Старченко А.А. Заместитель генерального директора директор Дирекции ЭКМП Группы компаний РОГОССТРАХ-Медицина, сопредседатель комитета независимой медицинской экспертизы НП «Национальная медицинская палата», член Общественного совета Минздрава России, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, профессор МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского доктор медицинских наук, профессор Проблемы эффективности и качества медицинской помощи. Экспертная деятельность в системе ОМС. Ответственность за дефекты оказания медицинской помощи. Нальчик 05 декабря 2014 г.

Актуальность «Каждые 40 минут в российские суды направляется прокурорский иск о защите прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь» - заявил 29 апреля 2014 года Генеральный прокурор России Ю.Я. Чайка, выступая с докладом на заседании Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации. В выступлении были затронуты в том числе вопросы действенности прокурорского надзора за соблюдением прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь – так, например, в течение минувшего года только в интересах наименее социально защищенных слоев населения прокурорами было направлено в суды 12 тыс. исков. К судебной защите прав на охрану здоровья регулярно прибегают и сами граждане, а также их полномочные и законные представители. В отношении лиц, признанных виновными в неоказании (ненадлежащем оказании) медицинской помощи, каждый год в среднем постановляется около ста обвинительных приговоров.

Исследование/страна Авторы, год публикации Год исслед. Число пациентов Частота дефектов Гарвардская медицинская практикаBrennan TA, Leape LL и соавт; ,6 Юта-Колорадо (США)Thomas и соавт; ,9 Качество здравоохранения в Австралии Wilson и соавт; ,6 Новая ЗеландияDavis и соавт; ,2 ВеликобританияVinсent и соавт; ,8 КанадаBaker и соавт; ,5 ФранцияMichel и соавт; ,6 ВеликобританияSari и соавт; ,7 ИспанияAranaz-Andre и соавт; ,4 НидерландыZegres и соавт; ,7 ШвецияSoop и соавт; ,3 Частота дефектов в здравоохранении «в мировом масштабе» (S. Stender, 2012)

КЛИНИЧЕСКОЕ, МЕДИКО-ПРАВОВОЕ И ЭКСПЕРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ Казарян В.М. (2008) проанализировал и изучил: медицинских карт стационарных больных; заключений комплексных СМЭ, проведенных на кафедре судебной медицины МГМСУ и отделении комплексной судебно- медицинской экспертизы по гражданским и уголовным «врачебным делам» по ургентной хирургии Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы; заключений экспертных карт летальных исходов.

Дефекты ведения медицинской документации Наименование дефекта ведения медицинской карты Частота встречаемости 1998 – 2003 г. 850 мед. карт г. 490 мед. карт Абс.% % 1. Сокращения в записях медицинской карты 24829,2%7715,7% 2. Исправления 14216,7%489,8% 3. Неразборчивый почерк 12114,2%6212,6% 4. Приписки 9210,8%459,2% 5. Отсутствие детализации болей в животе 54163,6%16934,5% 6. Краткое описание анамнеза заболевания 36843,3%15832,2% 7. Краткое описание анамнеза жизни 49858,6%16533,7% 8. Не диагностирование заболевания 20123,6%8918,2% 9. Гипердиагностика заболевания 16819,8%7615,5% 10. Ложный диагноз 12114,2%5210,6% 11. Отсутствие согласия на операцию 45353,3%6212,6% 12. Отсутствие отказа от операции 51860,9%489,8% 13. Краткое описание колото-резаных ран брюшной стенки 12614,8%438,8%

14. Не информативность дневниковых записей 19422,8%6212,6% 15. Отсутствие записей о времени проведения дополнительного метода исследования 31336,8%9218,8% 16. Отсутствие предоперационного эпикриза 19823,3%7615,5% 17. Краткое описание оперативного вмешательства 20023,5%5511,2% 18. Отсутствие описания послеоперационной раны 29334,5%418,4% 19. Краткое описание послеоперационной раны 36442,8%9218,8% 20. Отсутствие этапного эпикриза 56065,9%12926,3% 21. Отсутствие анализа крови или мочи на алкоголь 12815,1%459,2% 21. Краткое описание выписного эпикриза 25229,6%7615,5% Наименование дефекта ведения медицинской карты Частота встречаемости 1998 – 2003 г. 850 мед. карт г. 490 мед. карт Абс.% %

Частота (%) Наименование хирургической патологии Остр. аппендицит Остр. холе- цистит Остр. панкреатит Ущем- ленная грыжа Перф орати вная язва Остр. киш. не проходим. Закр. травма живот а Раны брюш. стенки Неполноценный анамнез 15,7%23,9%38,2%21,6%16,3%18,7% Неправильная оценка тяжести 17,3%12,5%18,3%15,7%5,9%30,2% Неверная оценка лаб. данных 12,4%6,4% Недостаточное обследование 6,3%5,2%8,1% Неправильная оценка УЗИ 10,4%20,4%7,2%6,1% Неправильная оценка Rg-мм 10,8%24,4%25,9% Неверная оценка лапароскопии 3,1%4,2%3,8% Субъективные причины дефектов диагностики в ургентной абдоминальной хирургии

Наименование хирургической патологии Лечебно-тактические дефекты Технические дефекты Невер- ная оценка статуса Запозда- лая операция Избы- точны й объем Недос- таточ- ный объем Отказ от операции Неверны й доступ Повреж дение органа Остр. аппендицит 42,1% 5,5%1,2% Остр. холецистит 4,7%18,7%3,6%2,1%12,5%6,7% Остр. панкреатит 17,7%2,8%4,2%17,2% Ущемленная грыжа 4,9% 5,9% Перфоративная язва 10,4%3,0% Острая Кишечная Непроходимость 5,2%56,2%3,7% 13,3% Закрытая травма живота 4,8%21,8% 2,4%9,6% Рана брюш. стенки 45,8%9,6% 11,3%3,5% Язвенные кровотечения 3,2% 10,5%31,4% 0,8% Дефекты лечения в ургентной абдоминальной хирургии

Кемеровское областное бюро СМЭ (Саркисян Б.А., Шапкина Н.Б., 2008) Выполнено заключений СМЭ за 11 лет гг. 339 случаев (74,3 %) - ненадлежащее качество оказания медицинской помощи: случаев (61,4 %) – дефекты медицинской помощи – ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи с неблагоприятным влиянием их на процесс лечения и состояние здоровья больного; случаев (24,6%) - ятрогении – возникновение у пациента в результате действий медицинских работников совершенно нового, качественно иного, патологического состояния, которого без вмешательства медицинских работников быть не могло; случая (15,6%) сочетание дефекта и ятрогении. Наиболее «обжалуемые оперирующие» специальности: - хирургия - 19,5%; - акушерство-гинекология - 18,4%; - травматология -17,8%; - анестезиология- реаниматология -12,7%.

Анализ причин ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях (Бисюк Ю.В., 2008). I. По количеству первичных СМЭ случаев оказания экстренной МП врачебные специальности (в порядке убывания) распределились следующим образом: хирурги - 23,7%, акушеры-гинекологи - 19,7%, педиатры -17,1%, нейрохирурги - 11,8%, травматологи - 6,6%, врачи скорой МП и анестезиологи-реаниматологи по 5,3%, офтальмологи - 3,9%, фтизиатры и урологи по 1,3%. II. Анализ материалов СМЭ по «врачебным делам»: дефекты оказания МП выявлены в 62 случаях - 67,4% - из 92 актов СМЭ. III. Структура дефектов: - дефекты диагностики составили 24,2%, - дефекты лечения 27,4%, - дефекты организации работы 48,4%; - сочетанные дефекты оказания МП в 25,8%; - дефекты по нескольким врачебным специальностям в 14,5%. На долю объективных трудностей в проведении лечебно-диагностических мероприятий пришлось ТОЛЬКО 11,3% случаев ненадлежащего оказания МП.

Данные по расхождениям клинического и патологоанатомического диагнозов Садчиков Д.В., Пригородов М.В, Иванов Р.В. (2011). В отделениях реанимации общего профиля расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов - в 12,5%. Расхождения первой категории встречаются в 70,25% случаев. Основные причины расхождений I категории являются: кратковременность пребывания в стационаре (56,20%) и тяжесть состояния пациентов при поступлении (40,12%). Расхождения второй категории наблюдаются в 28,72% случаев. Расхождения второй категории обусловлены: недоучетом клинических данных (23,21%), недостаточным обследованием (28,57%), неправильной оценкой результатов обследования (35,71%). На долю «формальных» расхождений диагнозов, обусловленных неправильной формулировкой заключительного клинического диагноза, приходится 12,51%. Третья категория расхождения диагноза встречается редко (1,03%) и обусловлена недостаточным обследованием пациентов реанимационного профиля. Доля летальных ошибок, согласно данным канадских авторов, составляет 4,9- 12,7%; согласно официальной статистике Нидерландов, дефекты МП привели к летальному исходу в 6,2%. В независимом исследовании, проведенном специалистами американской анестезиологической корпорации, установлено, что доля летальных ошибок составляет 15-20%.

Кардиологическая патология в структуре смертности в больнице скорой медицинской помощи Корнева Ю.С., Козлов Д.В. (2010) Расхождение диагнозов по основной причине смерти - 26,7%: - расхождений по 1 категории 19,1% от общего числа аутопсий; - 7,6% расхождений по 2 категории. В целом процент расхождений по терапевтическим отделениям составил 29,4%, - по отделениям хирургического профиля – 20,2%; - по приемному отделению – 43,7% от общего числа случаев смерти по этим отделениям. При изучении несовпадений по непосредственной причине смерти выявлено, что в случае совпадения основного диагноза, непосредственная причина смерти определена клиницистами неверно в 33,7% наблюдений, а при расхождении основных диагнозов - в 35,8% наблюдений.

Недостатки организации оказания медицинской помощи по ЦФО ( анализ 512 комиссионных судебно-медицинских экспертиз; Козлов С.В., 2012) Виды дефектов организации ОМП Число наблюдений (n=512) Абс.% Недостаточное оснащение ЛПУ необходимым лечебным и диагностическим оборудованием 377,2 Низкий контроль руководства ЛПУ за работой дежурных врачей 448,6 Низкий контроль работы врачей со стороны заведующих отделениями ЛПУ 234,5 Отсутствие преемственности в работе различных ЛПУ122,3 Низкая организация необходимых консультаций узких специалистов 173,3 Несвоевременный перевод пациента в профильное ЛПУ91,8 Несвоевременный вызов необходимых специалистов « на себя » 112,1 Несвоевременный осмотр пациента в приемном отделении ЛПУ316,1 Несвоевременное оказание экстренной хирургической помощи 193,7 Несвоевременное оказание интенсивной терапии 142,7

Экспертная оценка профессиональных ошибок оказания экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Татаринцев А.В. (2012) Анализу была подвергнута 151 медицинская карта стационарного больного и 125 экспертных карт летальных исходов в стационарах г. Москвы и Московской области в период с 2000 по 2008 г. Общее количество выявленных дефектов при анализе 151 истории болезни составило 2758 случаев: дефекты диагностики составили 31%, дефекты лечения 28%, дефекты организации медицинской помощи 3,7%, дефекты ведения и оформления медицинской документации 36%. Анализ медицинских карт стационарных больных обнаружил, что нет ни одной медицинской карты, в которой не удалось бы найти тот или иной вид дефекта оформления или ведения медицинской документации. Различные недостатки ведения истории болезни встречались в 77,5% случаев: -неотражение динамики заболевания и состояния больного (35,7%); -непрофессиональное оформление протокола операции отмечено в 29,8% карт; - дефекты написания заключительного клинического диагноза отмечались в 22,5% случаев (неполнота - 25,2%; и неверный диагноз заболевания - 33,1%).

Дефекты диагностики встречались в каждом проанализированном случае и составили 31% от общего числа дефектов оказания MП: - недооценка тяжести состояния больного - 60% случаев; -неполное лабораторно-инструментальное обследование в 56,9%; - непроведение показанных в данном конкретном случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований в 44,4%. Дефекты лечения составили 28% от всех выявленных дефектов и встречались также в каждом проанализированном случае. Частота встречаемости лечебно-хирургических дефектов составляет 39%: -технические погрешности в ходе операции, неадекватная ассистентская работа составили 57,2%; -неверная тактика оперативного вмешательства отмечена у 48,7% больных; - неверный объем оперативного вмешательства у 46,2%; - неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде 32,5% наблюдений. Лечебно-тактические дефекты выявлены в 31,77% от всех дефектов лечения: -неадекватная предоперационная подготовка отмечена у 18,8% больных, - ошибки в установлении показаний или противопоказаний хирургическому лечению у 23%, - неверное определение сроков/времени хирургического лечения у 50,4%; - отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в послеоперационном периоде выявлено у 39,3% оперированных больных.

Несвоевременный вызов необходимого консультанта 17,8% случаев. Задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 41,5 часа, минимум 6 часов, максимум 96 часов. Основную группу осложнений составляет послеоперационный перитонит (35,2%); - на втором по частоте несостоятельность кишечных швов и анастомозов (20,7%); - на третьем - прогрессирующий перитонит (7,2%). В послеоперационном периоде не было диагностировано 68 осложнений: - I место занимает послеоперационный перитонит, количество случаев которого составило 41,2% случаев, -нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей 14,7% случаев; - абсцесс брюшной полости 8,8% случаев. Основной причиной перитонита после первичного оперативного лечения является техническая ошибка, а после повторного оперативного лечения прогрессирование исходного инфекционного процесса. Из общего числа послеоперационных осложнений 86,8% от их общего числа составляют осложнения, развившиеся вследствие выявленных дефектов оказания медицинской помощи, а развитие оставшихся 13,2% осложнений обусловлено течением заболевания на фоне тяжелого состояния пациента.

Количество выявленных в бюро судебно-медицинской экспертизы Дальневосточного федерального округа расхождений между клиническими и судебно-медицинскими диагнозами за период г. – 8,6% С.В. Козлов (2012) Субъективные причины расхождения диагнозов включают: -недоучет анамнестических данных - в 53% случаев анамнез заболевания полностью отсутствовал, если не считать записи со слов врача скорой помощи; - в 47% записи анамнеза в истории болезни были формальными, указывающими только на характер и примерный срок начала заболевания; -недостаточное обследование больного: 1) в подавляющем большинстве случаев - в 131, или 83,4% - у больного проводится обследование только пораженных (или поврежденных) органов и практически отсутствует системный анализ при обследовании больного; 2) недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других методов исследования: А) недооценка результатов лабораторных методов обследования была зарегистрирована в 26,7% случаев; Б) неверно трактовались результаты рентгенологического обследования у 51 человека, что составило 32,4%; В) причем в 56,9% имела место гиподиагностика, а в 43,1% случаев - т.н. гипердиагностика заболевания.

Расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов у умерших в стационарах взрослой сети ЛПУ МОСКВЫ за 13 лет ( гг.) Годы Частота расхождений диагнозов (в %) Средний % расхождений диагнозов Категории расхождения диагнозов IIIIII ,941,757,31, ,240,759,40, ,244,055,10, ,342,456,90, ,245,254,20, ,844,355,30, ,246,053,50, ,347,347,352,352,30, ,147,552,30, ,447,052,90, ,849,550,40, ,850,849,10, ,051,848,10,1

Расхождения диагнозов (%) по смертельному осложнению у умерших в стационарах взрослой сети ЛПУ МОСКВЫ по данным вскрытий за 4 года ( гг.) Смертельные осложнения 2008 г. % расхождений диагнозов 2009 г. % расхождений диагнозов 2010, % расхождений диагнозов 2011 г. % расхождений диагнозов Пневмония 117,110,48,3 ТЭЛА2115,416,215,7 Кровотечения, шок геморрагический 4 степени 1312,810,28,1 Перитонит 1412,09,68,5 Сепсис 1915,618,316,2 Менингит, абсцессы мозга 2420,825,323,3 Другие гнойно-воспалительные осложнения 1317,415,917,1 Больничная летальность, Москва Годы Частота расхождений при остром инфаркте миокарда 1111,211,011,110,4

ПРОБЛЕМЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - ЭТО ПРОБЛЕМЫ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1. Законы РФ носят общий и противоречивый характер. 2. Нормативные документы не охватывают всей сферы здравоохранения и носят фрагментарный характер. 3. Нормативные акты во многом неоднозначны и подчас провокативны. 4. Вместо нормативных актов министерством и ведомствами выпускаются письма и рекомендации – отсутствие ответственности должностных лиц. 4. Комментарии и мнения должностных лиц расходятся с текстом нормативных актов. 5. Судебно-медицинская экспертиза бесконтрольна, часто ангажирована и необъективна. 6. Приговоры и решения суда не анализируются должностными лицами и не учитываются в нормативных документах. 7. Мнения общественных объединений пока мало принимаются в расчет.

Источники нормативно-правового регулирования в сфере здравоохранения Конституция РФ Закон «О защите прав потребителей» Закон РФ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Закон РФ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» Закон РФ «Об обращении лекарственных средств» …. Приказы МЗ РФ о порядках оказания медицинской помощи Приказы МЗ РФ о стандартах медицинской помощи Приказы МЗ РФ о номенклатурах (медицинских услуг, специальностях, медицинских изделиях, МКБ Х пересмотра, КСГ) Приказы МЗ РФ и ФФОМС о правилах медицинского страхования …. Обычаи делового оборота и обычно предъявляемые требования: письма, отмененные приказы, методические рекомендации МЗ РФ, клинические протоколы, руководства, монографии, диссертации, статьи….

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 8 февраля 2013 г. N 123 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕН (ТАРИФОВ) НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ БЮДЖЕТНЫМИ И КАЗЕННЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ 4. Повышающий коэффициент не применяется при оказании медицинской помощи в неотложной форме, в том числе женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, новорожденным и детям. 5. Перечни и прейскуранты платных медицинских услуг, предоставляемых учреждением, утверждаются приказом учреждения. Закон 323-ФЗ: Статья 32. Медицинская помощь 4. Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи 1. Отказ в оказании медицинской помощи не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Закон РФ от г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 2. Основные понятия: 15) лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения; 21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи

Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. 2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности медицинской организации (подразделения, врача); 3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; 5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи. 4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Статья 70. Лечащий врач 2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум. 5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. 6. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием. Статья 79. Обязанности медицинских организаций 1. Медицинская организация обязана: 1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; 2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Статья 76. Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками. 2. Профессиональные некоммерческие организации могут принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи 1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПИСЬМО от 26 августа 2013 г. N 16И-993/13 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ (НАДЗОРНЫХ) МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОБЛЮДЕНИЮ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПОРЯДКОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ СЛУЖАЩИМИ РОСЗДРАВНАДЗОРА 5 марта 2014 г.: «За 2013 год выявлено 4156 нарушений порядков и стандартов медпомощи». «Особенно нас настораживает деятельность медицинских организаций, в которых зафиксированы нарушения порядков оказания медицинской помощи населению. Именно поэтому приоритетными направлениями контрольно-надзорной деятельности в 2014 году станет: -защита прав пациентов и обеспечение безопасности при оказании им медицинской помощи; - контроль за соблюдением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; - контроль за соблюдением органами управления здравоохранением субъектов РФ прав граждан на получение специализированной помощи за счет бюджетных средств; - контроль за эффективным использованием медицинского оборудования; - предупреждение, выявление и пресечение правонарушений в сфере оборота медицинских изделий и лекарственных средств».

Алгоритм проведения проверки соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи При проведении проверки необходимо: г) дать оценку соблюдению порядков оказания медицинской помощи, в том числе в части: - требований к организации деятельности организаций (их структурных подразделений, врачей), индивидуальных предпринимателей; - стандартов оснащения; - рекомендуемых штатных нормативов; д) провести экспертизу качества медицинской помощи, оказанной пациенту. Рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями порядков оказания медицинской помощи 1. При проверке соблюдения порядков оказания медицинской помощи следует оценить: а) организацию этапности оказания медицинской помощи, для чего запрашиваются и изучаются: б) организацию деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), для чего запрашиваются и изучаются: утвержденную структуру медицинской организации в соответствии с порядком (порядков - для многопрофильных медицинских организаций) оказания медицинской помощи; положения о структурных подразделениях в соответствии с порядками оказания медицинской помощи; должностные инструкции медицинского персонала;

г) исполнение стандарта оснащения медицинской организации и ее структурных подразделений, в этих целях: запрашивается и изучается оборотная ведомость по основным средствам (перечень оборудования, имеющегося на балансе медицинской организации или находящегося в пользовании на другом законном основании); проводится проверка в местах размещения данного оборудования во всех структурных подразделениях соответствующего профиля; для контроля за оборотом медицинских изделий по их наименованию в соответствие с Государственным реестром могут быть запрошены: - регистрационные удостоверения (с указанием номера и даты выдачи); - серийный номер и год выпуска; проверяются документы, характеризующие организацию технического обслуживания медицинского оборудования: - наличие в штате инженера; - наличие договора на техническое обслуживание (номер и срок действия договора, наименование обслуживающей организации, номер и дата выдачи ей лицензии, наличие и дата акта технического обслуживания медицинского оборудования); - данные о поверке средств измерений медицинского назначения (номер и дата свидетельства, наименование органа метрологического контроля, дата проведения последней поверки); выясняются причины простоя медицинского оборудования (отсутствие лицензии, ремонт помещения, ремонт оборудования, отсутствие запасных частей и расходных материалов, отсутствие обученного персонала, отсутствие пациентов, др.); д) выполнение медицинской организацией (её структурными подразделениями) рекомендуемых штатных нормативов, для чего запрашиваются и изучаются: штатное расписание на текущий год, утвержденное руководителем медицинской организации; сведения об укомплектованности физическими лицами; трудовые договоры, должностные инструкции; документы, характеризующие уровень профессионального образования врачей и среднего медицинского персонала, и его соответствие занимаемым должностям.

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 18 октября 2013 г. N 932 О ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2014 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2015 И 2016 ГОДОВ Критериями доступности и качества медицинской помощи являются: - эффективность деятельности медицинских организаций, в том числе расположенных в городской и сельской местности (на основе оценки выполнения функции врачебной должности, показателей рационального и целевого использования коечного фонда); - удельный вес числа пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда; - удельный вес числа пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда; - количество проведенных выездной бригадой скорой медицинской помощи тромболизисов у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями; - удельный вес числа пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями; -удельный вес числа пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом и др. Медицинская эффективность - это степень достижения медицинского результата (Столяров, С. А. Колядо В. Б.,2005)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 21 декабря 2012 г. N 1340 н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 15. При проверке соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи оцениваются: 1) соблюдение выполнения этапов, условий и сроков оказания медицинской помощи по соответствующему виду, профилю заболеваний или состояний; 2) соответствие организации деятельности медицинской организации, ее структурного подразделения, врача требованиям положений, регламентированных порядками оказания медицинской помощи; 3) соблюдение требований стандартов оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; 4) соответствие штатного расписания рекомендуемым штатным нормативам; 5) соответствие деятельности организации иным установленным положениям исходя из особенностей оказания медицинской помощи. 16. При проверке соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи оцениваются: 1) соблюдение выполнения медицинских услуг в зависимости от усредненных показателей частоты и кратности их применения, обоснованность назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту менее 1,0, полнота выполнения услуг с усредненной частотой 1,0; 2) обоснованность и полнота назначения лекарственных препаратов, компонентов крови; 3) обоснованность и полнота назначения имплантируемых в организм человека медицинских изделий; 4) обоснованность и полнота назначения видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иные положения, исходя из особенностей заболевания (состояния).

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 12 ноября 2012 г. N 1152 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Недостатки: 1. Отсутствие определения термина «безопасность медицинской деятельности». 2. Несоответствие определения «качество медицинской помощи» - как совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (ст. 2 Закона 323-ФЗ) – ст. 3 Постановления: «3. Государственный контроль осуществляется путем: а) проведения проверок соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; б) осуществления лицензирования медицинской деятельности; в) проведения проверок соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; г) проведения проверок соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; д) проведения проверок соблюдения безопасных условий труда, а также требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); е) проведения проверок соблюдения ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В приведенных Постановлением «путях» отсутствуют «пути» проверки своевременности оказания медицинской помощи и степени достижения запланированного результата.

3. Недооценка сущности опасности для пациента при оказании медицинской помощи, демонстрируемое подпунктом «д» п. 12 Положения: «12. При проведении проверок, предусмотренных, осуществляются следующие мероприятия: д) оценка соблюдения стандартов медицинской помощи, в том числе в части: - обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1; - обоснованности и полноты назначения лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания». !!! Данный пункт ориентируется на предотвращение экономического ущерба выполнением непоказанных услуг и назначением непоказанных лекарств, при которых, конечно, сохраняется риск возникновения осложнений. Но опаснее этого – вовремя не диагностировать заболевание или осложнение у пациента. Основная опасность заключается в том, что, как правило,: -не выполняются диагностические и лечебные мероприятия стандарта, которые имеют усредненную частоту предоставления менее 1, без которых невозможно поставить полный диагноз и выявить возможное осложнение; - не назначаются лекарства (изделия медицинского назначения, импланты и т.д.), имеющие усредненную частоту предоставления менее 1, без которых невозможно предупредить или купировать осложнение. СМЫСЛ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ заключается в следующем : «оценка соблюдения стандартов медицинской помощи, в том числе в части: -обоснованности НЕНАЗНАЧЕНИЯ медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1.

Диалектика категорий «стандарт», «протокол», «порядок» медицинской помощи Стандарт медицинской помощи необходим для того, чтобы в каждой нозологии выделить: 1) обязательные методы диагностики заболевания с 95% доверительным интервалом постановки правильного диагноза; 2) обязательные методы лечения, приводящие к излечению или существенному прогрессу в 95% всех случаев с данной нозологией. Стандарт – повод включить ЦНС врача и разбудить его клиническое мышление! Вопросы Генеральной прокуратуре РФ: 1. Вправе ли врач, оказывающий медицинскую помощь, игнорировать требования стандартов медицинской помощи, изложенные в ч. 4 ст. 37 Закона 323-ФЗ? 2. Обязан ли эксперт медицинской помощи проводить экспертизу качества методом сопоставления фактически оказанных медицинских услуг (мероприятия диагностики и назначения лекарственных средств) медицинской организацией с перечисленными в стандарте мероприятиями и лекарственными средствами? 3. Обязан ли эксперт при проведении экспертизы при выявлении фактов невыполнения мероприятий диагностики и назначения лекарственных средств, перечисленных в стандарте, применять санкции, предусмотренные Законом «Об ОМС граждан в РФ»? 4. Обязан ли прокурорский работник утвердить обвинительное заключение при наличии факта невыполнения стандарта медицинской помощи при оказании медицинской помощи по ч. 1 ст. 238 УК РФ?

Сайт Правительства РФ «Об утверждении стандартов медицинской помощи и обеспечении их применения» 24 декабря :00 Правительство сообщило о ходе работы по выполнению поручений Президента РФ. Правительство, в частности, сообщило, что Минздравом России разработано, утверждено и зарегистрировано в Минюсте России 794 стандарта медицинской помощи (далее – стандарты), которые охватывают основные классы наиболее распространённых заболеваний и состояний. При этом перечень стандартов может уточняться с учётом потребностей практического здравоохранения. Стандарты используются в целях организации и оказания медицинской помощи, государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, формирования программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан критерии оценки качества медицинской помощи определяются на основе соответствующих стандартов и клинических рекомендаций (протоколов лечения). Клинические рекомендации позволяют адаптировать к потребностям конкретного пациента установленные стандартами усреднённые показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, видов лечебного питания. Клинические рекомендации разрабатываются Минздравом России совместно с медицинским сообществом. К настоящему времени 241 клиническая рекомендация уже утверждена, разработаны ещё 450 клинических рекомендаций.

ГК РФ Статья 401. Основания ответственности за нарушение обязательства 1. Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. 2. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

ДЕФЕКТ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ (ПОМОЩИ) - несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора; - нарушения требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; - нарушения обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; - нарушения требований безопасности медицинской услуги; - несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); - затруднение стабилизации имеющегося у пациента заболевания; - повышение риска прогрессирование имеющегося заболевания; - повышение риска для возникновения нового патологического процесса; - нарушение правил оформления медицинской документации.