Максимова Жанна Владимировна Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ, врач Свердловского областного центра медицинской профилактики, к.м.н. Профилактика сердечно - сосудистых заболеваний : мифы и реальность

Уровни профилактики Интерпретация врача Заболевание нет есть Состояние пациента Нездоровье нет Первичная профилактика Вторичная профилактика есть Четвертичная профилактика Третичная профилактика Ранняя диагностика = скрининг Лечение Предотвращение ненужного лечения Здоровый образ жизни

Факторы, определяющие здоровье человека

Роль врачей первичного звена и узких специалистов в профилактике ССЗ Выявлена обратная взаимосвязь между уровнем оказания первичной медицинской помощи и смертностью (общей и сердечно-сосудистой) Увеличение числа врачей первичного звена примерно на 20% (+1 на населения) сопровождается снижением общей смертности на 6% снижением смертности от инсульта на 3% сокращением 34,6 смертей на населения Чем больше врачей первичного звена, тем ниже показатели смертности Увеличение числа узких специалистов не влияет на смертность, а в ряде случаев способствует повышению (рост числа инвазивных вмешательств, более «агрессивная» тактика лечения) Barbara Starfield, Leiyu Shi, Atul Grover and James Macinko. The Effects Of Specialist Supply On Populations' Health: Assessing The Evidence. Health Affairs, no. (2005)

Профилактические осмотры населения – есть ли польза ? Кохрановский обзор 2012 г. – мета-анализ 14 РКИ, участников: Профилактические осмотры: Не снижают общую смертность (ОР 0,99; 95% ДИ 0,95-1,03), сердечно-сосудистую смертность (ОР 1,03; 95% ДИ 0,91-1,17), смертность от онкологических заболеваний (1,01; 95% ДИ 0,92-1,12) Не влияют на клинические события, показатели заболеваемости, инвалидность, тревожность, пропуски работы, число госпитализаций и визитов к специалистам Увеличивают число новых диагнозов, могут увеличивать число ненужных обследований и вмешательств и оказывать негативное психологическое воздействие Krogsboll LT, Jorgensen KJ, Gronhoj Larsen C, Gotzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10.

Вклад первичной и вторичной профилактики в снижении смертности от ИБС Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, : comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. Belgin Unal, Julia Alison Critchley, Simon Capewell, British Medical Journal

Вклад различных факторов риска в сердечно - сосудистую смертность Изучение здоровья медсестёр: сравнительный анализ факторов риска (образ жизни и питание); 35-летнее исследование, участниц лет (Baer HJ, Glynn RJ, Hu FB, Hankinson SE, Willett WC, Colditz GA, Stampfer M, Rosner B. Risk Factors for Mortality in the Nurses Health Study: A Competing Risks Analysis. Am J Epidemiol 2011;173:319–329) Ведущая причина смерти – ССЗ Факторы образа жизни Сердечно-сосудистая смертность Относительный риск 95% ДИ Курение 2,021,61 - 2,54 Поступление холестерина с пищей (105 мг/1000 ккал) 1,070,91 - 1,26 Повышенное САД, мм рт.ст ,72 1,80 2,58 1,42 – 2,09 1,36-2,38 1,91 – 3,49

Вклад различных факторов риска в сердечно - сосудистую смертность Факторы образа жизни Сердечно-сосудистая смертность Относительный риск 95% ДИ Регулярная физическая активность 0,880,75 - 1,03 Орехи: 2 порции в неделю 0,820,65 - 1,04 Пищевые волокна 0,820,69 – 0,97 Полиненасыщенные жирные кислоты 0,790,67 - 0,93

4 часа лёгкого бега в неделю 1 порция овсянки ежедневно 2 горсти орехов в неделю Эквивалентны по увеличению продолжительности жизни

Новая пирамида здорового питания – ежедневный пищевой рацион Неочищенные злаки Растительные масла: оливковое, соевое, кукурузное, подсолнечное Белый рис, белый хлеб, картошка Красное мясо, сливочное масло Орехи и бобовые Овощи и фрукты Молочные продукты Рыба, куриное мясо и яйца

Влияние насыщенного жира на эндотелиальную функцию Vogel RA, Corretti MC, Plotnick GD. Effect of a single high-fat meal on endothelial function in healthy subjects. Am J Cardiol 1997; 79(3): 350-4

Какова причина эндотелиальной дисфункции после употребления насыщенного жира ? После употребления пищи с высоким содержанием насыщенного жира развивается эндотоксемия Кровь переполняется бактериальными токсическими веществами, находящимися в животных продуктах Насыщенный жир перенаправляет бактериальные токсины через кишечник в кровеносную систему Таким образом, продукты с высоким содержанием насыщенного жира, перегруженные бактериями, немедленно вызывают воспаление в сосудах и органах Ghanim H, Abuaysheh S, Ling Sia C, Korzeniewski K, Chaudhuri A, Fernandes-Real JM, Dandona P. Increase in Plasma Endotoxin Concentrations and the Expression of Toll-Like Receptors and Suppressor of Cytokine Signaling-3 in Mononuclear Cells After a High-Fat, High-Carbohydrate Meal. Diabetes Care 2009;32:2281–7 Erridge С. The capacity of foodstuffs to induce innate immune activation of human monocytes in vitro is dependent on food content of stimulants of Toll-like receptors 2 and 4. British Journal of Nutrition 2011; 105: 15-23

Потребление калия, инсульт и ССЗ Мета - анализ 11 проспективных исследований, участников, период наблюдения 5-19 лет Результаты употребление более 1,64 г калия в день снижает риск инсульта на 21% ( ОР 0,79, 95% ДИ 0,68-0,90, р 0,0007) снижает риск ИБС ( ОР 0,93, 95% ДИ 0,87-0,99, р 0,03) снижает общий ССР ( ОР 0,74, 95% ДИ 0,60-0,91, р 0,0037) DElia L, Barba G, Cappuccio FP, Strazzullo P. Potassium Intake, Stroke, and Cardiovascular Disease. A Meta-Analysis of Prospective Studies. J Am Coll Cardiol 2011;57:1210-9

1014 г /100 г Продукты, богатые калием 500 г /100 г 909 г /100 г 530 г /100 г 370 г /100 г

Алкоголь – профилактика ССЗ ? Умеренное употребление алкоголя (1 порция алкоголя 3-4 раза в неделю ) ассоциируется с незначительным снижением риска ИБС Регулярное употребление умеренных и даже низких доз алкоголя ( 2 порций в день для мужчин и 1 порции в день для женщин ) ассоциируется с повышенным риском рака полости рта, глотки, пищевода, гортани, прямой кишки, печени, а у женщин также – молочной железы (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study; Million Women Study) Дозозависимый эффект алкоголя : чем выше еженедельная доза, тем выше вероятность развития рака, преимущественно пищеварительного тракта Профилактической дозы алкоголя не существует

Вспышки гнева и риск сердечно - сосудистых событий Обзор 9 исследований; оценка риска острых сердечно- сосудистых событий спустя 2 часа после вспышки гнева Сердечно - сосудистое событие Риск Инфаркт миокарда / Острый коронарный синдром 4,74 (2,50-8,99) Ишемический инсульт 3,62 (0,82-16,08) Разрыв внутримозговой аневризмы 6,30 (1,59-24,90) Желудочковая аритмия 3,20 (1,80-5,69) Mostofsky E, Penner EА, Mittleman MA. Outbursts of anger as a trigger of acute cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal 2014

Ограничение мяса, птицы и рыбы улучшает настроение Основной результат - снизилось нервозное возбуждение, тревожность и волнение Beezhold BL, Johnston CS. Restriction of meat, fish, and poultry in omnivores improves mood: A pilot randomized controlled trial. Beezhold and Johnston Nutrition Journal 2012; 11:9

Лечение депрессии фруктами Продукты, богатые серотонином Продукты, богатые триптофаном Gharibzadeh S, Hosseini M, Shoar S, Hoseini SS. Depression and fruit treatment. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2010;22(4):451

Есть ли связь депрессии с особенностями питания ? Исследование влияния диеты на симптомы депрессии; 521 участник лет Основной результат – употребление пищи, богатой овощами, фруктами и грибами ассоциируется со снижением частоты депрессивных состояний (0,44, 95% ДИ 0,25-0,78) Nanri A, Kimura Y, Matsushita Y, Ohta M, Sato M, Mishima N, Sasaki S, Mizoue T. Dietary patterns and depressive symptoms among Japanese men and women. European Journal of Clinical Nutrition 2010; 64:

Изменение образа жизни – как долго ждать эффекта ? Участники мужчин и женщин 12- дневная программа, направленная на изменение образа жизни – модификация диеты ( низкожировая, преимущественно растительная ), умеренная физическая активность, обучение навыкам преодоления стресса Результаты – через 11 (!!!) дней - снизился общий холестерин на 11% снизилось АД на 6%, у нормотоников – со 128/75119/71, в среднем на 9/4 мм рт. ст., у гипертоников более значимое снижение АД – в среднем на 17/13 мм рт. ст. снизился вес на 2,5 кг у мужчин у мужчин и на 1 кг у женщин McDougall J, Litzau K, Haver E, Saunders V, Spiller GA. Rapid reduction of serum cholesterol and blood pressure by a twelve-day, very low fat, strictly vegetarian diet. J Am Coll Nutr 1995;14(5):491-6

Надо ли лечить артериальную гипертонию 1 ст ? Обзор 11 РКИ, участников Цель – оценить влияние на заболеваемость и смертность гипотензивной терапии при мягкой АГ ( САД и / или ДАД мм рт. ст.) у лиц без ССЗ Результаты – лечение антигипертензивными препаратами на протяжении 4-5 лет – пользы нет не снижало общую смертность ( ОР 0,85, 95% ДИ 0,63-1,15) не снижало риск ИБС ( ОР 1,12, 95% ДИ 0,80-1,57) не снижало риск инсульта ( ОР 0,51, 95% ДИ 0,24-1,08) не снижало общий риск сердечно - сосудистых событий ( ОР 0,97, 95% ДИ 0,72-1,32) повышало риск побочных эффектов ( ОР 4,80, 95% ДИ 4,14-5,57), у 1 из 12 пациентов – побочные эффекты Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8.

Альтернативные подходы в лечении артериальной гипертонии Медитация (состояние тишины, спокойствия и расслабления; минут в день) Рациональная психотерапия, обучение методикам расслабления (брюшное дыхание), психологическим приёмам противостояния стрессовым ситуациям Физическая активность – динамическая аэробная ФА, упражнения на мышечную силу (поднятие тяжестей), изометрические упражнения со сжатием кулака The American Heart Association. Beyond medications and diet: alternative approaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2013; 61: 1360–83

Насколько эффективна медикаментозная профилактика ? Наиболее клинически значимый показатель для оценки целесообразности лечения – Число больных, которых надо лечить, чтобы одного вылечить (ЧБНЛ), англ.: NNT – Number Needed to Treat (NNT) – Аспирин СтатиныСредиземноморская диета Польза Первичная профилактика (1 год) Вторичная профилактика Первичная профилактика (5 лет) Вторичная профилактика (5 лет) Первичная профилактика Вторичная профилактика Предотвращает сер-сос. события 1 из из Предотвращает смерть нет 1 из 333 нет 1 из 83 1 из 61 1 из 30 Предотвращает нефатальный инфаркт 1 из из 771 из 601 из 391 из 18 Предотвращает нефатальный инсульт 1 из из 2001 из 2681 из 125+предотвра щает рак у 1 из 30 Вред 1 из 3333 Большое кровотечен ие 1 из 400 Большое кровотечен ие 1 из 50 диабет 1 из 10 повреждение мышц нет

Национальная программа изменения питания – опыт Финляндии Главная цель Северокарельского проекта – снижение уровня холестерина крови в популяции «Ягодный» проект Puska Pekka, Pietinen Pirjo, Uusitalo Ulla. Influencing public nutrition for non-communicable disease prevention: from community intervention to national programme – experiences from Finland. Public Health Nutrition: 5(1A), 245–251

Основные результаты 25- летнего Северокарельского проекта Снижение употребления: – сливочного масла 60%5% – молока повышенной жирности 40%7% – соли 15 г 9 г Увеличение употребления растительного масла: 1-2% 34% В итоге – снижение уровня холестерина на 18%, сердечно- сосудистой смертности на 68%, общей смертности на 45% и увеличение продолжительности жизни на 7 лет у мужчин и на 6 лет у женщин И это только благодаря изменениям в питании! Pekka Puska. Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experiences with North Karelia Project in Finland. Public Health Medicine 2002; 4(1):5-7

Профилактика ССЗ – мифы и реальность Миф Научно обоснованная реальность Главный фактор, определяющий здоровье - наследственность Образ жизни Узкие специалисты способствуют снижению сердечно - сосудистой смертности Врачи первичного звена здравоохранения Профилактические осмотры эффективно влияют на показатели здоровья и смертности населения На снижение смертности влияют научно - обоснованные скрининги в целевых группах Статины более эффективны нежели диета Диета более эффективно чем статины предотвращает ССО Регулярное употребление небольших доз алкоголя полезно для организма Вредно для организма Эффект от изменения образа жизни проявляется долго Достаточно всего двух недель Аспирин и статины – препараты для лечения ИБС Эти препараты используются для профилактики сердечно - сосудистых событий Аспирин и статины играют важную роль в первичной профилактике ССЗ В большинстве случаев нецелесообразны, так как больше вреда, чем пользы