Диспансерное наблюдение: перспективы развития Бойцов С.А. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Динамика количества граждан, находящихся на диспансерном наблюдении на одном терапевтическом участке Увеличение числа посещений с профилактической целью в рамках диспансерного наблюдения Уменьшение числа обострений, госпитализаций Снижение предотвратимой смертности Концепция профилактики НИЗ на терапевтическом участке (реализация стратегий высокого риска и вторичной профилактики) Диспансеризация Формирование ЗОЖ и увеличение группы диспансерного наблюдения Активный эффективный контроль АД, холестерина, глюкозы, свертываемости крови в соответствии с рекомендациями

Кто находится под наблюдением участкового терапевта Доля и структура диагнозов больных, взятых под ДН в течение гг. (n=1870) Доля и структура диагнозов больных ССЗ, взятых под ДН в течение 2013 г. (n=1055) 51% всех пациентов - больные АГ

Диагноз Диагноз подтвержден Диагноз не подтвержден (не обоснован, невысокая вероятность) Диагноз не подтвержден АГ99,5%-0,5% ИБС32,9%63,8%3,3% ФП84,2%-15,8% ХСН21%48%31% Валидация диагнозов у больных АГ, ИБС и ФП в рамках Регистра РЕКВАЗА

Применение диагностических методов исследования у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, включенных в Регистр РЕКВАЗА (n=3690)

Частота назначения различных групп лекарственных препаратов больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, включенным в Регистр РЕКВАЗА (n=3690) Частота назначения некоторых антиагрегантов и антикоагулянтов больным сердечно-сосудистыми заболеваниями Аспирин КлопидогрельВарфарин Прадакса 45,2%2,5%0,6%0,1%

Посещение 15 участковых терапевтов больными, находящимися на диспансерном наблюдении в течение 2013 и первой полвины 2014 гг. (анализ 1325 амбулаторных карт) Не вызывал ись Вызывал ись Не явились Посещения Макс. число посещен ий 1-м больным 123Более 3-х 17%83% Явка (% от тех, кого вызывали) 34%60,5%3,8%1,7%2,7%16 В среднем в рамках ДН 0,9 посещения на 1 пациента в год Доля посещений к участковому терапевту 87,8%, к другим врачам-специалистам – 12,2% (среди больных, находящихся под наблюдением участкового терапевта)

Частота достижения целевого уровня АД и ОХ (регистр РЕКВАЗА, n=2945) %

Каким должно быть диспансерное наблюдение? Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 года 1344 н «Порядок диспансерного наблюдения» На терапевтическом участке под ДН должно находиться около человек Больные АГ – около 700 человек Больных ИБС - около 230 человек Больных СД- около 50 Больных ХОБЛ – около 100 человек Больные со злокачественными новообразованиями должны находиться под наблюдением онкологов + ДН в ОМП/КМП, на ФАПе и ФЗ подлежат граждане с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (около 400 человек)

Нормативная база диспансерного наблюдения 1. Порядок диспансерного наблюдения (Приказ Минздрава России от г н) (перечень нозологий для ДН участковым терапевтом, кратность посещений, нет перечня методов исследования) 2. Порядок оказания помощи больным ССЗ (Приказ Минздрава России от г. 918 н) (перечень нозологий для наблюдения кардиологом, нет содержания ДН) 3. Порядок оказания помощи больным по профилю «эндокринология» заболеваниями (Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. 899 н) (нет содержания ДН) 4. Порядок оказания помощи больным по профилю «пульмонология» (Приказ Минздрава России от н) (нет содержания ДН) 5. Стандарты оказания помощи в первичном звене больным АГ (на 10 дней!), СД, ХОБЛ (на 7 дней!), НЖТ, ЖТ, ожирения (на 365 дней) 6. Приказ Минздрава СССР 1986 года 770 (кратность и перечень методов исследования при ДН) (абсолютно устарел) 7. Клинические рекомендации по АГ, ИБС, ФП, ХСН (нет содержания ДН) 8. Клинические рекомендации профилактике кардио-васкулярных заболеваний, 2011 (нет содержания ДН) 9. Рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, 2013 (нет содержания ДН)

Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений АГ I степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики - сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при ФН, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, объеме диуреза - уточнение факта приема гипотензивных препаратов - уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний - опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности - измерение АД при каждом посещении - анализ данных СКАД - уточнение характера гипотензивной терапии - общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию крупных сосудов измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении - расчет суммарного сердечно-сосудистого риска по SCORE при каждом посещении Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ (сбор жалоб, анамнез, физикальное обследование)

Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений АГ I степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики -ОХ плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) -глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) - холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды в сыворотке при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - К + сыворотки при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года -креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - анализ мочи на МАУ при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ (лабораторные исследования)

Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ (инструментальное обследование) Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений АГ I степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики - ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова- Лайона и Корнельского показателя не реже 1 раза в год - Эхо-КГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования ГЛЖ по данным расчета индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя - дуплексное сканирование СА* у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м 2 и ОХ >5 ммоль/л при взятии под ДН, далее по оказаниям, но не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и наличия АСБ - измерение СПВ* при взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД *при наличии возможностей

. Насколько выполнимы Рекомендации по ДН на практике?

Результаты апробации Методических рекомендаций в течение 2-х месяцев (15 участковых терапевтов) АГ (n=260) Назначено (% от всех АГ) Выполнено за 1- 2 недели (% от назначенного) липидный профиль 23,570,5 К+ и Na+ 97,792,1 Креатинин 23,827,4 Моча на МАУ 23,864,5 ЭКГ 45,070,9 ЭхоКГ 3,1100,0 УЗДГ БЦА 8,147,6 УЗИ почек 8,545,5 ИБС (n=18) Назначено (% от всех ИБС) Выполнено за 1-2 недели (% от назначенного) ВЭМ 77,8 50,0 Креатинин 72,2 53,8 ЭКГ 38,9 0 ЭхоКГ 66,7 75,0 ХМ ЭКГ 50,033,3 УЗДГ БЦА 22,2 100,0 МНУП22,2 100,0 Липидный профиль 22,2 100,0 СД (n=39) Назначено (% от всех СД) Выполнено за 1-2 недели % от назначений Мочевая кислота 100,076,9 Глюкоза 100,076,9 Кальций в крови 100,075,6 Моча 100,076,2 Моча на МАУ92,391,7 БОД (n=39) Назначено (% от всех с БОД) Выполнено за 1-2 недели % от назначений Анализ крови 82,175,0 Мокрота 23,155,6 флюорография 15,4100,0 ФВД12,820,0 За 2013 и первую половину 2014 года прошли Д 9301 чел. По итогам Д на ДН должно было быть взято 4281 чел. Реально под ДН было взято 1870 больных или 125 человек на одного врача (43,7% от должного количества).

Дистанционные технологии ДН СМС контакт Телефонный контакт Личный кабинет пациента в интернете СМС напоминание, советы по ЗОЖ СМС ответ о приеме препаратов, значениях АД, веса и т.д. Плановый регулярный отчет с сервера. Сигнал при выходе параметров из-под контроля, прекращении приема препаратов или контакта Приглашение пациента на прием при выходе параметров из-под контроля, прекращении приема препаратов или контакта Информация о приеме препаратов, значениях АД, веса и т.д. Активное посещение врачом ЛК для контроля параметров и приема препаратов Приглашение пациента на прием при выходе параметров из-под контроля, прекращении приема препаратов или контакта Плановая и внеплановая информация медсестре о приеме препаратов, значениях АД, веса и т.д. Приглашение пациента на прием при выходе параметров из-под контроля, прекращении приема препаратов или контакта

Что сделано и что надо сделать для повышения эффективности ДН Мероприятие Что сделано Что надо сделать Кто отвечает 1. Подготовка методических рекомендаций по ДН Сделано Утвердить на конгрессах терапевтов и кардиологов ГНИЦ ПМ 2. Апробация методических рекомендаций по ДН Сделано в 2 -х регионах ПродолжитьГНИЦ ПМ 3. Подготовка преподавателей медицинских ВУЗов в рамках семинаров на базе ГНИЦ ПМ Подготовлено 70 преподавателей из 34 ВУЗов Подготовить не менее 40 преподавателей из 20 ВУЗов ГНИЦ ПМ 4. Создание в ОУЗ регионов подразделений, отвечающих за организацию Д и ДН Внесено в план, утвержденный в МЗ РФ Организовать до РуководителтиО УЗ регионов 5. Организация обучения участковых терапевтов силами региональных медицинских ВУЗов Дважды разосланы письма МЗ РФ в ОУЗ регионов и в ВУЗы Составить план проведения 6- часовых семинаров с участковыми терапевтами Руководители ОУЗ регионов по согласованию с ВУЗами 6. Разработка нового паспорта терапевтического участка Готовится проект Разработать и внести форму в Приказ МЗ РФ 543 н По плану МЗ РФ 7. Контроль организации и качества процесса обучения терапевтов -Составить план проверок АПУРуководители ОУЗ регионов ЦМП региона

Что сделано и что надо сделать для повышения эффективности ДН Мероприятие Что сделано Что надо сделать Кто отвечает 8. Подготовка методических рекомендаций для проверки организации ДН Росздравнадзором, ОУЗ регионов и ЦМП Запланирован выпуск к Утвердить рекомендации до ГНИЦ ПМ 9. Проведение проверок хода Д и ДН ТО Росздравнадзором в соответствии с методическими рекомендациями Внесено в план, утвержденный в МЗ РФ Ежеквартальный отчет Руководителя Росздравнадзора Руководитель Росздравнадзора 10. Регулярные проверки хода Д и ДН во всех МО региона сотрудниками ОУЗ регионов и ЦМП Внесено в план, утвержденный в МЗ РФ Ежеквартальный отчет Руководитель ОУЗ региона, главный специалист по МП региона 11. Регулярный анализ хода проведения Д и ДН главными специалистами по МП регионов Проведен анализ состояния ДН в декабре 2013 года Отчет не менее 3-х раз в год Главный специалист по МП МЗ РФ, руководитель ОУЗ региона, главный специалист по МП региона 12. Видеоселекторные совещания по организации Д и ДН в регионах Внесено в план, утвержденный в МЗ РФ Обеспечить полноценное участие ответственных лиц в регионах По плану МЗ РФ

Индикаторы для оценки эффективности ДН 1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 2) уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний; 3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 4) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 5)снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди граждан, находящихся под диспансерным наблюдением. 6) снижение показателей предотвратимой смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; Критерии эффективности необходимо разработать по результатам анализа

. Снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом терапевтическом участке