ТЕМА: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ АЛЛЕРГИИ И ПСЕВДОАЛЛЕРГИИ. Лекция 5 для ординаторов по дисциплине « Дерматовенерология » Специальность « Клиническая иммунология » Д.М.Н., ПРОФЕССОР СМИРНОВА СВЕТЛАНА ВИТАЛЬЕВНА

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ: Механизмы формирования аллергических и псевдо аллергических реакций. Классификация иммунопатологических типов аллергических реакций. Клинические проявления аллергии и псевдоаллергии. Дифференциально-диагностические признаки истинной аллергии и псевдоаллергии. Принципы этиологической и патогенетической терапии аллергических заболеваний.

СРЕДИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ НЕТ НАУКИ БОЛЕЕ «МОДНОЙ», БОЛЕЕ ДИСКУТАБЕЛЬНОЙ, БОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНОЙ, БОЛЕЕ ПРОСТОЙ И БОЛЕЕ СЛОЖНОЙ, ЧЕМ НАУКА ИММУНОЛОГИЯ Вопрос: АЛЛЕРГОЛОГИЯ – САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ НАУКА ИЛИ ЧАСТЬ ИММУНОЛОГИИ?

Аллергология как самостоятельная наука Иммунитет и аллергия, иммунология и аллергология – точки соприкосновения Основные понятия и классификации Этиологические, патогенетические и клинические формы аллергии

Иммунология – наука изучающая физиологию и патологию иммунной системы Аллергология – это наука, изучающая причины возникновения и механизмы развития аллергических заболеваний, методы их диагностики, лечения и профилактики

Исторические вехи иммунологии и аллергологии 1796 г. – начало иммунологии: вакцинация против оспы (Э.Дженнер) 1902 г. – начало аллергологии: понятие гиперчувствительности (П.Портье и Ш.Рише) 1903 г. – местная анафилаксия (М.Артюс) 1904 г. – определение аллергии (К.Пирке)

измененную способность реагирования К.Пирке (C.Pirquet) определил аллергию, как «измененную способность реагирования, которую организм приобретает после перенесенной болезни или предварительной подготовки чужеродным веществом » С. Pirquet, Erg. Inn. Med., 1, 1904

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ АЛЛЕРГИЕЙ НАСЕЛЕНИЯ ЗЕМНОГО ШАРА

А.Д.Адо: «Аллергия – это особенность реагирования цивилизованного человека, лишенного эпидемий, не отягощенного тяжелыми инфекциями, живущего в достатке и хорошо питающегося»

Термин «аллергия» греческого происхождения (allos – другой, иной и erqon - действие) – иное действие Вопросы: Аллергия - самостоятельный процесс или синоним иммунитета? Что общего и какие различия между этими процессами? Аллергология – самостоятельная наука или часть иммунологии?

Основная суть реакции иммунитета в защите организма от генетически чужеродной информации – выявлении «не своего», инактивации и элиминации из организма этого материала Вопрос: Выполняют ли аналогичную защитную функцию аллергические реакции?

Иммунитет - это физиология, отражающая функциональное состояние одной из гомеостатических систем организма – иммунной системы Аллергия – это патология, имеющая характерный клинический симптомокомплекс

Вопрос: Чем же различаются реакции иммунитета и аллергии? Реакции иммунитета внешне никак не проявляются Аллергия имеет характерную клинику – от крапивницы и ангиоотека до приступов удушья и шока

Клинические проявления аллергии – результат повреждающего действия медиаторов аллергии, высвобождающихся иммунным и/или неиммунным путем Повреждение – то качество, которое отличает истинную аллергическую реакцию от иммунной. Нет повреждения – реакция на антиген иммунная Есть повреждение – и реакция на тот же антиген (аллерген) истинная аллергическая

истинная аллергия – это иммунологическая защита, приводящая к повреждению собственных тканей псевдоаллергия – это не иммунологическая активация, включающая как защитные, так и повреждающие механизмы

Общность механизмов, лежащих в основе иммунных и специфических аллергических реакций, привела к представлению об отсутствии различий между ними и к использованию терминов аллергический и иммунный как синонимов, что нецелесообразно. Но есть смысл в общей специальности «аллергология и иммунология» с четким представлением, что аллергология самостоятельная наука, а не часть иммунологии Во-первых, аллергология занимается и псевдо аллергическими реакциями в развитии которых иммунные механизмы не участвуют Во-вторых, сами аллергические реакции не ограничиваются только иммунологической и патохимической стадиями, а имеют еще и патофизиологическую стадию развития, чего нет при иммунной реакции В-третьих, аллергия без иммунитета, это всего лишь псевдоаллергия

Этиологические формы аллергии (любая группа аллергенов/псевдо аллергенов может дать название этиологической форме аллергии) Пищевая аллергия Пылевая аллергия Пыльцевая аллергия (поллиноз) Лекарственная аллергия Холодовая аллергия Тепловая аллергия Аквагенная аллергия Химическая аллергия Физическая аллергия Психогенная аллергия и т.д.

Патогенетические формы аллергии (А.Д.Адо, 1983) Истинная аллергия (специфическая, иммунологическая) Ложная аллергия (псевдоаллергия, неспецифическая,не иммунологическая)

Классификация аллергии с учетом времени появления реакции после контакта аллергеном В 1930 г. Куке (R.A.Cooke) определил два типа реакций: Немедленные (через несколько минут или ранее ) Замедленные (через суток) Немедленные Поздние или отсроченные (через 3-4 часа, максимум 4-8 часов, сохраняются 12 часов) Замедленные

Понятие «атопия», ввели Кок (A.F.Coca) и Кук (R.A.Cooke) в 1923 г. - отражало группу аллергических заболеваний, при которых отмечаются необычные реакции на экзо аллергены, протекающие по немедленному типу Атопия (греч. atopia – нечто необычное, странность) – общее название аллергических болезней, в развитии которых значительная роль принадлежит наследственной предрасположенности и гиперпродукции IgE-АТ в ответ на АГ-стимуляцию с развитием реакции немедленного типа

Классификация иммунопатологических типов аллергических реакций (P.Gell & R.Coombs, 1968) I – реагиновый (немедленный, анафилактический, ГНТ) II – цитотоксический (цитолитический, антителозависимая цитотоксическая гиперчувствительность) III – иммунокомплексный (артюсоподобная реакция) IV – замедленный (туберкулиновый, клеточно-опосредованная гиперчувствительность, ГЗТ)

Схема реагинового механизма развития гиперчувствительности АТ(ГЦА) + АГ = АТ-АГ Выброс Повреждение на клетке БАВ тканей Клетки-фиксаторы АТ первого порядка: мастоциты (тучные клетки) и тканевые базофилы Клетки-фиксаторы АТ второго порядка: эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты и клетки Лангерганса в дерме

Схема развития антителозависимой цитотоксической гиперчувствительности АГна клетке + АТ = АГ-АТ опсонизация и фагоцитоз + С Иммунное + С цитотоксический лизис (1,2,3, 4 ) прилипание (5,6,7,8,9) К-клетками и фагоцитоз Лизис поздними продуктами активации С

Схема иммунокомплексного механизма развития гиперчувствительности АТ(ПЦА) + АГ = АТ-АГ (ЦИК) Активация С Анафилатоксин БАВ (гистамин и др.) Хемоатракция БАВ (протеолитические Агрегация лейкоцитов ферменты, катионные тромбоцитов белки и др.) Микротромбы Высвобождение вазоактивных аминов

Схема развития клеточно-опосредованной гиперчувствительности Т-клеточный АГ Хроническая рецептор + на макрофаге гранулема на сенсибил. активация Т-клеточный Инфицированная Т-клетке рецептор вирусом Повреждение на Т-киллере клетка-мишень Лимфокины тканей Повреждение тканей

Аллергология как самостоятельная наука Неиммунологические механизмы развития аллергии - моноаминовый механизм - нарушение активации комплемента (альтернативный путь, дефицит ингибитора С1 и др.) - нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (ингибирование циклооксигеназы)

Гистамин – биогенный амин Образование – из аминокислоты гистидина (декарбоксилирование катализируемое специфической гистидиндекарбоксилазой) Инактивация – опосредуется гистаминазой (дезаминирование) и гистаминметилтрансферазой (метилирование) до метил гистамина и имидазол уксусной кислоты (выводится с мочой)

Основные запасы гистамина в тучных клетках, базофилах, тромбоцитах в клетках слизистой желудка

Рецепторы для гистамина H 1, H 2 и H 3 В развитии аллергических реакций принимают участие два подтипа рецепторов – Н 1 и Н 2

Клинические проявления, как результат действия гистамина Со стороны кожи – зуд, уртикарии В респираторном тракте – отек слизистой оболочки и гиперсекреция слизи в носу, бронхоспазм и гиперсекреция слизи бронхиальными железами В желудочно-кишечном тракте - «оральный аллергический синдром», эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, энтероколит, синдром раздражения кишки В сердечно-сосудистой системе – падение АД, нарушение сердечного ритма

Комплемент – система белковых и гликопротеиновых факторов сыворотки крови, состоящая из 9 компонентов (около 30 белков % от общего количества сывороточных белков)

Пути активации комплемента Классический (иммунный) Активируется комплексом АГ–АТ (IgM и IgG, наиболее эффективны IgG 1 и IgG 3 ) и в него вовлекаются все компоненты комплемента, в результате образуются С3 b и C5 b -C9 (мембрана- атакующий комплекс) Альтернативный (пропердиновый) Активируется комплексом АГ–АТ (IgA, IgE и агрегированным IgG ), сывороточными белками (пропердином в присутствии факторов В и D), терминальными компонентами (С3 и С5-С9)

Классификация аллергии по клиническим проявлениям (любой орган может быть «шоковым» для развития аллергической реакции) Респираторные проявления (ринит, синусит, ларингит, трахеит, бронхит, астма, альвеолит, пневмония) Кожные проявления (крапивница, дерматит) Системные проявления (шок, атопическая болезнь, дермато респираторный синдром, дерматомукозный синдром, дермато интестинальный синдром, рено конъюнктивальный синдром и др.) Другие проявления (конъюнктивит, отит, мигрень, лихорадка, реакции со стороны ЖКТ и ГБС: воспалительные и эрозивно-язвенные процессы в ЖКТ, «острый живот», холецистит, гепатит и др.)

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИИ ПО ПАТОГЕНЕЗУ (В.И.Пыцкий и С.В.Смирнова, 1997, с коррекцией 2007) Патогенетические формы аллергии Клинико-патогенетические варианты аллергии I. Истинная аллергия I.1 - Опосредованный иммунными механизмами: I атопический (I тип) I не атопический (II, III, IV тип) I.2 - Опосредованный смешанными (иммунными и неиммунными) механизмами: I с участием атопических механизмов I с участием неутопических механизмов II.ПсевдоаллергияII.1 - Псевдоатопический (аналог атопического), в связи с: II включением моноаминового механизма II нарушением метаболизма арахидоновой кислоты II нарушением функций органов пищеварения II.2 - Псевдоаллергический (аналог неатопического), в связи с: II.2.1 – нарушением активации комплемента II.2.2 – нарушением функций органов пищеварения

Аллергология как самостоятельная наука Специфическая аллергодиагностика Дифференциально-диагностические признаки истинной аллергии и псевдоаллергии Основные показания для проведения оценки иммунологического статуса

В аллергологии каждый диагноз является дифференциальным Выбор основного симптома и/или синдрома аллергии и выдвижение диагностических гипотез происходит с учётом предполагаемых патогенетических механизмов (истинных аллергических или псевдо аллергических)

Специфическая аллергодиагностика носит поэтапный характер: Целенаправленный и тщательный сбор аллергологического анамнеза Оценка клинической картины заболевания Постановка кожных проб (во время ремиссии заболевания) Проведение элиминационных и провокационных (пероральных, назальных, конъюнктивальных, бронхиальных) проб Иммунологические тесты (определение общего и специфических IgE и другие) Другие методы специфической диагностики аллергии in vitro (тест дегрануляции базофилов, тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов в полость рта с подозреваемым аллергеном и другие)

Дифференциально-диагностические признаки истинной аллергии и псевдоаллергии основываются на - аллергологическом анамнезе - данных клинического осмотра - показателях отражающих состояние аллергологической и иммунологической реактивности - характеризующих состояние мембран иммунокомпетентных клеток - функциональное состояние ГБС

Иммуноглобулин Е (IgE) Участвует в формировании аллергии немедленного типа Гиперглобулинемия Е характерна для 1. аллергических заболеваний (атопии) 2. гельминтозов 3. гипоплазии тимуса 4. хронических гранулематозов у детей 5. синдрома гиперглобулинемии Е - первичного иммунодефицита (>1000 ME/мл)

Основные показания для проведения оценки иммунологического статуса Нетипичная тяжелая клиника болезни Неэффективность СИТ Неэффективность традиционных методов лечения Трудности специфической диагностики Тяжелые синдромные и системные реакции

Диагноз аллергии в основном является клиническим, данные лабораторных методов играют вспомогательную роль. Только комплексный учёт аллергологического анамнеза, кожных и провокационных проб наряду с показателями лабораторных тестов позволяют отличить истинную аллергическую реакцию от псевдоаллергической

Важность проведения дифференциальной диагностики истинной аллергии и псевдоаллергии во-первых, при установлении псевдоаллергии нет необходимости продолжать бесполезный поиск виновного аллергена во-вторых, диагностика псевдоаллергии диктует целесообразность всестороннего обследования больного с целью выявления основного заболевания симптомом или синдромом которого она является, и назначения патогенетически обоснованной терапии

Аллергология как самостоятельная наука Этиотропная терапия истинной аллергии и псевдоаллергии Патогенетическая терапия истинной аллергии и псевдоаллергии Симптоматическая терапия истинной аллергии и псевдоаллергии

Этиотропная терапия Истинная аллергия Элиминация или ограничение воздействия причинно- значимых аллергенов Псевдоаллергия Элиминация или ограничение воздействия псевдо аллергенов Устранение причин, вызывающих обострение фоновой патологии Противорецидивное лечение основного заболевания

Патогенетическая терапия Истинная аллергия Блокада иммунологической стадии (СИТ, ЭКСИ, ЭИФТ, иммуномодуляторы, кортикостероиды) Блокада патохимической стадии (антимедиаторные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток, кортикостероиды) Псевдоаллергия Воздействие на патогенез фоновой патологии (заболевания гепатобилиарной системы) Блокада патохимической стадии (стабилизаторы мембран тучных клеток, универсальные стабилизаторы мембран, кортикостероиды, антимедиаторные препараты)

Симптоматическая терапия Истинная аллергия Блокада патофизиологической стадии Устранение или облегчение симптомов аллергии Псевдоаллергия Блокада патофизиологической стадии Устранение или облегчение симптомов псевдоаллергии Облегчение или устранение симптомов патологии гепатобилиарной системы

Рекомендуемая литература: Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, Микробиология, вирусология и иммунология: в 2 т.: учебник / ред. В.В. Зверев, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, Основы клинической иммунологии / Пер. с англ. Под ред. Э.Чепель. – М.: ГЭОТАР-Медиа, – 416 с. Ярилин, А.А. Иммунология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, Практические аспекты диагностики и лечения иммунных нарушений: рук. для врачей / В.А. Козлов [и др.]. – Новосибирск: Наука, Электронная библиотека КрасГМУ Ресурсы Интернет

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ