гиена-Барре Паралич диафрагмально- межреберных нервов После операций, ботулизм, родовая травма
Стадии ОДН у взрослых (ААА) ПоказателинормаI стадияII стадияIII стадия ЧДД >4030
Стадии ОДН у новорожденных (ААА, AAP) ПоказателинормаI стадияII стадияIII стадия ЧДД >80
Алгоритм диагностики вида и тяжести ОДН Оценка клинических признаков 1. Симптомы нарушений биомеханики и работы дыхания (таки-, брадипноэ, патологические ритмы, длительное апноэ, инспираторная или экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры) 2. Ранние симптомы гипоксемии (такикардия, цианоз, гипертензия) и гиперкапнии (потливость) 3. Поздние симптомы гипоксемии (выраженный цианоз, эйфория, двигательное беспокойство 4. Симптомы выраженной тканевой гипоксии (гипотония, олигурия, адинамия, сопор, кома, нарушения сердечного ритма, геморрагический синдром)
Оценка функциональных тестов 1. Гипероксидный тест 2. Гипервентиляционный тест 3. Р0,1 с 4. Р вдоха максимальный Оценка инструментальных тестов Волюмометрия Пульсовая оксиметрия Капнография Пневмотахография (Clt, Raw) Электромиография Газы крови и КОС AaDO2, Qs\Qt САД, ЦВД, СИ OI, DO2
Компоненты и общие принципы ИТ ОДН (1) Обеспечение проходимостиверхниждыхательных путей: тройной прием Сафара, санация ВДП, воздуховоды, - интубация трахеи, кониокотомия, трахеостомия Улучшение дренажной функции легких: а) методы, улучшающие реологические свойства мокроты (ингаляции увлажнителями, детергентами, муколитиками), б ) методы, способствующие удалению мокроты ( вибрационный массаж, постуральный дренаж, стимуляция и имитация кашля, лаваж ТБД и др.) Кислородотерапия: показания, методы: ингаляция (маска, палатка, носовой катетер, интубационная трубка), в/венный, интрагастральный, ГБО, ЭКМО
Компоненты и общие принципы ИТ ОДН (2) Уменьшение венозно-артериального шунтирования крови в легких: спазмолитики малого круга кровообращения, управляемая гемодилюция и гипокоагуляция, обеспечение дополнительного спонтанного дыхания (СРАР, РЕЕР). Коррекциякислородной емкости и транспортной функции крови: поддержание МОС, улучшениемикроциркуляции, - коррекцияКОС, коррекция температуры, антигипоксанты Протезирование респираторного компонентаКТФ крови (ИВЛ)
Заключение Таким образом знания особенностей патофизиологии острой дыхательной недостаточности позволят более качественно проводить анестезиологическую защиту пациентов.
Литература Обязательная: 1. Анестезиология и реаниматология: учебник / Ред. О. А. Долина М.: ГЭОТАР-Медиа 2009 Дополнительная: 1. Анестезиология / ред. Р. Шефнер и др., М.: ГЭОТАР-Медиа 2009: Электронные ресурсы: 1. ИБС КрасГМУ 2. БД Мед Арт 3. БД Ebsco
Спасибо за внимание!